十二指腸球炎的護(hù)理個案一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者男性，45歲，個體經(jīng)營者，因“反復(fù)上腹部隱痛3月余，加重伴反酸、噯氣1周”于2025年9月10日入院?；颊咂剿仫嬍巢灰?guī)律，長期熬夜，喜食辛辣刺激性食物，有吸煙史20年，每日約10支，偶有飲酒史。否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認(rèn)藥物過敏史，否認(rèn)手術(shù)、外傷史。家族中無消化系統(tǒng)疾病遺傳史。（二）主訴與現(xiàn)病史患者3個月前無明顯誘因出現(xiàn)上腹部隱痛，以劍突下為主，呈間歇性發(fā)作，疼痛程度較輕，能忍受，未予重視。疼痛多在空腹時出現(xiàn)，進(jìn)食后可緩解，無夜間痛醒情況。1周前患者因生意繁忙，飲食不規(guī)律，上述腹痛癥狀加重，疼痛頻率增加，每日發(fā)作3-4次，疼痛程度較前加劇，NRS疼痛評分約5分，同時伴有反酸、噯氣，反酸多在餐后1-2小時出現(xiàn)，噯氣頻繁，無惡心、嘔吐，無嘔血、黑便，無腹脹、腹瀉。為求進(jìn)一步診治，遂來我院就診，門診以“上腹痛查因：十二指腸球炎？”收入消化內(nèi)科病房。（三）身體評估入院時體溫36.8℃，脈搏78次/分，呼吸18次/分，血壓125/80mmHg，身高175-，體重68kg，BMI22.2kg/m2。神志清楚，精神狀態(tài)尚可，營養(yǎng)中等，自動體位，查體合作。皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點，鞏膜無黃染。淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官無畸形，眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血，瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，呼吸平穩(wěn)，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5-，未觸及震顫，心界不大，心率78次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部平坦，未見胃腸型及蠕動波，未見腹壁靜脈曲張。上腹部劍突下有輕壓痛，無反跳痛及肌緊張，Murphy征陰性，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，約4次/分。脊柱四肢無畸形，活動自如，雙下肢無水腫。生理反射存在，病理反射未引出。（四）輔助檢查評估1.實驗室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)6.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例62%，淋巴細(xì)胞比例30%，血紅蛋白135g/L，血小板計數(shù)220×10?/L，各項指標(biāo)均在正常范圍。血生化：谷丙轉(zhuǎn)氨酶28U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶25U/L，總膽紅素18μmol/L，直接膽紅素6μmol/L，間接膽紅素12μmol/L，白蛋白42g/L，球蛋白28g/L，血糖5.2mmol/L，尿素氮5.0mmol/L，肌酐78μmol/L，電解質(zhì)（鉀3.8mmol/L、鈉1xmmol/L、氯102mmol/L、鈣2.3mmol/L）均正常。幽門螺桿菌（Hp）檢測：13C尿素呼氣試驗結(jié)果為陽性，DOB值12.5‰（正常參考值<4‰）。2.影像學(xué)檢查：腹部B超：肝、膽、胰、脾、雙腎未見明顯異常，膽囊壁不厚，腔內(nèi)未見結(jié)石，胰腺回聲均勻，胰管無擴(kuò)張。3.內(nèi)鏡檢查：入院后第2天行電子胃鏡檢查，鏡下所見：食管黏膜光滑，血管紋理清晰，齒狀線清晰，位置正常。胃底黏膜光滑，黏液湖清亮，量中等。胃體黏膜充血水腫，散在點狀糜爛。胃角形態(tài)正常，黏膜光滑。胃竇黏膜充血水腫，蠕動好。十二指腸球部黏膜彌漫性充血、水腫，可見散在點片狀糜爛，無潰瘍形成，球后及降部黏膜未見異常。內(nèi)鏡診斷：十二指腸球炎（糜爛性）、慢性非萎縮性胃炎伴糜爛。病理檢查：十二指腸球部黏膜組織活檢示：黏膜慢性炎癥，伴急性炎細(xì)胞浸潤，可見糜爛。（五）心理社會評估患者為個體經(jīng)營者，平時工作壓力較大，對疾病的認(rèn)知程度較低，入院前因腹痛加重?fù)?dān)心自己患有嚴(yán)重疾?。ㄈ缥赴?，存在焦慮情緒。與家人關(guān)系和睦，家人對其病情較為關(guān)心，能給予情感支持。經(jīng)濟(jì)狀況良好，無醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)擔(dān)憂?；颊呦Ｍ鼙M快明確診斷并緩解癥狀，恢復(fù)正常工作和生活。（六）護(hù)理評估總結(jié)通過對患者的全面評估，該患者主要存在以下問題：①上腹部疼痛，與十二指腸球部黏膜炎癥、糜爛有關(guān)；②反酸、噯氣，與胃腸動力紊亂、胃酸分泌過多有關(guān)；③焦慮情緒，與對疾病認(rèn)知不足、擔(dān)心病情嚴(yán)重程度有關(guān)；④知識缺乏，缺乏十二指腸球炎的病因、治療、護(hù)理及預(yù)防相關(guān)知識；⑤不良生活習(xí)慣，如飲食不規(guī)律、喜食辛辣刺激性食物、吸煙等，不利于疾病恢復(fù)。二、護(hù)理計劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.急性疼痛：上腹部疼痛與十二指腸球部黏膜炎癥、糜爛有關(guān)。2.舒適受損：反酸、噯氣與胃腸動力紊亂、胃酸分泌過多有關(guān)。3.焦慮與對疾病認(rèn)知不足、擔(dān)心病情嚴(yán)重程度有關(guān)。4.知識缺乏：缺乏十二指腸球炎的病因、治療、護(hù)理及預(yù)防相關(guān)知識。5.有營養(yǎng)失調(diào)的風(fēng)險：低于機(jī)體需要量與腹痛影響進(jìn)食有關(guān)。（二）護(hù)理目標(biāo)1.患者上腹部疼痛癥狀緩解，NRS疼痛評分降至2分以下。2.患者反酸、噯氣癥狀減輕或消失，舒適度提高。3.患者焦慮情緒緩解，能積極配合治療和護(hù)理。4.患者能掌握十二指腸球炎的病因、治療、護(hù)理及預(yù)防相關(guān)知識，知曉不良生活習(xí)慣的危害并愿意改正。5.患者住院期間營養(yǎng)狀況維持良好，體重?zé)o明顯下降。（三）護(hù)理措施計劃根據(jù)患者的護(hù)理診斷和護(hù)理目標(biāo)，制定以下護(hù)理措施計劃：1.疼痛護(hù)理：密切觀察患者腹痛的部位、性質(zhì)、程度、發(fā)作時間、持續(xù)時間及誘發(fā)緩解因素；指導(dǎo)患者采取舒適的體位，如半坐臥位或屈膝臥位，以減輕疼痛；遵醫(yī)囑給予抑酸、胃黏膜保護(hù)劑等藥物，觀察藥物療效及不良反應(yīng)；必要時遵醫(yī)囑給予解痙止痛藥物。2.舒適護(hù)理：觀察患者反酸、噯氣的頻率、程度及伴隨癥狀；指導(dǎo)患者少食多餐，避免進(jìn)食過飽，餐后避免立即平臥，可適當(dāng)散步；睡覺時適當(dāng)抬高床頭15-30-，以減少胃酸反流；遵醫(yī)囑給予促胃腸動力藥物，觀察藥物效果。3.心理護(hù)理：主動與患者溝通交流，耐心傾聽患者的主訴和擔(dān)憂，向患者詳細(xì)講解十二指腸球炎的病因、治療方法及預(yù)后，消除患者對疾病的誤解和恐懼；鼓勵患者表達(dá)自己的情緒，給予心理支持和安慰；介紹治療成功的案例，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心。4.健康指導(dǎo)：向患者及家屬講解十二指腸球炎的相關(guān)知識，包括病因（如幽門螺桿菌感染、飲食不規(guī)律、吸煙、飲酒、精神壓力大等）、臨床表現(xiàn)、診斷方法、治療原則；指導(dǎo)患者合理飲食，避免食用辛辣、刺激性、生冷、過甜、過咸的食物，避免飲用咖啡、濃茶、酒精等飲品，規(guī)律進(jìn)食，少食多餐；指導(dǎo)患者戒煙，避免熬夜，保持規(guī)律作息，學(xué)會緩解工作壓力；講解所用藥物的名稱、劑量、用法、作用及不良反應(yīng)，指導(dǎo)患者按時按量服藥。5.營養(yǎng)支持護(hù)理：評估患者的飲食情況，監(jiān)測患者的體重變化；根據(jù)患者的口味和病情，協(xié)助患者制定合理的飲食計劃，保證營養(yǎng)均衡；鼓勵患者進(jìn)食易消化、富含營養(yǎng)的食物，如米粥、面條、蒸蛋、魚肉等；觀察患者進(jìn)食后的反應(yīng)，如有無腹痛、腹脹等不適。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）入院初期護(hù)理（入院第1-2天）患者入院后，責(zé)任護(hù)士首先熱情接待患者，向患者及家屬介紹病房環(huán)境、規(guī)章制度、主管醫(yī)生和責(zé)任護(hù)士，幫助患者盡快熟悉環(huán)境，消除陌生感。為患者測量生命體征，進(jìn)行全面的身體評估，詳細(xì)詢問病史，完成護(hù)理入院評估單。根據(jù)醫(yī)囑為患者安排床位，囑患者臥床休息，減少活動，避免勞累。針對患者上腹部疼痛癥狀，責(zé)任護(hù)士密切觀察患者腹痛的情況，每4小時評估一次疼痛程度并記錄。指導(dǎo)患者采取半坐臥位，以減輕腹部張力，緩解疼痛。遵醫(yī)囑給予奧美拉唑腸溶膠囊20mg口服，每日2次（早餐前及睡前），以抑制胃酸分泌；硫糖鋁混懸液10ml口服，每日3次（餐前1小時），以保護(hù)胃黏膜。用藥后密切觀察患者疼痛有無緩解，患者訴用藥1小時后腹痛有所減輕，NRS疼痛評分從5分降至3分。對于患者的反酸、噯氣癥狀，責(zé)任護(hù)士指導(dǎo)患者暫時進(jìn)食清淡易消化的流質(zhì)飲食，如米湯、藕粉等，避免進(jìn)食過飽，少食多餐。餐后指導(dǎo)患者適當(dāng)在病房內(nèi)散步10-15分鐘，避免立即平臥。睡覺時協(xié)助患者將床頭抬高20-，減少胃酸反流?；颊咴V反酸、噯氣癥狀較入院時無明顯變化，但未出現(xiàn)加重。心理護(hù)理方面，責(zé)任護(hù)士發(fā)現(xiàn)患者情緒較為焦慮，主動與患者溝通，患者表示擔(dān)心自己的病情是胃癌。責(zé)任護(hù)士向患者詳細(xì)解釋十二指腸球炎與胃癌的區(qū)別，告知患者目前的檢查結(jié)果提示為炎癥，只要積極治療，預(yù)后良好。同時向患者介紹胃鏡檢查的過程和注意事項，緩解患者對檢查的緊張情緒。通過溝通，患者的焦慮情緒有所緩解，能積極配合各項檢查和治療。健康指導(dǎo)方面，向患者發(fā)放十二指腸球炎的健康宣教手冊，簡單介紹疾病的相關(guān)知識，告知患者第二天將進(jìn)行胃鏡檢查，指導(dǎo)患者檢查前禁食8小時、禁水4小時，檢查后2小時內(nèi)禁食禁水，待咽部麻醉感消失后可進(jìn)食溫涼流質(zhì)飲食，避免過熱、過硬食物，如有腹痛、嘔血等不適及時告知醫(yī)護(hù)人員。（二）住院中期護(hù)理（入院第3-7天）患者于入院第2天完成胃鏡檢查及病理活檢，診斷明確為十二指腸球炎（糜爛性）、慢性非萎縮性胃炎伴糜爛，幽門螺桿菌陽性。主管醫(yī)生根據(jù)病情制定了根除幽門螺桿菌的治療方案：奧美拉唑腸溶膠囊20mg口服，每日2次；阿莫西林膠囊1.0g口服，每日2次（青霉素皮試陰性后）；克拉霉素緩釋片0.5g口服，每日2次；枸櫞酸鉍鉀膠囊0.3g口服，每日4次（餐前半小時及睡前），療程14天。疼痛護(hù)理方面，責(zé)任護(hù)士繼續(xù)密切觀察患者腹痛情況，患者訴自開始規(guī)范治療后，腹痛發(fā)作頻率明顯減少，每日發(fā)作1-2次，疼痛程度減輕，NRS疼痛評分降至2分以下。責(zé)任護(hù)士指導(dǎo)患者繼續(xù)保持舒適體位，遵醫(yī)囑按時服藥，避免誘發(fā)腹痛的因素。舒適護(hù)理方面，隨著治療的進(jìn)行，患者反酸、噯氣癥狀逐漸減輕。責(zé)任護(hù)士根據(jù)患者的病情，指導(dǎo)患者從流質(zhì)飲食過渡到半流質(zhì)飲食，如小米粥、雞蛋羹、爛面條等，告知患者進(jìn)食時細(xì)嚼慢咽，避免暴飲暴食?；颊咴V餐后反酸癥狀明顯減少，噯氣次數(shù)也有所降低，舒適度明顯提高。用藥護(hù)理方面，責(zé)任護(hù)士向患者詳細(xì)講解每種藥物的作用、用法、劑量及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)。告知患者阿莫西林可能引起胃腸道不適、過敏反應(yīng)等，如出現(xiàn)皮疹、瘙癢等過敏癥狀應(yīng)立即停藥并告知醫(yī)護(hù)人員；克拉霉素可能引起口苦、腹瀉等；枸櫞酸鉍鉀膠囊可能導(dǎo)致大便顏色變黑，屬于正?，F(xiàn)象，不必?fù)?dān)心。指導(dǎo)患者按時按量服藥，不可自行增減劑量或停藥。每日督促患者服藥，觀察患者用藥后的反應(yīng)，患者未出現(xiàn)明顯藥物不良反應(yīng)。心理護(hù)理方面，患者得知診斷明確且治療方案確定后，焦慮情緒基本緩解。責(zé)任護(hù)士鼓勵患者保持積極樂觀的心態(tài)，告知患者只要堅持規(guī)范治療和良好的生活習(xí)慣，疾病很快就能康復(fù)?；颊吣苤鲃优c醫(yī)護(hù)人員溝通病情變化，積極配合護(hù)理工作。健康指導(dǎo)方面，進(jìn)一步向患者及家屬講解幽門螺桿菌感染與十二指腸球炎的關(guān)系，告知根除幽門螺桿菌的重要性。指導(dǎo)患者養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣，避免食用辛辣、油炸、腌制、過冷、過熱的食物，避免飲用咖啡、濃茶、碳酸飲料及酒精飲品。規(guī)律進(jìn)食，每日三餐定時定量，早餐要吃好，午餐要吃飽，晚餐要吃少。指導(dǎo)患者戒煙，告知患者吸煙會刺激胃酸分泌，加重胃黏膜損傷，患者表示愿意戒煙，并在住院期間未再吸煙。指導(dǎo)患者保持規(guī)律作息，避免熬夜，每天保證7-8小時的睡眠時間，學(xué)會緩解工作壓力，如通過聽音樂、散步等方式放松心情。營養(yǎng)支持護(hù)理方面，監(jiān)測患者體重變化，入院第7天患者體重為67.5kg，與入院時相比無明顯下降。評估患者飲食情況，患者能按照指導(dǎo)進(jìn)食半流質(zhì)飲食，進(jìn)食量逐漸增加，未出現(xiàn)腹痛、腹脹等不適。責(zé)任護(hù)士根據(jù)患者的恢復(fù)情況，指導(dǎo)患者逐漸向軟食過渡，如軟米飯、饅頭、魚肉、蔬菜泥等，保證營養(yǎng)攝入均衡。（三）住院后期護(hù)理（入院第8-14天）患者經(jīng)過一段時間的治療和護(hù)理，上腹部疼痛、反酸、噯氣等癥狀基本消失，精神狀態(tài)良好，食欲恢復(fù)正常。責(zé)任護(hù)士繼續(xù)密切觀察患者病情變化，患者未再出現(xiàn)腹痛、反酸等不適癥狀。用藥護(hù)理方面，患者繼續(xù)遵醫(yī)囑服用根除幽門螺桿菌的藥物，責(zé)任護(hù)士提醒患者完成整個療程，不可提前停藥，以確保幽門螺桿菌徹底根除。患者表示會嚴(yán)格按照醫(yī)囑服藥。健康指導(dǎo)方面，重點加強(qiáng)患者出院后的自我護(hù)理指導(dǎo)。告知患者出院后仍需保持良好的生活習(xí)慣，飲食規(guī)律，避免暴飲暴食，繼續(xù)避免食用辛辣刺激性食物及煙酒。指導(dǎo)患者出院后注意休息，避免過度勞累和精神緊張，保持心情舒暢。告知患者出院后如出現(xiàn)腹痛、反酸、噯氣等癥狀復(fù)發(fā)，應(yīng)及時到醫(yī)院就診。講解出院后用藥的注意事項，告知患者根除幽門螺桿菌療程結(jié)束后，還需繼續(xù)服用奧美拉唑腸溶膠囊20mg口服，每日1次，早餐前服用，持續(xù)4周，以鞏固治療效果。心理護(hù)理方面，患者對疾病的康復(fù)充滿信心，情緒穩(wěn)定。責(zé)任護(hù)士鼓勵患者出院后繼續(xù)保持良好的心態(tài)，積極面對生活和工作，定期復(fù)查。出院前評估：患者生命體征平穩(wěn)，上腹部疼痛、反酸、噯氣癥狀消失，NRS疼痛評分0分。飲食恢復(fù)正常，體重68kg，與入院時一致?；颊吣苷_說出十二指腸球炎的病因、治療、護(hù)理及預(yù)防相關(guān)知識，掌握了良好的生活習(xí)慣和飲食原則，能按時按量服藥，焦慮情緒完全緩解。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理效果評價通過對該患者實施全面、系統(tǒng)的護(hù)理措施，患者的護(hù)理目標(biāo)基本達(dá)成?；颊呱细共刻弁窗Y狀完全緩解，NRS疼痛評分從入院時的5分降至0分；反酸、噯氣癥狀消失，舒適度明顯提高；焦慮情緒得到有效緩解，能積極配合治療和護(hù)理；掌握了十二指腸球炎的相關(guān)知識，養(yǎng)成了良好的生活習(xí)慣和飲食習(xí)慣；住院期間營養(yǎng)狀況維持良好，體重?zé)o明顯變化。患者于入院第14天順利出院，出院時對護(hù)理工作表示滿意。（二）護(hù)理過程中的亮點1.個性化護(hù)理：針對患者的具體病情和心理狀態(tài)，制定了個性化的護(hù)理計劃。在疼痛護(hù)理中，根據(jù)患者疼痛的特點和程度，采取了藥物治療與非藥物治療相結(jié)合的方法，有效緩解了患者的疼痛；在心理護(hù)理中，針對患者的焦慮情緒，進(jìn)行了針對性的溝通和疏導(dǎo)，幫助患者消除了恐懼心理。2.全程化健康指導(dǎo)：從患者入院到出院，進(jìn)行了全程化的健康指導(dǎo)，內(nèi)容涵蓋疾病知識、用藥指導(dǎo)、飲食指導(dǎo)、生活習(xí)慣指導(dǎo)等方面。通過發(fā)放健康宣教手冊、口頭講解、示范操作等多種方式，確?；颊吣軌蚶斫夂驼莆障嚓P(guān)知識，提高了患者的自我護(hù)理能力。3.密切的病情觀察：在護(hù)理過程中，密切觀察患者的病情變化，包括腹痛、反酸、噯氣等癥狀的變化，以及生命體征、體重、飲食等情況，及時發(fā)現(xiàn)問題并采取相應(yīng)的護(hù)理措施，確保了患者的治療安全和護(hù)理質(zhì)量。（三）護(hù)理過程中存在的不足1.健康指導(dǎo)的深度和廣度有待加強(qiáng)：雖然對患者進(jìn)行了全程化的健康指導(dǎo)，但在某些方面的深度和廣度還不夠。例如，在飲食指導(dǎo)中，雖然告知了患者避免食用的食物種類，但對于具體的食物選擇和烹飪方法指導(dǎo)不夠詳細(xì)；在心理指導(dǎo)中，對于患者如何長期保持良好的心態(tài)，應(yīng)對工作壓力的具體方法指導(dǎo)不夠全面。2.與患者家屬的溝通不夠充分：在護(hù)理過程中，雖然與患者進(jìn)行了密切的溝通，但與患者家屬的溝通相對較少。患者家屬在患者的康復(fù)過程中起著重要的支持作用，加強(qiáng)與家屬的溝通，能夠更好地了解患者的家庭情況和生活習(xí)慣，有助于患者出院后繼續(xù)保持良好的生活狀態(tài)。3.護(hù)理評估的頻次有待優(yōu)化：在患者入院初期，對患者疼痛、反酸等癥狀的評估頻次為每4小時一次，雖然能夠及時了解患者的病情變化，但對于癥狀緩解后的患者，評估頻次可以適當(dāng)調(diào)整，以更加合理地利用護(hù)理資源。（四）護(hù)理改進(jìn)措施1.豐富健康指