十二指腸潰瘍伴穿孔的護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本信息患者男性，45歲，因“上腹部持續(xù)性劇烈疼痛6小時(shí)，伴惡心、嘔吐2次”于2025年8月15日14:30急診入院?；颊呒韧惺改c潰瘍病史5年，規(guī)律服用“奧美拉唑”治療，但近3個(gè)月因工作繁忙自行停藥，且經(jīng)常熬夜、飲食不規(guī)律，喜食辛辣刺激性食物及濃茶。入院時(shí)神志清楚，急性病容，表情痛苦，強(qiáng)迫屈曲臥位。（二）入院查體體溫38.2℃，脈搏108次/分，呼吸22次/分，血壓120/80mmHg，體重65kg。皮膚黏膜無黃染，彈性可。鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張。胸廓對(duì)稱，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率108次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部平坦，上腹部及臍周壓痛明顯，反跳痛陽(yáng)性，肌緊張呈“板狀腹”，肝濁音界縮小，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性，腸鳴音減弱，2次/分。脊柱四肢無畸形，活動(dòng)自如，雙下肢無水腫。生理反射存在，病理反射未引出。（三）輔助檢查1.實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)示白細(xì)胞計(jì)數(shù)15.6×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比88.2%，淋巴細(xì)胞百分比9.5%，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)4.8×1012/L，血紅蛋白135g/L，血小板計(jì)數(shù)230×10?/L。血生化檢查：谷丙轉(zhuǎn)氨酶45U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶40U/L，總膽紅素18.5μmol/L，直接膽紅素6.2μmol/L，間接膽紅素12.3μmol/L，血糖5.8mmol/L，血淀粉酶120U/L，肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，電解質(zhì)：血鉀3.5mmol/L，血鈉1xmmol/L，血氯98mmol/L，血鈣2.2mmol/L。凝血功能：凝血酶原時(shí)間12.5秒，國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值1.05，活化部分凝血活酶時(shí)間35秒，纖維蛋白原3.0g/L。2.影像學(xué)檢查：腹部立位X線片示膈下可見游離氣體影，提示消化道穿孔。腹部B超示腹腔內(nèi)可見少量液性暗區(qū)，最深約3-，肝、膽、胰、脾未見明顯異常。腹部CT示十二指腸球部前壁可見一約0.8-×0.6-穿孔灶，周圍脂肪間隙模糊，腹腔內(nèi)可見游離氣體及液體密度影。3.其他檢查：心電圖示竇性心動(dòng)過速，大致正常心電圖。（四）診斷與病情分析根據(jù)患者病史、癥狀、體征及輔助檢查，入院診斷為：1.十二指腸潰瘍伴穿孔；2.急性彌漫性腹膜炎?；颊呒韧惺改c潰瘍病史，自行停藥后因不良生活習(xí)慣誘發(fā)潰瘍加重并穿孔，胃內(nèi)容物進(jìn)入腹腔引發(fā)急性彌漫性腹膜炎，出現(xiàn)“板狀腹”、發(fā)熱、白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞升高等表現(xiàn)。若不及時(shí)治療，可能進(jìn)一步發(fā)展為感染性休克、多器官功能障礙綜合征等嚴(yán)重并發(fā)癥，危及生命。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.急性疼痛：與十二指腸潰瘍穿孔后胃內(nèi)容物刺激腹膜有關(guān)。2.體溫過高：與腹腔感染有關(guān)。3.體液不足的風(fēng)險(xiǎn)：與嘔吐、禁食禁飲、腹腔內(nèi)液體丟失有關(guān)。4.焦慮：與對(duì)疾病認(rèn)知不足、擔(dān)心手術(shù)效果及預(yù)后有關(guān)。5.知識(shí)缺乏：與對(duì)十二指腸潰瘍伴穿孔的病因、治療、護(hù)理及預(yù)防復(fù)發(fā)知識(shí)不了解有關(guān)。6.潛在并發(fā)癥：感染性休克、切口感染、腸粘連、消化道出血等。（二）護(hù)理目標(biāo)1.患者疼痛程度減輕或消失，疼痛評(píng)分由入院時(shí)的8分（數(shù)字評(píng)分法）降至3分以下。2.患者體溫恢復(fù)正常，3天內(nèi)體溫維持在36.5℃-37.5℃。3.患者體液平衡得到維持，無脫水征象，尿量維持在30ml/h以上，皮膚彈性良好，電解質(zhì)水平正常。4.患者焦慮情緒緩解，能主動(dòng)配合治療與護(hù)理，情緒穩(wěn)定。5.患者及家屬掌握十二指腸潰瘍伴穿孔的相關(guān)知識(shí)，能說出疾病的病因、治療方法、護(hù)理要點(diǎn)及預(yù)防復(fù)發(fā)的措施。6.患者未發(fā)生并發(fā)癥，或并發(fā)癥得到及時(shí)發(fā)現(xiàn)與處理。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）術(shù)前護(hù)理1.疼痛護(hù)理：評(píng)估患者疼痛的部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時(shí)間及誘發(fā)因素，遵醫(yī)囑給予禁食、禁飲，胃腸減壓，以減少胃內(nèi)容物繼續(xù)流入腹腔，減輕對(duì)腹膜的刺激。妥善固定胃管，保持胃管通暢，觀察引流液的顏色、性質(zhì)和量，記錄24小時(shí)引流總量。引流液初始為咖啡色胃液，量約150ml，后逐漸轉(zhuǎn)為淡黃色。遵醫(yī)囑給予鹽酸哌替啶50mg肌內(nèi)注射，用藥后30分鐘評(píng)估疼痛評(píng)分降至4分，患者疼痛癥狀有所緩解。指導(dǎo)患者采取舒適的體位，如屈膝臥位，以減輕腹部張力，緩解疼痛。避免按壓腹部，防止加重疼痛。2.體溫護(hù)理：每4小時(shí)測(cè)量一次體溫，監(jiān)測(cè)體溫變化趨勢(shì)?；颊呷朐簳r(shí)體溫38.2℃，給予物理降溫，如溫水擦浴，擦拭額頭、頸部、腋窩、腹gu溝等大血管豐富部位，每次擦拭時(shí)間15-20分鐘，擦浴后30分鐘復(fù)測(cè)體溫降至37.8℃。遵醫(yī)囑靜脈輸注頭孢曲松鈉2.0g+0.9%氯化鈉注射液100ml，每日2次，抗感染治療。保持室內(nèi)空氣流通，室溫維持在22℃-24℃，濕度50%-60%。鼓勵(lì)患者多飲水，以補(bǔ)充水分，促進(jìn)散熱，但患者因惡心嘔吐，飲水后出現(xiàn)嘔吐，故改為通過靜脈補(bǔ)液補(bǔ)充水分。3.體液平衡護(hù)理：建立兩條靜脈通路，一條用于抗感染、止痛等藥物輸注，另一條用于補(bǔ)充液體和電解質(zhì)。遵醫(yī)囑給予0.9%氯化鈉注射液500ml+氯化鉀注射液10ml、5%葡萄糖注射液500ml靜脈滴注，根據(jù)患者尿量、血壓及電解質(zhì)結(jié)果調(diào)整輸液速度。監(jiān)測(cè)患者的生命體征，每小時(shí)測(cè)量一次血壓、脈搏、呼吸，記錄尿量，觀察皮膚彈性、黏膜濕潤(rùn)度等脫水征象?；颊呷朐汉?小時(shí)尿量為40ml，皮膚彈性可，黏膜濕潤(rùn)，無脫水表現(xiàn)。定期復(fù)查電解質(zhì)，及時(shí)糾正電解質(zhì)紊亂。4.心理護(hù)理：主動(dòng)與患者溝通交流，耐心傾聽患者的主訴，了解其焦慮的原因。向患者解釋疾病的發(fā)生發(fā)展過程、手術(shù)的必要性、手術(shù)方式及預(yù)后情況，介紹成功的病例，增強(qiáng)患者對(duì)治療的信心。鼓勵(lì)患者表達(dá)自己的情緒，給予心理支持和安慰，緩解其焦慮情緒。患者表示對(duì)手術(shù)有一定的擔(dān)心，但經(jīng)過溝通后情緒逐漸穩(wěn)定，愿意配合治療。5.術(shù)前準(zhǔn)備：協(xié)助患者完成各項(xiàng)術(shù)前檢查，如血常規(guī)、血生化、凝血功能、心電圖、胸片等。做好皮膚準(zhǔn)備，備皮范圍為上至乳頭連線，下至恥骨聯(lián)合，兩側(cè)至腋中線，清潔皮膚，預(yù)防切口感染。遵醫(yī)囑給予術(shù)前用藥，如苯巴比妥鈉0.1g肌內(nèi)注射、阿托品0.5mg肌內(nèi)注射，以鎮(zhèn)靜、抑制腺體分泌。告知患者術(shù)前禁食禁飲的時(shí)間及目的，術(shù)前12小時(shí)禁食，4小時(shí)禁飲。準(zhǔn)備好術(shù)中所需的物品，如胃管、導(dǎo)尿管等。（二）術(shù)后護(hù)理1.生命體征監(jiān)測(cè)：患者于2025年8月15日18:00在全麻下行“十二指腸潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)”，手術(shù)歷時(shí)1.5小時(shí)，術(shù)中順利，出血約50ml。術(shù)后返回病房，給予去枕平臥位，頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物誤吸。連接心電監(jiān)護(hù)儀，監(jiān)測(cè)體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度，每30分鐘測(cè)量一次，平穩(wěn)后改為每1小時(shí)測(cè)量一次。術(shù)后患者體溫37.8℃，脈搏98次/分，呼吸20次/分，血壓115/75mmHg，血氧飽和度98%。密切觀察患者意識(shí)狀態(tài)，患者術(shù)后6小時(shí)清醒，神志清楚，能正確回答問題。2.切口護(hù)理：觀察手術(shù)切口有無滲血、滲液，保持切口敷料清潔干燥。術(shù)后切口敷料干燥，無滲血滲液。遵醫(yī)囑給予切口換藥，術(shù)后第3天換藥時(shí)見切口邊緣整齊，無紅腫、硬結(jié)，愈合良好。告知患者避免劇烈咳嗽、咳痰，防止切口裂開，咳嗽時(shí)用手按壓切口。3.引流管護(hù)理：術(shù)后留置胃管、腹腔引流管、導(dǎo)尿管。妥善固定各引流管，標(biāo)明引流管的名稱、留置時(shí)間，防止扭曲、受壓、脫落。保持引流管通暢，定時(shí)擠壓引流管，觀察引流液的顏色、性質(zhì)和量。胃管引流液術(shù)后第一天為淡黃色胃液，量約200ml，逐漸減少，術(shù)后第3天引流量約50ml，遵醫(yī)囑拔除胃管。腹腔引流管引流液術(shù)后第一天為淡紅色血性液體，量約100ml，術(shù)后第二天轉(zhuǎn)為淡黃色液體，量約30ml，術(shù)后第4天引流量少于10ml，遵醫(yī)囑拔除腹腔引流管。導(dǎo)尿管術(shù)后第一天尿量約1500ml，尿液清澈，術(shù)后第2天遵醫(yī)囑拔除導(dǎo)尿管，患者能自行排尿，無尿潴留。4.疼痛護(hù)理：術(shù)后患者出現(xiàn)切口疼痛，疼痛評(píng)分5分，遵醫(yī)囑給予布洛芬緩釋膠囊0.3g口服，用藥后1小時(shí)疼痛評(píng)分降至2分。指導(dǎo)患者采用深呼吸、放松療法等非藥物方法緩解疼痛，如緩慢深呼吸，吸氣時(shí)腹部鼓起，呼氣時(shí)腹部收縮，每次10-15分鐘，每日3-4次。觀察患者疼痛變化情況，避免因疼痛影響休息和恢復(fù)。5.飲食護(hù)理：術(shù)后禁食禁飲，待胃腸功能恢復(fù)，肛門排氣后開始進(jìn)食。術(shù)后第3天患者肛門排氣，遵醫(yī)囑給予少量溫開水，觀察患者有無腹脹、腹痛、惡心嘔吐等不適?；颊邿o不適，術(shù)后第4天給予流質(zhì)飲食，如米湯、稀藕粉，每次50-100ml，每日4-6次。術(shù)后第5天改為半流質(zhì)飲食，如小米粥、雞蛋羹，逐漸增加食量。術(shù)后第7天過渡到軟食，如面條、饅頭，避免食用辛辣、油膩、生冷、過硬的食物，少食多餐，細(xì)嚼慢咽。告知患者飲食規(guī)律的重要性，避免暴飲暴食。6.活動(dòng)指導(dǎo)：術(shù)后早期活動(dòng)有利于促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)，預(yù)防腸粘連。術(shù)后6小時(shí)協(xié)助患者翻身，每2小時(shí)翻身一次。術(shù)后第1天協(xié)助患者坐起，在床邊活動(dòng)下肢。術(shù)后第2天協(xié)助患者下床站立，在病房?jī)?nèi)緩慢行走，每次10-15分鐘，每日2-3次。逐漸增加活動(dòng)量和活動(dòng)時(shí)間，術(shù)后第5天患者能自行在病房?jī)?nèi)行走30分鐘。告知患者活動(dòng)時(shí)注意保護(hù)引流管，避免牽拉導(dǎo)致脫落。7.并發(fā)癥的觀察與護(hù)理：（1）感染性休克：密切觀察患者生命體征，若出現(xiàn)體溫驟升或驟降、脈搏細(xì)速、血壓下降、意識(shí)改變等癥狀，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。術(shù)后患者體溫逐漸恢復(fù)正常，未出現(xiàn)感染性休克征象。（2）切口感染：觀察切口有無紅腫、熱痛、滲液，定期換藥，保持切口清潔。術(shù)后切口愈合良好，無感染發(fā)生。（3）腸粘連：鼓勵(lì)患者早期活動(dòng)，觀察患者有無腹脹、腹痛、停止排氣排便等腸粘連癥狀?；颊咝g(shù)后胃腸功能恢復(fù)良好，無腸粘連發(fā)生。（4）消化道出血：觀察患者嘔吐物、大便的顏色、性質(zhì)和量，若出現(xiàn)嘔血、黑便等癥狀，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。術(shù)后患者未出現(xiàn)消化道出血癥狀。（三）出院前護(hù)理1.病情評(píng)估：患者術(shù)后恢復(fù)良好，體溫36.8℃，脈搏88次/分，呼吸19次/分，血壓125/85mmHg。切口愈合良好，已拆線。胃腸功能恢復(fù)正常，能正常進(jìn)食，無腹脹、腹痛等不適。各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)正常，血常規(guī)示白細(xì)胞計(jì)數(shù)7.8×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比65.2%，電解質(zhì)水平正常。2.健康指導(dǎo)：（1）飲食指導(dǎo)：告知患者繼續(xù)保持規(guī)律飲食，少食多餐，避免暴飲暴食。選擇清淡、易消化、營(yíng)養(yǎng)豐富的食物，如瘦肉、魚類、蔬菜、水果等，避免食用辛辣、刺激性食物、濃茶、咖啡、酒精等。（2）用藥指導(dǎo)：遵醫(yī)囑繼續(xù)服用奧美拉唑腸溶膠囊20mg，每日2次，餐前半小時(shí)服用，連續(xù)服用4-6周，不可自行停藥或增減藥量。告知患者藥物的作用、用法、用量及不良反應(yīng)，如出現(xiàn)頭痛、腹瀉、惡心等不適，及時(shí)就醫(yī)。（3）生活指導(dǎo)：保持規(guī)律作息，避免熬夜，保證充足的睡眠。適當(dāng)進(jìn)行體育鍛煉，如散步、慢跑等，增強(qiáng)體質(zhì)，但避免劇烈運(yùn)動(dòng)。保持心情舒暢，避免精神緊張和焦慮。（4）復(fù)查指導(dǎo)：告知患者出院后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月到醫(yī)院復(fù)查胃鏡，了解潰瘍愈合情況。若出現(xiàn)上腹部疼痛、腹脹、惡心嘔吐、黑便等癥狀，及時(shí)就醫(yī)。3.心理護(hù)理：再次與患者溝通，了解其對(duì)疾病的認(rèn)知和恢復(fù)情況，鼓勵(lì)患者保持積極樂觀的心態(tài)，回歸正常生活?；颊弑硎緦?duì)疾病有了充分的了解，掌握了自我護(hù)理的方法，對(duì)恢復(fù)充滿信心。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.疼痛管理及時(shí)有效：術(shù)前通過胃腸減壓、藥物止痛等措施，有效緩解了患者的疼痛癥狀，提高了患者的舒適度。術(shù)后采用藥物止痛與非藥物止痛相結(jié)合的方法，根據(jù)患者疼痛評(píng)分及時(shí)調(diào)整止痛方案，取得了良好的效果。2.引流管護(hù)理規(guī)范：對(duì)術(shù)后留置的胃管、腹腔引流管、導(dǎo)尿管進(jìn)行了妥善固定和密切觀察，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，定時(shí)擠壓引流管，保持引流管通暢，準(zhǔn)確記錄引流液的情況，為醫(yī)生判斷病情提供了可靠依據(jù)，促進(jìn)了患者的恢復(fù)。3.健康指導(dǎo)全面細(xì)致：在患者出院前，針對(duì)飲食、用藥、生活、復(fù)查等方面進(jìn)行了全面細(xì)致的健康指導(dǎo)，采用通俗易懂的語(yǔ)言，確保患者及家屬能夠理解和掌握，提高了患者的自我護(hù)理能力，有利于預(yù)防疾病復(fù)發(fā)。（二）存在的問題1.術(shù)前心理護(hù)理不夠深入：雖然對(duì)患者進(jìn)行了心理護(hù)理，但由于患者入院時(shí)病情緊急，對(duì)患者焦慮情緒的根源挖掘不夠深入，心理支持的方式比較單一，未能充分滿足患者的心理需求。2.術(shù)后早期活動(dòng)指導(dǎo)不夠個(gè)性化：在指導(dǎo)患者術(shù)后早期活動(dòng)時(shí)，采用了統(tǒng)一的活動(dòng)方案，沒有根據(jù)患者的具體情況，如年齡、體質(zhì)、手術(shù)情況等制定個(gè)性化的活動(dòng)計(jì)劃，部分患者在活動(dòng)過程中出現(xiàn)疲勞感。3.對(duì)患者飲食過渡的觀察不夠密切：在患者飲食過渡過程中，雖然告知了患者飲食注意事項(xiàng)，但對(duì)患者進(jìn)食后的反應(yīng)觀察不夠密切，沒有及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者在進(jìn)食半流質(zhì)飲食時(shí)出現(xiàn)的輕微腹脹癥狀，直到患者主動(dòng)告知后才采取相應(yīng)措施。（三）改進(jìn)措施1.加強(qiáng)術(shù)前心理護(hù)理：對(duì)于病情緊急的患者，在積極配合醫(yī)生進(jìn)行治療的同時(shí)，要更加注重心理護(hù)理。采用共情、傾聽、解釋等多種心理支持方式，深入了解患者的心理狀態(tài)和需求，針對(duì)不同的心理問題制定個(gè)性化的心理護(hù)理方案?？梢匝?qǐng)家屬參與心理護(hù)理過程，給予患者更多的情感支持，緩解患者的焦慮情緒。2.制定個(gè)性化的術(shù)后活動(dòng)計(jì)劃：在患者術(shù)后早期活動(dòng)前，對(duì)患者的年齡、體質(zhì)、手術(shù)方式、術(shù)中情況等進(jìn)行全面評(píng)估，根據(jù)評(píng)估結(jié)果制定個(gè)性化的活動(dòng)計(jì)劃。活動(dòng)計(jì)劃應(yīng)包括活動(dòng)時(shí)間、活動(dòng)強(qiáng)度、活動(dòng)方式等內(nèi)容，并根據(jù)患者的恢復(fù)情況逐漸調(diào)整。在患者活動(dòng)過程中，密切觀察患者的反應(yīng)，如出現(xiàn)