手指三度燒傷的護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本信息患者李XX，女性，35歲，家庭主婦，因“右手示指、中指被熱油燙傷后疼痛、創(chuàng)面蒼白1小時(shí)”于2025年5月10日14:00急診入院?；颊呒韧w健，無(wú)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，無(wú)手術(shù)、外傷史，無(wú)藥物過(guò)敏史，否認(rèn)傳染病史。個(gè)人史：生于原籍，無(wú)長(zhǎng)期外地居住史，無(wú)吸煙、飲酒史。婚育史：已婚，育有1子，配偶及子女體健。家族史：父母健在，無(wú)遺傳性疾病史。（二）受傷經(jīng)過(guò)患者于入院前1小時(shí)在家中烹飪時(shí)，不慎將盛有滾燙花生油（約180℃）的炒鍋打翻，右手示指、中指掌側(cè)及背側(cè)被熱油潑濺，當(dāng)即出現(xiàn)劇烈疼痛，呈燒灼樣，自行用冷水沖洗約10分鐘后疼痛稍有緩解，但發(fā)現(xiàn)創(chuàng)面皮膚蒼白、質(zhì)地變硬，遂由家屬陪同急送至我院急診。急診行創(chuàng)面初步處理后，以“右手示指、中指三度燒傷”收入我科。（三）入院時(shí)病情評(píng)估1.生命體征：體溫36.8℃，脈搏88次/分，呼吸19次/分，血壓125/80mmHg，血氧飽和度98%（自然空氣下）?；颊呱裰厩宄?，精神狀態(tài)尚可，急性病容，痛苦面容，查體合作。2.創(chuàng)面情況：右手示指、中指自近節(jié)指根至指尖均可見創(chuàng)面，總面積約3%TBSA。創(chuàng)面皮膚呈蒼白色，部分區(qū)域呈焦黃色，質(zhì)地堅(jiān)硬如皮革樣，創(chuàng)面干燥，無(wú)滲液、水皰形成。觸診創(chuàng)面痛覺消失，周圍正常皮膚輕度紅腫，觸痛明顯。指端血運(yùn)尚可，毛細(xì)血管充盈時(shí)間約2秒，手指活動(dòng)受限，患者因疼痛不敢主動(dòng)活動(dòng)手指。3.全身情況：全身皮膚黏膜無(wú)黃染、皮疹及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官無(wú)畸形，鞏膜無(wú)黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏。頸軟，無(wú)抵抗，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對(duì)稱，呼吸平穩(wěn)，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率88次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無(wú)壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常，約4次/分。脊柱四肢無(wú)畸形，左側(cè)肢體活動(dòng)正常，生理反射存在，病理反射未引出。（四）輔助檢查1.血常規(guī)（2025-05-1014:30）：白細(xì)胞計(jì)數(shù)11.5×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比78.2%，淋巴細(xì)胞百分比18.5%，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)4.5×1012/L，血紅蛋白135g/L，血小板計(jì)數(shù)230×10?/L。白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞百分比輕度升高，考慮與燒傷后應(yīng)激反應(yīng)有關(guān)。2.血生化檢查（2025-05-1014:35）：谷丙轉(zhuǎn)氨酶18U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶22U/L，總膽紅素12.5μmol/L，直接膽紅素3.2μmol/L，間接膽紅素9.3μmol/L，白蛋白38g/L，球蛋白25g/L，血糖5.2mmol/L，尿素氮4.5mmol/L，肌酐78μmol/L，鈉1xmmol/L，鉀3.8mmol/L，氯102mmol/L，鈣2.3mmol/L。各項(xiàng)指標(biāo)均在正常范圍內(nèi)，提示肝腎功能及電解質(zhì)平衡良好。3.凝血功能檢查（2025-05-1014:40）：凝血酶原時(shí)間11.5秒，活化部分凝血活酶時(shí)間35秒，凝血酶時(shí)間15秒，纖維蛋白原3.2g/L，各項(xiàng)指標(biāo)正常，排除凝血功能障礙。4.右手X線片（2025-05-1015:00）：右手示指、中指骨骼未見骨折及脫位征象，關(guān)節(jié)間隙正常。（五）病情診斷根據(jù)患者受傷史、臨床表現(xiàn)及輔助檢查結(jié)果，入院診斷為：右手示指、中指三度燒傷（3%TBSA）。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.急性疼痛：與手指燒傷創(chuàng)面組織損傷有關(guān)。2.有感染的危險(xiǎn)：與燒傷創(chuàng)面皮膚屏障功能破壞、細(xì)菌易滋生有關(guān)。3.皮膚完整性受損：與熱油燙傷導(dǎo)致皮膚組織壞死有關(guān)。4.肢體活動(dòng)障礙：與燒傷后創(chuàng)面疼痛、瘢痕形成有關(guān)。5.焦慮：與擔(dān)心創(chuàng)面愈合情況、手指功能恢復(fù)及治療效果有關(guān)。6.知識(shí)缺乏：與缺乏手指燒傷后護(hù)理、功能鍛煉及康復(fù)相關(guān)知識(shí)有關(guān)。（二）護(hù)理目標(biāo)1.短期目標(biāo)（入院1-7天）（1）患者疼痛評(píng)分控制在3分以下（采用數(shù)字疼痛評(píng)分法NRS，0-10分）。（2）創(chuàng)面無(wú)紅腫、滲液、化膿等感染征象，體溫維持在36.5-37.5℃，白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞百分比恢復(fù)正常。（3）患者掌握正確的創(chuàng)面保護(hù)方法，避免創(chuàng)面再次損傷。（4）患者能在護(hù)士協(xié)助下進(jìn)行輕微的手指被動(dòng)活動(dòng)，每日2-3次。（5）患者焦慮情緒有所緩解，能主動(dòng)與醫(yī)護(hù)人員溝通病情。2.長(zhǎng)期目標(biāo)（入院8-30天）（1）創(chuàng)面逐漸愈合，肉芽組織生長(zhǎng)良好，無(wú)瘢痕增生或瘢痕增生輕微。（2）手指關(guān)節(jié)活動(dòng)度逐漸恢復(fù)，能完成握拳、伸指等基本動(dòng)作，日常生活活動(dòng)能力逐步提高。（3）患者焦慮情緒明顯改善，積極配合治療及康復(fù)訓(xùn)練。（4）患者及家屬掌握手指燒傷后的康復(fù)護(hù)理知識(shí)及功能鍛煉方法，能獨(dú)立進(jìn)行自我護(hù)理。（三）護(hù)理措施計(jì)劃1.疼痛護(hù)理：遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥物，評(píng)估疼痛程度并記錄，采取非藥物鎮(zhèn)痛措施如分散注意力、冷敷等。2.感染預(yù)防護(hù)理：嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，定期創(chuàng)面換藥，觀察創(chuàng)面情況，監(jiān)測(cè)體溫、血常規(guī)等感染指標(biāo)，保持創(chuàng)面清潔干燥。3.創(chuàng)面護(hù)理：根據(jù)創(chuàng)面情況選擇合適的敷料，促進(jìn)創(chuàng)面愈合，避免創(chuàng)面受壓、摩擦。4.功能鍛煉護(hù)理：制定個(gè)性化的功能鍛煉計(jì)劃，指導(dǎo)患者進(jìn)行主動(dòng)及被動(dòng)活動(dòng)，防止關(guān)節(jié)僵硬、肌肉萎縮。5.心理護(hù)理：與患者建立良好的護(hù)患關(guān)系，耐心傾聽患者訴求，給予心理支持及安慰，介紹成功案例，增強(qiáng)患者信心。6.健康教育：向患者及家屬講解燒傷護(hù)理知識(shí)、創(chuàng)面觀察要點(diǎn)、功能鍛煉方法及注意事項(xiàng)。三、護(hù)理過(guò)程與干預(yù)措施（一）入院初期護(hù)理（1-3天）1.疼痛護(hù)理：患者入院時(shí)主訴創(chuàng)面疼痛劇烈，NRS評(píng)分8分。遵醫(yī)囑給予鹽酸布桂嗪注射液100mg肌內(nèi)注射，30分鐘后評(píng)估疼痛評(píng)分降至4分。之后每4小時(shí)評(píng)估疼痛一次，根據(jù)疼痛評(píng)分調(diào)整鎮(zhèn)痛方案。當(dāng)NRS評(píng)分≥4分時(shí)，遵醫(yī)囑給予布洛芬緩釋膠囊0.3g口服。同時(shí)，指導(dǎo)患者采用聽音樂(lè)、深呼吸等分散注意力的方法緩解疼痛，避免創(chuàng)面部位受壓。入院第2天，患者疼痛評(píng)分穩(wěn)定在3分以下，夜間睡眠良好，未因疼痛醒來(lái)。2.創(chuàng)面護(hù)理：入院后立即協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行創(chuàng)面處理。首先用生理鹽水徹底沖洗創(chuàng)面，去除創(chuàng)面表面的油污及壞死組織，然后用碘伏消毒創(chuàng)面及周圍皮膚，范圍至創(chuàng)面外5-。由于創(chuàng)面為三度燒傷，皮膚全層壞死，醫(yī)生決定行創(chuàng)面暴露療法，給予磺胺嘧啶銀乳膏均勻涂抹于創(chuàng)面，厚度約1mm，每日換藥2次。換藥時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，戴無(wú)菌手套，用無(wú)菌紗布輕輕拭去創(chuàng)面上的殘留藥膏及分泌物，觀察創(chuàng)面有無(wú)紅腫、滲液等情況。入院第3天，創(chuàng)面仍呈蒼白色，質(zhì)地較硬，無(wú)明顯滲液，周圍皮膚紅腫較前減輕。3.感染預(yù)防護(hù)理：每日監(jiān)測(cè)體溫4次，入院第1-3天體溫均在36.5-37.2℃之間。遵醫(yī)囑給予頭孢呋辛鈉注射液1.5g靜脈滴注，每8小時(shí)一次，預(yù)防感染。保持病室環(huán)境清潔，每日開窗通風(fēng)2次，每次30分鐘，病室溫度保持在28-32℃，濕度50%-60%，為創(chuàng)面愈合提供適宜環(huán)境。指導(dǎo)患者注意個(gè)人衛(wèi)生，勤洗手，避免用手觸摸創(chuàng)面。復(fù)查血常規(guī)（2025-05-1208:00）：白細(xì)胞計(jì)數(shù)9.8×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比72.5%，較入院時(shí)明顯下降，提示應(yīng)激反應(yīng)及感染風(fēng)險(xiǎn)降低。4.心理護(hù)理：患者入院后因擔(dān)心創(chuàng)面愈合及手指功能恢復(fù)，表現(xiàn)出明顯的焦慮情緒，沉默寡言，對(duì)治療缺乏信心。護(hù)士主動(dòng)與患者溝通，耐心傾聽其內(nèi)心顧慮，向其詳細(xì)介紹燒傷的治療過(guò)程、創(chuàng)面愈合規(guī)律及成功的治療案例。同時(shí)，鼓勵(lì)家屬多陪伴患者，給予情感支持。通過(guò)溝通交流，患者逐漸打開心扉，能主動(dòng)詢問(wèn)病情，焦慮情緒有所緩解。5.健康教育：向患者及家屬講解創(chuàng)面保護(hù)的重要性，告知其避免創(chuàng)面接觸水、污物，不要隨意涂抹藥物。指導(dǎo)患者正確的疼痛評(píng)估方法，以便及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員疼痛情況。介紹病室環(huán)境及各項(xiàng)規(guī)章制度，幫助患者盡快適應(yīng)住院生活。（二）創(chuàng)面愈合期護(hù)理（4-14天）1.創(chuàng)面護(hù)理：入院第4天，醫(yī)生查看創(chuàng)面后，決定改為創(chuàng)面濕敷療法，采用生理鹽水浸濕無(wú)菌紗布覆蓋創(chuàng)面，每日換藥3次，保持紗布濕潤(rùn)。換藥時(shí)觀察到創(chuàng)面邊緣開始出現(xiàn)少量肉芽組織，呈淡紅色，顆粒均勻。入院第7天，創(chuàng)面壞死組織逐漸脫落，肉芽組織生長(zhǎng)范圍擴(kuò)大，創(chuàng)面滲液少量，呈淡黃色清亮液體。遵醫(yī)囑停用磺胺嘧啶銀乳膏，繼續(xù)給予生理鹽水濕敷。入院第10天，創(chuàng)面大部分被肉芽組織覆蓋，醫(yī)生給予創(chuàng)面植皮準(zhǔn)備，取患者自身大腿內(nèi)側(cè)刃厚皮片進(jìn)行創(chuàng)面移植。植皮術(shù)后，采用無(wú)菌紗布加壓包扎創(chuàng)面，保持包扎敷料清潔干燥，避免移位。術(shù)后第3天（入院第13天），打開包扎敷料，觀察到皮片成活良好，顏色紅潤(rùn)，無(wú)滲血、滲液，與創(chuàng)面貼合緊密。術(shù)后第4天（入院第14天），繼續(xù)給予無(wú)菌紗布包扎，每日換藥1次。2.感染預(yù)防護(hù)理：植皮術(shù)后遵醫(yī)囑給予頭孢曲松鈉注射液2.0g靜脈滴注，每日1次，預(yù)防感染。密切觀察體溫變化，每日監(jiān)測(cè)體溫4次，體溫均維持在36.5-37.3℃。觀察創(chuàng)面及植皮區(qū)有無(wú)紅腫、疼痛加劇、滲液增多等感染征象，植皮區(qū)無(wú)明顯異常。復(fù)查血常規(guī)（2025-05-2008:00）：白細(xì)胞計(jì)數(shù)7.5×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比65.2%，恢復(fù)正常范圍。3.疼痛護(hù)理：植皮術(shù)后患者主訴植皮區(qū)疼痛，NRS評(píng)分4分。遵醫(yī)囑給予氨酚待因片1片口服，每6小時(shí)一次。同時(shí)，指導(dǎo)患者采取舒適體位，避免植皮區(qū)受壓。術(shù)后第2天，疼痛評(píng)分降至2分，遵醫(yī)囑減少氨酚待因片用量，改為每8小時(shí)一次。術(shù)后第3天，疼痛評(píng)分1分，停用口服鎮(zhèn)痛藥物，僅通過(guò)分散注意力的方法緩解輕微疼痛。4.功能鍛煉護(hù)理：入院第4天開始，指導(dǎo)患者進(jìn)行左手及右手未燒傷手指的主動(dòng)活動(dòng)，如握拳、伸指等，每日3次，每次10-15分鐘。入院第7天，在護(hù)士協(xié)助下進(jìn)行右手示指、中指的被動(dòng)活動(dòng)，如輕輕屈伸手指關(guān)節(jié)，動(dòng)作輕柔緩慢，避免用力過(guò)猛導(dǎo)致創(chuàng)面損傷，每日2次，每次5-10分鐘。植皮術(shù)后前3天，暫停右手示指、中指的主動(dòng)及被動(dòng)活動(dòng)，指導(dǎo)患者進(jìn)行上肢肌肉的等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練，如肱二頭肌、肱三頭肌的收縮與放松，每日3次，每次10分鐘，防止肌肉萎縮。植皮術(shù)后第4天，開始逐漸進(jìn)行右手示指、中指的被動(dòng)活動(dòng)，活動(dòng)范圍由小到大，每日2次，每次5-10分鐘。5.營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理：燒傷患者處于高代謝狀態(tài)，需要充足的營(yíng)養(yǎng)支持促進(jìn)創(chuàng)面愈合。向患者及家屬?gòu)?qiáng)調(diào)營(yíng)養(yǎng)的重要性，指導(dǎo)患者進(jìn)食高蛋白、高熱量、高維生素的食物，如雞蛋、牛奶、瘦肉、魚肉、新鮮蔬菜和水果等。每日評(píng)估患者進(jìn)食情況，保證每日蛋白質(zhì)攝入量≥1.5g/kg，熱量攝入量≥3000kcal?；颊呤秤己?，能主動(dòng)配合飲食計(jì)劃，體重?zé)o明顯下降。（三）康復(fù)期護(hù)理（15-30天）1.創(chuàng)面護(hù)理：植皮術(shù)后第7天（入院第17天），植皮區(qū)皮片完全成活，創(chuàng)面愈合良好，拆除包扎敷料，改為暴露創(chuàng)面。指導(dǎo)患者保持創(chuàng)面清潔干燥，避免摩擦、抓撓創(chuàng)面。入院第20天，創(chuàng)面結(jié)痂開始脫落，新生皮膚呈淡粉色，質(zhì)地較薄。告知患者不要自行剝離痂皮，讓其自然脫落，防止新生皮膚損傷。入院第25天，創(chuàng)面痂皮完全脫落，新生皮膚逐漸增厚，顏色接近正常皮膚。2.功能鍛煉護(hù)理：植皮術(shù)后第7天開始，指導(dǎo)患者進(jìn)行右手示指、中指的主動(dòng)活動(dòng)，如屈伸手指、握拳、對(duì)指等動(dòng)作，每日3次，每次15-20分鐘。逐漸增加活動(dòng)強(qiáng)度和時(shí)間，避免過(guò)度勞累。入院第20天，患者能完成握拳、伸指等基本動(dòng)作，手指關(guān)節(jié)活動(dòng)度較前明顯改善。指導(dǎo)患者進(jìn)行日常生活活動(dòng)訓(xùn)練，如拿筷子、寫字、系紐扣等，提高手指的靈活性和協(xié)調(diào)性。每日評(píng)估患者手指功能恢復(fù)情況，根據(jù)恢復(fù)情況調(diào)整鍛煉計(jì)劃。入院第30天，患者右手示指、中指關(guān)節(jié)活動(dòng)度基本恢復(fù)正常，能完成大部分日常生活活動(dòng)。3.瘢痕護(hù)理：創(chuàng)面愈合后，指導(dǎo)患者使用硅酮凝膠涂抹于瘢痕部位，每日2次，每次涂抹厚度約0.5mm，輕輕按摩3-5分鐘，促進(jìn)藥物吸收，預(yù)防瘢痕增生。告知患者避免瘢痕部位長(zhǎng)時(shí)間暴曬，防止色素沉著。指導(dǎo)患者佩戴手指彈力套，每日佩戴8-12小時(shí)，對(duì)瘢痕施加適當(dāng)壓力，抑制瘢痕增生。定期觀察瘢痕情況，如瘢痕的顏色、厚度、質(zhì)地等，及時(shí)調(diào)整護(hù)理措施。4.心理護(hù)理：隨著創(chuàng)面的愈合和手指功能的恢復(fù)，患者焦慮情緒明顯改善，對(duì)治療效果滿意，積極配合康復(fù)訓(xùn)練。護(hù)士繼續(xù)與患者溝通，鼓勵(lì)患者堅(jiān)持功能鍛煉和瘢痕護(hù)理，告知其瘢痕的恢復(fù)需要一定的時(shí)間，增強(qiáng)患者的耐心和信心。同時(shí)，指導(dǎo)患者調(diào)整心態(tài)，恢復(fù)正常的生活和工作。5.健康教育：向患者及家屬詳細(xì)講解瘢痕護(hù)理的方法和注意事項(xiàng)，強(qiáng)調(diào)堅(jiān)持使用硅酮凝膠和佩戴彈力套的重要性。指導(dǎo)患者制定長(zhǎng)期的功能鍛煉計(jì)劃，出院后繼續(xù)進(jìn)行手指功能鍛煉，防止瘢痕攣縮導(dǎo)致手指功能障礙。告知患者出院后定期復(fù)查的時(shí)間和內(nèi)容，如有創(chuàng)面紅腫、疼痛、瘢痕增生明顯等情況，及時(shí)就診。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理成功之處1.疼痛管理有效：入院初期及時(shí)給予鎮(zhèn)痛藥物，并結(jié)合非藥物鎮(zhèn)痛措施，有效控制了患者的疼痛，減輕了患者的痛苦，提高了患者的舒適度和睡眠質(zhì)量，為創(chuàng)面愈合創(chuàng)造了良好條件。2.感染預(yù)防到位：嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，合理使用抗生素，密切觀察感染指標(biāo)和創(chuàng)面情況，有效預(yù)防了創(chuàng)面感染的發(fā)生?；颊咴谧≡浩陂g體溫正常，血常規(guī)指標(biāo)恢復(fù)正常，創(chuàng)面愈合良好，無(wú)感染征象。3.創(chuàng)面護(hù)理規(guī)范：根據(jù)創(chuàng)面愈合的不同階段，及時(shí)調(diào)整創(chuàng)面護(hù)理方案，從暴露療法到濕敷療法，再到植皮術(shù)后的加壓包扎，護(hù)理措施得當(dāng)，促進(jìn)了創(chuàng)面的順利愈合。4.功能鍛煉及時(shí)：在創(chuàng)面愈合的不同時(shí)期，制定并實(shí)施了個(gè)性化的功能鍛煉計(jì)劃，早期進(jìn)行被動(dòng)活動(dòng)，后期進(jìn)行主動(dòng)活動(dòng)和日常生活活動(dòng)訓(xùn)練，有效防止了關(guān)節(jié)僵硬和肌肉萎縮，促進(jìn)了手指功能的恢復(fù)。5.心理護(hù)理貼心：針對(duì)患者的焦慮情緒，及時(shí)給予心理支持和安慰，與患者建立了良好的護(hù)患關(guān)系，幫助患者緩解了焦慮，增強(qiáng)了治療信心，積極配合治療和護(hù)理。（二）護(hù)理不足之處1.健康教育的深度和廣度有待加強(qiáng)：在入院初期，對(duì)患者及家屬的健康教育主要集中在創(chuàng)面保護(hù)和疼痛評(píng)估方面，對(duì)燒傷后的營(yíng)養(yǎng)支持、瘢痕預(yù)防等知識(shí)講解不夠詳細(xì)。在康復(fù)期，雖然加強(qiáng)了瘢痕護(hù)理和功能鍛煉的健康教育，但對(duì)患者出院后的長(zhǎng)期康復(fù)指導(dǎo)不夠具體。2.功能鍛煉的個(gè)性化程度有待提高：雖然制定了功能鍛煉計(jì)劃，但在實(shí)施過(guò)程中，對(duì)患者的個(gè)體差異考慮不夠充分。例如，在患者植皮術(shù)后進(jìn)行被動(dòng)活動(dòng)時(shí)，未能根據(jù)患者的疼痛耐受程度及時(shí)調(diào)整活動(dòng)范圍和強(qiáng)度，導(dǎo)致患者在活動(dòng)過(guò)程中出現(xiàn)短暫的疼痛加劇。3.創(chuàng)面觀察的細(xì)致度有待提升：在創(chuàng)面愈合期，雖然每日觀察創(chuàng)面情況，但對(duì)創(chuàng)面邊緣肉芽組織的生長(zhǎng)速度、植皮區(qū)皮片的血液循環(huán)情況等細(xì)節(jié)觀察不夠細(xì)致，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)植皮區(qū)邊緣少量的表皮壞死情況，直到術(shù)后第3天打開包扎敷料時(shí)才發(fā)現(xiàn)，雖未