受壓區(qū)Ⅰ期壓瘡的護理個案一、案例背景與評估（一）患者一般資料患者張某，男性，78歲，因“右側肢體活動障礙伴言語不清3天”于2025年3月10日入院。患者家屬代訴，3天前晨起時發(fā)現患者右側肢體無法自主活動，說話含糊不清，無惡心嘔吐、意識障礙及大小便失禁，遂送至我院急診。急診行頭顱CT檢查示：左側基底節(jié)區(qū)腦梗死，為進一步治療收入神經內科?；颊呒韧懈哐獕翰∈?5年，最高血壓180/100mmHg，長期口服“硝苯地平緩釋片20mgbid”，血壓控制尚可；2型糖尿病病史10年，口服“二甲雙胍緩釋片0.5gbid”，空腹血糖控制在7-8mmol/L；冠心病病史5年，曾于2020年行冠狀動脈支架植入術（具體不詳），長期口服“阿司匹林腸溶片100mgqd”“阿托伐他汀鈣片20mgqn”。否認食物、藥物過敏史，無吸煙飲酒史。（二）入院身體評估入院時體溫36.8℃，脈搏82次/分，呼吸18次/分，血壓150/85mmHg，身高170-，體重60kg，BMI20.8kg/m2。意識清楚，精神萎靡，言語不清，雙側瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。右側肢體肌力1級，左側肢體肌力5級，右側巴氏征陽性。雙側肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率82次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，約4次/分。雙下肢無水腫。（三）壓瘡風險評估入院當日采用Braden壓瘡風險評估x對患者進行評估：感知能力2分（對疼痛刺激有反應，但不能總是用語言表達不適）；潮濕程度2分（皮膚偶爾潮濕，更換床單每日2次）；活動能力1分（臥床不起）；移動能力1分（完全不能移動）；營養(yǎng)狀況2分（進食量較少，偶爾進食少于推薦量的一半）；摩擦力和剪切力2分（需要協(xié)助移動，在移動過程中皮膚可能與床單摩擦）。總分為10分，屬于極高危壓瘡風險患者。（四）受壓區(qū)皮膚評估入院時仔細檢查患者全身皮膚，發(fā)現骶尾部皮膚完整，但出現淡紅色壓之不褪色紅斑，范圍約3-×4-，*局部皮溫較周圍皮膚略高，患者主訴*局部有輕微麻木感，無疼痛。其余部位皮膚完整，無破損、紅腫、皮疹等異常。根據壓瘡防治指南（2019年版）診斷標準，判定為骶尾部Ⅰ期壓瘡。（五）實驗室及輔助檢查血常規(guī)：白細胞計數6.5×10?/L，中性粒細胞百分比62%，淋巴細胞百分比30%，血紅蛋白120g/L，血小板計數220×10?/L。血糖：空腹血糖7.8mmol/L，餐后2小時血糖11.2mmol/L。肝腎功能：谷丙轉氨酶35U/L，谷草轉氨酶30U/L，尿素氮6.5mmol/L，肌酐85μmol/L。電解質：血鉀3.8mmol/L，血鈉1xmmol/L，血氯102mmol/L。凝血功能：凝血酶原時間12.5秒，國際標準化比值1.05，活化部分凝血活酶時間35秒。頭顱CT：左側基底節(jié)區(qū)可見片狀低密度影，邊界欠清，大小約2-×3-，提示腦梗死急性期。二、護理計劃與目標（一）總體目標通過實施系統(tǒng)化的護理干預，在患者住院期間，促進骶尾部Ⅰ期壓瘡皮膚紅腫消退，恢復皮膚正常顏色和彈性，避免壓瘡x至Ⅱ期及以上；同時提高患者及家屬對壓瘡防治的認知水平，增強其自我護理能力，預防新的壓瘡發(fā)生。（二）具體目標與護理措施1.皮膚護理目標與措施目標：入院72小時內骶尾部皮膚淡紅色紅斑范圍縮小，皮溫恢復正常；1周內骶尾部皮膚紅腫完全消退，皮膚顏色、彈性恢復正常。措施：（1）體位護理：每2小時協(xié)助患者翻身一次，采用左側臥位、右側臥位、平臥位交替進行，翻身時避免拖、拉、推等動作，防止皮膚摩擦受損。使用翻身枕支撐患者身體，保持肢體功能位，在骶尾部、肩胛部、足跟等骨隆突處放置軟枕，減輕*局部壓力。（2）*局部皮膚護理：每日用溫水清潔骶尾部皮膚2次，清潔時動作輕柔，避免用力擦拭。清潔后用柔軟毛巾輕輕拍干皮膚，涂抹適量的皮膚保護劑（如凡士林），保持皮膚滋潤，增強皮膚屏障功能。避免使用刺激性強的清潔劑和護膚品。（3）皮膚觀察：每4小時觀察骶尾部皮膚顏色、溫度、濕度及完整性變化，做好記錄。如發(fā)現紅斑范圍擴大、顏色加深、皮溫升高或出現皮膚破損，及時報告醫(yī)生并調整護理措施。2.營養(yǎng)支持目標與措施目標：患者住院期間營養(yǎng)狀況得到改善，血紅蛋白維持在120g/L以上，血清白蛋白維持在35g/L以上，空腹血糖控制在7.0mmol/L以下，餐后2小時血糖控制在10.0mmol/L以下。措施：（1）飲食指導：與營養(yǎng)科醫(yī)生協(xié)作，根據患者的病情和營養(yǎng)狀況制定個性化的飲食方案。給予高蛋白、高維生素、低糖、易消化的食物，如雞蛋、牛奶、瘦肉、魚類、新鮮蔬菜和水果等。每日蛋白質攝入量約1.2-1.5g/kg，保證足夠的熱量供應（約25-30kcal/kg/d）。（2）血糖監(jiān)測與控制：每日監(jiān)測空腹及三餐后2小時血糖，根據血糖結果及時調整降糖藥物劑量。指導患者按時按量服藥，避免進食高糖、高脂肪食物，控制主食攝入量。（3）營養(yǎng)狀況監(jiān)測：每周復查血常規(guī)、肝腎功能、血清白蛋白等指標，評估患者的營養(yǎng)狀況，根據檢查結果調整飲食方案。如患者進食困難，及時給予鼻飼飲食或靜脈營養(yǎng)支持。3.功能鍛煉目標與措施目標：患者右側肢體肌力逐漸恢復，1周內右側肢體肌力達到2級；2周內右側肢體肌力達到3級，能夠在床上進行簡單的肢體活動。措施：（1）被動運動：每日協(xié)助患者進行右側肢體的被動關節(jié)活動，包括肩關節(jié)、肘關節(jié)、腕關節(jié)、髖關節(jié)、膝關節(jié)、踝關節(jié)的屈伸、旋轉等動作，每個關節(jié)活動3-5次，每次活動10-15分鐘，促進肢體血液循環(huán)，防止肌肉萎縮和關節(jié)僵硬。（2）主動運動：當患者右側肢體肌力有所恢復時，指導患者進行主動運動，如抬臂、伸腿等，逐漸增加運動強度和時間。（3）康復訓練指導：與康復師協(xié)作，制定個性化的康復訓練計劃，指導患者及家屬正確進行康復訓練，鼓勵患者積極配合訓練，提高肢體運動功能。4.健康教育目標與措施目標：患者及家屬在入院3天內掌握壓瘡防治的基本知識和技能；出院前能夠獨立完成體位更換、皮膚護理等壓瘡預防措施。措施：（1）口頭講解：向患者及家屬講解壓瘡的發(fā)生原因、危險因素、預防措施及護理方法，強調體位更換、皮膚護理的重要性。（2）示范操作：向患者及家屬示范翻身、皮膚清潔、軟枕放置等操作方法，讓其親自操作，直至掌握為止。（3）書面資料：發(fā)放壓瘡防治宣傳手冊，讓患者及家屬隨時查閱。（4）定期評估：定期評估患者及家屬對壓瘡防治知識和技能的掌握情況，針對存在的問題進行強化指導。三、護理過程與干預措施（一）入院第1天護理過程患者于上午9時入院，責任護士立即為患者進行入院評估，完成Braden壓瘡風險評估x評分10分，骶尾部Ⅰ期壓瘡診斷明確。立即向護士長及醫(yī)生匯報患者情況，遵醫(yī)囑建立靜脈通路，給予改善循環(huán)、營養(yǎng)神經等藥物治療。體位護理：協(xié)助患者取平臥位，在骶尾部放置軟枕，減輕*局部壓力。每2小時協(xié)助患者翻身一次，分別取左側臥位（11時）、右側臥位（13時）、平臥位（15時）等體位，翻身時動作輕柔，避免拖、拉、推。皮膚護理：10時用溫水為患者清潔骶尾部皮膚，輕輕拍干后涂抹凡士林。14時觀察骶尾部皮膚，紅斑范圍仍為3-×4-，皮溫較周圍皮膚略高，患者主訴麻木感無明顯變化。18時再次清潔皮膚并涂抹凡士林，觀察皮膚情況無明顯x。營養(yǎng)支持：評估患者進食情況，患者食欲欠佳，早餐進食少量米粥，午餐進食半碗米飯、少量青菜。與營養(yǎng)科醫(yī)生溝通后，為患者制定飲食方案，指導家屬給予患者雞蛋羹、牛奶等易消化的高蛋白食物。監(jiān)測空腹血糖7.8mmol/L，餐后2小時血糖11.2mmol/L，遵醫(yī)囑給予二甲雙胍緩釋片0.5gbid口服。功能鍛煉：協(xié)助患者進行右側肢體被動關節(jié)活動，包括肩關節(jié)屈伸、旋轉，肘關節(jié)屈伸，腕關節(jié)旋轉，髖關節(jié)屈伸，膝關節(jié)屈伸，踝關節(jié)屈伸等動作，每個關節(jié)活動3次，每次活動10分鐘。健康教育：向患者及家屬講解壓瘡的基本知識和預防措施，示范翻身、皮膚清潔的操作方法，發(fā)放宣傳手冊。患者家屬表示理解，但對翻身操作不夠熟練，責任護士再次進行示范指導。（二）入院第2天護理過程患者精神狀態(tài)較昨日好轉，意識清楚，言語不清較前略有改善。體溫36.7℃，脈搏80次/分，呼吸18次/分，血壓145/80mmHg。體位護理：繼續(xù)每2小時協(xié)助患者翻身一次，嚴格執(zhí)行翻身計劃，記錄翻身時間和體位。在翻身過程中，發(fā)現患者右側肢體活動較昨日略有改善，能輕微抬離床面。皮膚護理：8時清潔骶尾部皮膚并涂抹凡士林，觀察紅斑范圍縮小至2.5-×3.5-，皮溫較周圍皮膚基本一致，患者主訴麻木感減輕。12時、16時、20時分別進行皮膚護理，觀察皮膚紅斑范圍逐漸縮小，顏色變淺。營養(yǎng)支持：患者進食情況有所改善，早餐進食一個雞蛋、一杯牛奶、半碗米粥；午餐進食一碗米飯、適量魚肉和青菜；晚餐進食半碗面條、少量瘦肉。監(jiān)測空腹血糖7.5mmol/L，餐后2小時血糖10.5mmol/L，血糖控制較前好轉。功能鍛煉：增加右側肢體被動關節(jié)活動的次數和時間，每個關節(jié)活動5次，每次活動15分鐘。同時指導患者進行右側肢體的主動運動，如嘗試抬臂、伸腿等，患者能輕微完成部分動作。健康教育：再次向患者及家屬強調體位更換的重要性，讓家屬獨立完成翻身操作，責任護士在旁指導，及時糾正不規(guī)范動作。家屬基本能夠熟練掌握翻身方法。（三）入院第3天護理過程患者精神狀態(tài)良好，言語不清進一步改善，能簡單說出短句。右側肢體肌力較昨日明顯恢復，肌力達到2級，能自主抬離床面約5-。體溫36.6℃，脈搏78次/分，呼吸17次/分，血壓140/75mmHg。體位護理：繼續(xù)每2小時翻身一次，患者能在護士協(xié)助下配合翻身。在骶尾部放置的軟枕定期更換位置，確保壓力均勻分布。皮膚護理：8時觀察骶尾部皮膚，紅斑范圍縮小至2-×3-，顏色明顯變淺，皮膚彈性良好，患者主訴麻木感消失。繼續(xù)每日清潔皮膚并涂抹皮膚保護劑，保持皮膚滋潤。營養(yǎng)支持：患者進食量基本恢復正常，三餐均能完成推薦量的80%以上。復查血常規(guī)：血紅蛋白122g/L；血糖：空腹血糖7.2mmol/L，餐后2小時血糖9.8mmol/L。營養(yǎng)狀況和血糖控制均較前改善。功能鍛煉：指導患者進行右側肢體的主動運動，如抬臂、屈肘、伸膝等，每個動作重復10次，每日進行3次。同時協(xié)助患者進行坐起訓練，患者能在護士協(xié)助下坐起30分鐘。健康教育：評估患者及家屬對壓瘡防治知識的掌握情況，患者家屬能準確說出壓瘡的預防措施和皮膚護理方法，能夠獨立完成體位更換和皮膚清潔操作。（四）入院第4-7天護理過程入院第4天，骶尾部皮膚紅斑范圍縮小至1.5-×2-，顏色進一步變淺。患者右側肢體肌力達到2+級，能自主抬離床面約10-，坐起時間延長至45分鐘。入院第5天，骶尾部紅斑范圍縮小至1-×1.5-，皮膚顏色基本接近正常?；颊吣塥毩⑼瓿捎覀戎w的部分主動運動，坐起后能保持穩(wěn)定。入院第6天，骶尾部皮膚紅斑基本消退，僅遺留輕微色素沉著，皮膚完整，彈性良好?；颊哂覀戎w肌力達到3級，能在床上進行簡單的肢體活動，如翻身、坐起等。入院第7天，骶尾部皮膚色素沉著逐漸減輕，皮膚恢復正常顏色和彈性?；颊哂覀戎w肌力進一步恢復，能在護士協(xié)助下下床站立片刻。在此期間，繼續(xù)嚴格執(zhí)行體位護理、皮膚護理、營養(yǎng)支持和功能鍛煉計劃。每2小時翻身一次，保持皮膚清潔干燥，涂抹皮膚保護劑?；颊哌M食量正常，營養(yǎng)狀況良好，血糖控制穩(wěn)定，空腹血糖維持在6.5-7.0mmol/L，餐后2小時血糖維持在8.5-9.5mmol/L。功能鍛煉強度逐漸增加，患者主動運動的積極性提高。（五）入院第8-14天護理過程入院第8-14天，患者骶尾部皮膚持續(xù)保持完整，無紅腫、破損等異常。右側肢體肌力逐漸恢復至3+級，能獨立下床站立、行走數步?；颊呒凹覍倌軌蚴炀氄莆諌函彿乐蔚母黜椉寄埽軌颡毩⑼瓿审w位更換、皮膚護理和功能鍛煉等操作。期間定期復查血常規(guī)、肝腎功能、血糖等指標，結果均在正常范圍內?；颊呔駹顟B(tài)良好，飲食、睡眠正常，大小便通暢。責任護士每周對患者進行壓瘡風險評估，Braden評分逐漸提高至15分，壓瘡風險等級降至中度風險。四、護理反思與改進（一）護理成效通過對該患者實施系統(tǒng)化的護理干預，取得了較好的護理成效?；颊喵疚膊竣衿趬函徳谌朐?天內完全愈合，皮膚恢復正常顏色和彈性，未發(fā)生壓瘡x?；颊叩臓I養(yǎng)狀況得到改善，血紅蛋白、血清白蛋白等指標維持在正常水平，血糖控制穩(wěn)定。右側肢體肌力逐漸恢復，從入院時的1級恢復至出院前的3+級，提高了患者的生活自理能力?；颊呒凹覍賹函彿乐蔚恼J知水平和自我護理能力明顯增強，能夠獨立完成各項預防措施，有效預防了新的壓瘡發(fā)生。（二）存在的問題1.體位護理的依從性有待提高：在護理初期，患者由于右側肢體活動障礙，翻身時存在一定的痛苦，對翻身操作存在抵觸情緒，偶爾會拒絕翻身。家屬在協(xié)助翻身時，由于操作不熟練，也存在一定的困難。2.營養(yǎng)支持的個體化程度不夠：雖然為患者制定了飲食方案，但在實施過程中，未能根據患者的口味和進食喜好及時調整飲食種類，導致患者在護理初期進食量較少，影響了營養(yǎng)支持的效果。3.功能鍛煉的針對性有待加強：在護理初期，功能鍛煉主要以被動運動為主，隨著患者肢體肌力的恢復，未能及