soap病歷書寫范文住院病歷書寫膽囊炎一般資料患者姓名：[姓名]性別：[性別]年齡：[年齡]職業(yè)：[職業(yè)]婚姻狀況：[婚姻狀況]民族：[民族]入院日期：[具體年月日]記錄日期：[具體年月日]發(fā)病節(jié)氣：[節(jié)氣]病史陳述者：患者本人可靠程度：可靠主訴右上腹疼痛伴惡心、嘔吐[X]天?，F(xiàn)病史患者于[具體日期]無明顯誘因下出現(xiàn)右上腹疼痛，疼痛呈持續(xù)性鈍痛，程度較劇烈，無向他處放射，伴惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，非噴射性，嘔吐后腹痛無明顯緩解。無發(fā)熱、寒戰(zhàn)，無黃疸，無腹瀉、黑便等不適。自服“胃藥”（具體不詳），癥狀無改善。為進(jìn)一步診治，遂來我院就診，門診以“膽囊炎”收入院。起病以來，患者精神欠佳，睡眠差，食欲減退，大小便正常，體重?zé)o明顯變化。既往史既往體健，否認(rèn)“高血壓、糖尿病、冠心病”等慢性病史，否認(rèn)“肝炎、結(jié)核”等傳染病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷史，否認(rèn)輸血史，否認(rèn)食物、藥物過敏史。預(yù)防接種史隨社會進(jìn)行。個人史出生并長于原籍，否認(rèn)疫區(qū)、疫水接觸史，無煙酒等不良嗜好，生活規(guī)律，無特殊化學(xué)物質(zhì)及放射性物質(zhì)接觸史。婚育史適齡結(jié)婚，配偶體健，夫妻關(guān)系和睦。育有[X]子/女，均體健。家族史家族中無遺傳性及傳染性疾病史。體格檢查-生命體征：體溫37.2℃，脈搏88次/分，呼吸20次/分，血壓120/80mmHg。-一般情況：發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，精神欠佳，自動體位，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染、出血點(diǎn)及蜘蛛痣，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。-頭部及其器官：頭顱無畸形，頭發(fā)分布均勻。雙眼瞼無浮腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻無異常分泌物，口唇紅潤，口腔黏膜無潰瘍，伸舌居中，咽無充血，扁桃體無腫大。-頸部：頸軟，無抵抗，雙側(cè)頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺無腫大。-胸部：胸廓對稱，無畸形，雙側(cè)呼吸運(yùn)動對稱，語顫正常，叩診呈清音，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于左側(cè)第5肋間鎖骨中線內(nèi)0.5cm處，無震顫，心界不大，心率88次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。-腹部：腹部平坦，未見胃腸型及蠕動波，右上腹壓痛明顯，無反跳痛及肌緊張，Murphy征陽性，肝脾肋下未觸及，肝區(qū)叩擊痛陽性，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，約4次/分。-脊柱四肢：脊柱無畸形，四肢關(guān)節(jié)無紅腫、疼痛，活動自如，雙下肢無浮腫。-神經(jīng)系統(tǒng)：生理反射存在，病理反射未引出。輔助檢查-實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)12.0×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比85%，淋巴細(xì)胞百分比12%，血紅蛋白130g/L，血小板計(jì)數(shù)200×10?/L。肝功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶50U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶45U/L，總膽紅素20μmol/L，直接膽紅素8μmol/L，間接膽紅素12μmol/L。血淀粉酶正常。凝血功能、腎功能、電解質(zhì)等未見明顯異常。-影像學(xué)檢查：腹部超聲：膽囊增大，壁增厚，毛糙，膽汁透聲差，可見點(diǎn)狀回聲漂浮，膽囊周圍可見少量液性暗區(qū)，提示膽囊炎。病情評估-目前診斷：急性膽囊炎-診斷依據(jù)-右上腹疼痛伴惡心、嘔吐[X]天。-右上腹壓痛明顯，Murphy征陽性，肝區(qū)叩擊痛陽性。-血常規(guī)提示白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞升高。-腹部超聲提示膽囊炎。-鑒別診斷-消化性潰瘍穿孔：多有潰瘍病史，突發(fā)上腹部劇痛，迅速蔓延至全腹，全腹壓痛、反跳痛、肌緊張明顯，肝濁音界縮小或消失，X線檢查可見膈下游離氣體。該患者無潰瘍病史，腹痛局限于右上腹，無全腹腹膜炎表現(xiàn)，故可排除。-急性胰腺炎：多有暴飲暴食或膽道疾病史，腹痛多位于上腹部偏左，可向腰背部放射，血淀粉酶、脂肪酶升高。該患者血淀粉酶正常，腹痛以右上腹為主，故可排除。-肝膿腫：多有高熱、寒戰(zhàn)等全身癥狀，肝區(qū)疼痛明顯，肝腫大，肝區(qū)叩擊痛陽性，超聲或CT檢查可發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)占位性病變。該患者無高熱、寒戰(zhàn)，超聲未提示肝內(nèi)占位，故可排除。治療計(jì)劃-一般治療：禁食、胃腸減壓，減少膽汁和胰液分泌，減輕胃腸道負(fù)擔(dān)。-藥物治療-抗感染：選用對革蘭陰性桿菌及厭氧菌有效的抗生素，如頭孢哌酮舒巴坦鈉聯(lián)合甲硝唑靜脈滴注。-解痙止痛：給予山莨菪堿肌肉注射，緩解膽囊平滑肌痙攣，減輕疼痛。-營養(yǎng)支持：補(bǔ)充液體、電解質(zhì)及維生素，維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡。-手術(shù)治療：若經(jīng)保守治療無效，病情加重，出現(xiàn)膽囊穿孔、彌漫性腹膜炎等并發(fā)癥，或膽囊結(jié)石嵌頓無法緩解，則考慮手術(shù)治療，行膽囊切除術(shù)。病程記錄[具體日期1]患者今日入院，神志清楚，精神欠佳，訴右上腹疼痛較前無明顯緩解，仍有惡心、嘔吐。查體：生命體征平穩(wěn)，右上腹壓痛明顯，Murphy征陽性，肝區(qū)叩擊痛陽性。已給予禁食、胃腸減壓、抗感染、解痙止痛及營養(yǎng)支持等治療。目前診斷明確，繼續(xù)觀察病情變化。[具體日期2]患者今日腹痛較前有所減輕，惡心、嘔吐癥狀緩解。查體：體溫37.0℃，右上腹壓痛較前減輕，Murphy征仍陽性。復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)10.0×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比80%。繼續(xù)目前治療方案，注意觀察腹部體征及病情變化。[具體日期3]患者今日無腹痛、惡心、嘔吐等不適，精神、食欲較前好轉(zhuǎn)。查體：體溫正常，右上腹無明顯壓痛，Murphy征陰性。復(fù)查肝功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶40U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶35U/L，總膽紅素正常?？紤]患者病情好轉(zhuǎn)，可逐漸恢復(fù)飲食，先給予低脂流食，觀察有無不適。[具體日期4]患者進(jìn)食低脂流食后無腹痛、腹脹等不適，繼續(xù)給予低脂半流食。復(fù)查腹部超聲：膽囊大小較前縮小，壁稍增厚，膽汁透聲可，膽囊周圍液性暗區(qū)消失。目前患者病情穩(wěn)定，繼續(xù)鞏固治療。[具體日期5]患者一般情況良好，無特殊不適。查體：生命體征平穩(wěn)，腹部無壓痛。復(fù)查血常規(guī)、肝功能均正常。患者病情好轉(zhuǎn)，達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)，予以辦理出院。出院后囑患者注意休息，清淡飲食，避免油膩食物，定期復(fù)查腹部超聲。出院小結(jié)-入院日期：[具體年月日]-出院日期：[具體年月日]-住院天數(shù)：[X]天-入院診斷：急性膽囊炎-出院診斷：急性膽囊炎-治療經(jīng)過：入院后給予禁食、胃腸減壓、抗感染、解痙止痛及營養(yǎng)支持等治療。經(jīng)治療后患者腹痛、惡心、嘔吐等癥狀緩解，復(fù)查血常規(guī)、肝功能正常，腹部超聲提示膽囊炎癥較前好轉(zhuǎn)。-出院情況：患者一般情況良好，無腹痛、惡心、嘔吐等不適，精神、食欲可，睡眠好。生命體征平穩(wěn)，腹部無壓痛。-出院醫(yī)囑-注意休息，避免勞累。-清淡飲食，避免油膩食物，如油炸食品、動物內(nèi)臟等。-遵醫(yī)囑繼續(xù)服用利膽藥物。-定期復(fù)查腹部超聲，如有腹痛、發(fā)熱等不適及時(shí)就診。隨訪計(jì)劃-出院后1周電話隨訪，了解患者飲食、休息及有無不適癥狀。-出院后1個月門診復(fù)查，檢查血常規(guī)、肝功能及腹部超聲，評估恢復(fù)情況。-若患者出現(xiàn)腹痛、發(fā)熱等癥狀，隨時(shí)就診。討論急性膽囊炎是一種常見的急腹癥，主要由膽囊管梗阻、細(xì)菌感染等因素引起。該患者以右上腹疼痛伴惡心、嘔吐為主要表現(xiàn)，結(jié)合體征及輔助檢查，診斷明確。治療上采取禁食、胃腸減壓、抗感染、解痙止痛及營養(yǎng)支持等綜合治療措施，取得了較好的療效。在治療過程中，應(yīng)密切觀察病情變化，及時(shí)調(diào)整治療方案。若保守治療無效或出現(xiàn)并發(fā)癥，應(yīng)及時(shí)手術(shù)治療。此外，出院后應(yīng)囑患者注意飲食，定期復(fù)查，以預(yù)防膽囊炎復(fù)發(fā)。學(xué)習(xí)要點(diǎn)-掌握急性膽囊炎的臨床表現(xiàn)、診斷及鑒別診斷。-熟悉急性膽囊炎的治療原則和方法。-了解急性膽囊炎的并發(fā)癥及處理措施。-掌握出院患者的健康教育和隨訪計(jì)劃。參考文獻(xiàn)[1]陳孝平,汪建平,趙繼