輸尿管占位性病變的護(hù)理個案一、案例背景與評估（一）一般資料患者男性，58歲，退休工人，因“右側(cè)腰背部脹痛3月余，加重伴肉眼血尿1周”于2025年3月10日入院?；颊呱裰厩宄駹顟B(tài)尚可，營養(yǎng)中等，自述近3個月來體重下降約5kg。入院時體溫36.8℃，脈搏82次/分，呼吸18次/分，血壓135/85mmHg。否認(rèn)藥物過敏史，有高血壓病史6年，長期口服硝苯地平緩釋片（20mgbid），血壓控制在130-140/80-90mmHg。（二）主訴與現(xiàn)病史患者3個月前無明顯誘因出現(xiàn)右側(cè)腰背部隱痛，呈持續(xù)性，活動后加重，休息后可稍緩解，無尿頻、尿急、尿痛及肉眼血尿，未予重視。1周前上述疼痛加重，呈絞痛樣，難以忍受，伴肉眼血尿，為全程無痛性血尿，偶有小血塊排出，無發(fā)熱、寒戰(zhàn)。遂至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，行泌尿系超聲檢查提示：右側(cè)輸尿管上段擴(kuò)張，內(nèi)徑約1.2-，距腎盂約3-處可見一大小約2.0-×1.5-的低回聲占位，邊界欠清，形態(tài)不規(guī)則；右腎輕度積水，腎皮質(zhì)厚度約1.0-。為求進(jìn)一步診治，轉(zhuǎn)至我院，門診以“右側(cè)輸尿管占位性病變、右腎積水”收入泌尿外科。（三）既往史與個人史既往史：高血壓病史6年，規(guī)律服藥，血壓控制尚可；否認(rèn)糖尿病、冠心病等慢性病史；否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史；10年前曾行“闌尾切除術(shù)”，術(shù)后恢復(fù)良好。個人史：吸煙30年，每日約20支，未戒煙；飲酒20年，每日飲白酒約100ml，已戒酒5年。否認(rèn)疫區(qū)居住史及特殊職業(yè)暴露史。家族史：無惡性腫瘤及遺傳性疾病史。（四）身體評估?？茩z查：雙側(cè)腎區(qū)無明顯隆起，右側(cè)腎區(qū)叩擊痛（+），左側(cè)腎區(qū)叩擊痛（-）。雙側(cè)輸尿管走行區(qū)無壓痛，膀胱區(qū)無膨隆，壓痛（-），未觸及包塊。外生殖器發(fā)育正常，尿道外口無紅腫及分泌物。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：生理反射存在，病理反射未引出。（五）輔助檢查1.實驗室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)6.8×10?/L，中性粒細(xì)胞比例62%，血紅蛋白125g/L，血小板計數(shù)210×10?/L。尿常規(guī)：紅細(xì)胞（++++），白細(xì)胞（-），尿蛋白（±），尿潛血（++++）。腎功能：血肌酐112μmol/L，尿素氮7.5mmol/L，尿酸380μmol/L。電解質(zhì)：血鉀3.5mmol/L，血鈉1xmmol/L，血氯102mmol/L，血鈣2.2mmol/L。腫瘤標(biāo)志物：癌胚抗原（CEA）2.5ng/ml（正常參考值0-5ng/ml），糖類抗原19-9（CA19-9）18U/ml（正常參考值0-37U/ml），細(xì)胞角蛋白19片段（CYFRA21-1）3.8ng/ml（正常參考值0-3.3ng/ml）。2.影像學(xué)檢查：泌尿系CT平掃+增強(qiáng)：右側(cè)輸尿管上段距腎盂約3-處可見一大小約2.1-×1.6-的軟組織密度灶，增強(qiáng)掃描動脈期輕度強(qiáng)化，靜脈期及延遲期強(qiáng)化程度下降，病灶與周圍組織界限欠清；右側(cè)輸尿管上段擴(kuò)張，內(nèi)徑約1.3-，右腎輕度積水，腎實質(zhì)受壓變薄，腎皮質(zhì)厚度約0.9-；左側(cè)輸尿管及雙腎未見明顯異常；膀胱充盈良好，壁光滑，內(nèi)未見明顯占位性病變。泌尿系MRI：右側(cè)輸尿管上段占位性病變，考慮惡性腫瘤可能性大（輸尿管癌），伴右側(cè)輸尿管擴(kuò)張及右腎積水。3.內(nèi)鏡檢查：輸尿管鏡檢查：右側(cè)輸尿管上段可見一菜花樣腫物，表面破潰出血，占據(jù)管腔約2/3，取組織3塊送病理檢查。病理結(jié)果回報：（右側(cè)輸尿管）高級別尿路上皮癌，伴*局部浸潤。（六）心理社會評估患者得知診斷為輸尿管癌后，情緒低落，焦慮不安，擔(dān)心手術(shù)效果及預(yù)后，對治療缺乏信心。家屬對患者病情較為重視，積極配合治療，但也存在一定的擔(dān)憂和緊張情緒。患者家庭經(jīng)濟(jì)條件尚可，能承擔(dān)治療費用。患者平時社交范圍較窄，主要家庭成員為配偶及一子一女，子女均在本地工作，能經(jīng)常前來探望陪伴。（七）護(hù)理診斷1.疼痛：與輸尿管占位引起尿路梗阻及腫瘤浸潤有關(guān)。2.焦慮：與擔(dān)心疾病預(yù)后、手術(shù)風(fēng)險及治療效果有關(guān)。3.有感染的危險：與手術(shù)創(chuàng)傷、留置引流管及血尿有關(guān)。4.體液過多：與腎積水導(dǎo)致水鈉潴留有關(guān)。5.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與腫瘤消耗、食欲下降有關(guān)。6.知識缺乏：與對輸尿管癌疾病知識、治療方案及術(shù)后護(hù)理知識不了解有關(guān)。7.潛在并發(fā)癥：術(shù)后出血、尿漏、深靜脈血栓形成、腎功能不全等。二、護(hù)理計劃與目標(biāo)（一）護(hù)理目標(biāo)1.患者疼痛程度減輕或消失，疼痛評分控制在3分以下。2.患者焦慮情緒得到緩解，能積極配合治療與護(hù)理。3.患者住院期間無感染發(fā)生，體溫、血常規(guī)等感染指標(biāo)正常。4.患者體液平衡得到維持，水腫減輕或消失，腎功能指標(biāo)穩(wěn)定。5.患者營養(yǎng)狀況得到改善，體重穩(wěn)定或略有增加，血清白蛋白等營養(yǎng)指標(biāo)正常。6.患者及家屬掌握輸尿管癌疾病知識、治療方案及術(shù)后護(hù)理要點。7.患者術(shù)后無并發(fā)癥發(fā)生，或并發(fā)癥得到及時發(fā)現(xiàn)與處理。（二）具體護(hù)理計劃1.疼痛護(hù)理計劃：評估患者疼痛程度、性質(zhì)、持續(xù)時間及誘發(fā)因素；遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥物，并觀察藥物療效及不良反應(yīng)；指導(dǎo)患者采用非藥物鎮(zhèn)痛方法，如放松訓(xùn)練、聽音樂等；創(chuàng)造安靜舒適的休息環(huán)境，減少疼痛刺激。2.焦慮護(hù)理計劃：與患者及家屬建立良好的護(hù)患關(guān)系，耐心傾聽其訴求；向患者及家屬詳細(xì)講解疾病相關(guān)知識、治療方案及成功案例，增強(qiáng)其治療信心；鼓勵患者表達(dá)內(nèi)心感受，給予心理疏導(dǎo)和情感支持；指導(dǎo)家屬多陪伴、關(guān)心患者，給予精神慰藉。3.感染預(yù)防護(hù)理計劃：密切監(jiān)測患者體溫、血常規(guī)等感染指標(biāo)；嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，加強(qiáng)引流管護(hù)理，保持引流管通暢，觀察引流液的顏色、性質(zhì)及量；指導(dǎo)患者注意個人衛(wèi)生，保持尿道口清潔；鼓勵患者多飲水，增加尿量，起到?jīng)_洗尿路的作用；遵醫(yī)囑合理使用抗生素。4.體液平衡護(hù)理計劃：監(jiān)測患者生命體征、尿量、水腫情況及腎功能指標(biāo)；記錄24小時出入量；遵醫(yī)囑給予利尿劑，觀察藥物效果及不良反應(yīng)；指導(dǎo)患者合理飲食，限制鈉鹽攝入。5.營養(yǎng)支持護(hù)理計劃：評估患者營養(yǎng)狀況，制定個性化飲食方案；給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的飲食；鼓勵患者少食多餐，增加食物攝入；若患者食欲差，遵醫(yī)囑給予腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)支持；定期監(jiān)測血清白蛋白、血紅蛋白等營養(yǎng)指標(biāo)。6.健康宣教計劃：采用口頭講解、發(fā)放宣傳資料、觀看視頻等多種方式，向患者及家屬介紹輸尿管癌的病因、臨床表現(xiàn)、診斷方法、治療方案及預(yù)后；講解手術(shù)前、中、后的注意事項；指導(dǎo)患者術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練方法、自我護(hù)理技巧及定期復(fù)查的重要性。7.并發(fā)癥預(yù)防護(hù)理計劃：術(shù)后密切監(jiān)測患者生命體征、傷口情況及引流液變化，及時發(fā)現(xiàn)出血跡象；保持傷口敷料清潔干燥，觀察有無滲血、滲液；妥善固定引流管，防止扭曲、受壓、脫落，觀察有無尿漏表現(xiàn)；鼓勵患者早期床上活動及下床活動，指導(dǎo)患者進(jìn)行下肢功能鍛煉，預(yù)防深靜脈血栓形成；監(jiān)測腎功能指標(biāo)，避免使用腎毒性藥物，保護(hù)腎功能。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）術(shù)前護(hù)理干預(yù)1.疼痛護(hù)理：患者入院時右側(cè)腰背部疼痛評分為6分，呈絞痛樣。遵醫(yī)囑給予鹽酸哌替啶50mg肌內(nèi)注射，30分鐘后復(fù)查疼痛評分降至2分。之后每日評估患者疼痛情況，改為口服布洛芬緩釋膠囊0.3gbid，疼痛評分維持在2-3分。同時指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸、放松訓(xùn)練，聽舒緩音樂轉(zhuǎn)移注意力，進(jìn)一步減輕疼痛感受。2.心理護(hù)理：針對患者的焦慮情緒，責(zé)任護(hù)士每日與患者溝通交流不少于30分鐘，詳細(xì)講解輸尿管癌的治療x及手術(shù)成功率，介紹科室同類手術(shù)成功案例。邀請術(shù)后恢復(fù)良好的患者與該患者交流經(jīng)驗，增強(qiáng)其治療信心。鼓勵患者家屬參與護(hù)理過程，多給予患者關(guān)心和鼓勵，患者焦慮情緒逐漸緩解，入院第3天焦慮自評x（SAS）評分從入院時的65分降至50分。3.病情觀察與護(hù)理：密切監(jiān)測患者生命體征，每4小時測量一次體溫、脈搏、呼吸、血壓，結(jié)果均在正常范圍內(nèi)。觀察患者血尿情況，記錄血尿顏色、性質(zhì)及量，患者入院后第2天肉眼血尿逐漸減輕，變?yōu)殓R下血尿。監(jiān)測腎功能及電解質(zhì)變化，入院第3天復(fù)查血肌酐108μmol/L，尿素氮7.2mmol/L，電解質(zhì)正常。指導(dǎo)患者多飲水，每日飲水量保持在2000-2500ml，以增加尿量，沖洗尿路，預(yù)防感染。4.營養(yǎng)支持：評估患者營養(yǎng)狀況，血清白蛋白35g/L，略低于正常范圍。為患者制定飲食計劃，給予瘦肉、魚類、蛋類、豆制品等優(yōu)質(zhì)蛋白食物，多吃新鮮蔬菜和水果?；颊呤秤锌?，每日進(jìn)食5-6餐，每餐食量約200-250g。入院第5天復(fù)查血清白蛋白升至37g/L。5.術(shù)前準(zhǔn)備：完善各項術(shù)前檢查，如心電圖、胸片、凝血功能等，結(jié)果均未見明顯手術(shù)禁忌證。術(shù)前1天進(jìn)行皮膚準(zhǔn)備，范圍為上至劍突下，下至大腿上1/3，兩側(cè)至腋后線，包括會陰部。術(shù)前12小時禁食，4小時禁飲。術(shù)前晚給予肥皂水灌腸，清潔腸道。術(shù)前30分鐘遵醫(yī)囑給予苯巴比妥鈉0.1g肌內(nèi)注射、阿托品0.5mg肌內(nèi)注射，以鎮(zhèn)靜、抑制腺體分泌。（二）術(shù)后護(hù)理干預(yù)1.生命體征監(jiān)測：患者于2025年3月15日在全麻下行“腹腔鏡下右側(cè)輸尿管癌根治術(shù)+右側(cè)腎、輸尿管全長切除術(shù)+膀胱袖狀切除術(shù)”，手術(shù)歷時3.5小時，術(shù)中出血約200ml，術(shù)后返回泌尿外科ICU。術(shù)后給予心電監(jiān)護(hù)，密切監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓及血氧飽和度，每15-30分鐘記錄一次。患者術(shù)后體溫波動在36.5-37.2℃，脈搏75-85次/分，呼吸18-20次/分，血壓125-135/75-85mmHg，血氧飽和度98%-100%，生命體征平穩(wěn)。術(shù)后6小時轉(zhuǎn)回普通病房，繼續(xù)每4小時監(jiān)測生命體征。2.傷口及引流管護(hù)理：患者術(shù)后傷口位于右側(cè)腹部，長約5-，敷料清潔干燥，無滲血、滲液。術(shù)后留置右側(cè)腹腔引流管一根、導(dǎo)尿管一根。妥善固定各引流管，標(biāo)明引流管名稱及留置日期，防止扭曲、受壓、脫落。保持引流管通暢，定時擠壓引流管，觀察引流液的顏色、性質(zhì)及量。腹腔引流液術(shù)后當(dāng)天為淡紅色血性液，量約150ml；術(shù)后第1天為淡紅色漿液性液，量約80ml；術(shù)后第3天引流液逐漸減少，量約30ml，遵醫(yī)囑拔除腹腔引流管。導(dǎo)尿管引流尿液術(shù)后當(dāng)天為淡紅色，逐漸轉(zhuǎn)為淡黃色，尿量每日約1500-2000ml。每日用0.5%聚維酮碘棉球消毒尿道口2次，更換引流袋1次，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。術(shù)后第7天，患者排尿功能恢復(fù)良好，遵醫(yī)囑拔除導(dǎo)尿管，患者能自行排尿，無尿頻、尿急、尿痛等不適。3.疼痛護(hù)理：術(shù)后患者傷口疼痛評分為4分，遵醫(yī)囑給予靜脈自控鎮(zhèn)痛（PCIA），藥物為芬太尼0.5mg+生理鹽水100ml，背景劑量2ml/h，單次按壓劑量0.5ml，鎖定時間15分鐘?；颊咛弁丛u分維持在1-2分，未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。術(shù)后第3天停用PCIA，改為口服氨酚羥考酮片5mgq6h，疼痛控制良好。4.體位與活動指導(dǎo)：術(shù)后6小時協(xié)助患者翻身，采取半臥位，以利于引流和呼吸。術(shù)后第1天鼓勵患者在床上進(jìn)行四肢活動，如踝泵運動、屈膝伸腿等，每2小時一次，每次10-15分鐘。術(shù)后第2天協(xié)助患者下床站立，在床邊緩慢行走，逐漸增加活動量。術(shù)后第3天患者可自行在病房內(nèi)行走，活動時注意保護(hù)引流管，避免牽拉。5.飲食護(hù)理：術(shù)后6小時給予少量溫開水，無不適可逐漸過渡到流質(zhì)飲食，如米湯、菜湯等。術(shù)后第1天改為半流質(zhì)飲食，如粥、爛面條等。術(shù)后第3天過渡到普通飲食，給予高熱量、高蛋白、易消化的食物，如雞肉、魚肉、新鮮蔬菜等，避免辛辣、油膩、刺激性食物。指導(dǎo)患者少食多餐，細(xì)嚼慢咽，以減輕胃腸道負(fù)擔(dān)。6.并發(fā)癥預(yù)防與護(hù)理：（1）術(shù)后出血：密切觀察傷口敷料及引流液顏色、量的變化，術(shù)后前3天每小時觀察一次。患者術(shù)后傷口無明顯滲血，腹腔引流液量逐漸減少，顏色由紅轉(zhuǎn)淡，未出現(xiàn)術(shù)后出血并發(fā)癥。（2）尿漏：觀察患者有無腹脹、腹痛、腹部壓痛等癥狀，監(jiān)測引流液性質(zhì)?；颊咝g(shù)后未出現(xiàn)上述癥狀，腹腔引流液無尿液樣液體，排除尿漏發(fā)生。（3）深靜脈血栓形成：指導(dǎo)患者早期活動，穿著醫(yī)用彈力襪，遵醫(yī)囑給予低分子肝素鈣4000U皮下注射qd，預(yù)防深靜脈血栓形成。術(shù)后第5天復(fù)查下肢血管超聲，未見明顯血栓形成。（4）腎功能不全：監(jiān)測患者腎功能指標(biāo)，術(shù)后第1天復(fù)查血肌酐115μmol/L，尿素氮7.8mmol/L，較術(shù)前略有升高，考慮與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)。指導(dǎo)患者多飲水，保證尿量充足，避免使用腎毒性藥物。術(shù)后第3天復(fù)查血肌酐105μmol/L，尿素氮7.0mmol/L，逐漸恢復(fù)正常。（三）出院前護(hù)理干預(yù)1.健康宣教：向患者及家屬詳細(xì)講解出院后的注意事項，包括休息與活動、飲食指導(dǎo)、傷口護(hù)理、復(fù)查時間等。指導(dǎo)患者出院后注意休息，避免勞累，3個月內(nèi)避免劇烈運動及重體力勞動；飲食宜清淡、易消化，富含營養(yǎng)，避免辛辣刺激性食物，戒煙戒酒；保持傷口清潔干燥，若出現(xiàn)傷口紅腫、疼痛、滲液等情況及時就醫(yī)；術(shù)后1個月、3個月、6個月、1年定期復(fù)查泌尿系超聲、腎功能、腫瘤標(biāo)志物等，以便早期發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。2.心理支持：患者術(shù)后恢復(fù)良好，情緒穩(wěn)定，對治療效果滿意。鼓勵患者保持積極樂觀的心態(tài)，回歸正常生活，家屬繼續(xù)給予關(guān)心和支持，幫助患者順利度過康復(fù)期。3.出院指導(dǎo)：為患者發(fā)放出院指導(dǎo)手冊，留下科室聯(lián)系電化，方便患者及家屬咨詢。告知患者若出現(xiàn)腰痛、血尿、發(fā)熱等不適癥狀，應(yīng)及時就診。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點1.個性化疼痛護(hù)理：針對患者術(shù)前術(shù)后不同的疼痛程度，采用藥物與非藥物相結(jié)合的鎮(zhèn)痛方法，有效控制了患者的疼痛，提高了患者的舒適度。術(shù)前根據(jù)疼痛評分及時調(diào)整鎮(zhèn)痛藥物種類和劑量，術(shù)后采用PCIA鎮(zhèn)痛，效果顯著，且未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。2.全面的心理護(hù)理：患者入院時存在明顯的焦慮情緒，通過與患者及家屬的充分溝通，講解疾病知識和成功案例，邀請術(shù)后患者交流經(jīng)驗等方式，有效緩解了患者的焦慮情緒，增強(qiáng)了其治療信心，為手術(shù)的順利進(jìn)行和術(shù)后康復(fù)奠定了良好的心理基礎(chǔ)。3.精細(xì)化的引流管護(hù)理：術(shù)后嚴(yán)格執(zhí)行引流管護(hù)理常規(guī)，妥善固定引流管，密切觀察引流液變化，及時發(fā)現(xiàn)并處理異常情況，確保了引流管的通暢，有效預(yù)防了感染、尿漏等并發(fā)癥的發(fā)生。4.早期康復(fù)干預(yù)：術(shù)后鼓勵患者早期活動，制定了循序漸進(jìn)的活動計劃，從床上活動到下床行走，促進(jìn)了患者胃腸功能恢復(fù)和下肢血液循環(huán)，預(yù)防了深靜脈血栓形成等并發(fā)癥，縮短了患者的住院時間。（二）護(hù)理不足1.健康宣教深度不夠：雖然在住院期間對患者及家屬進(jìn)行了健康宣教，但內(nèi)容不夠深入細(xì)致，尤其是對術(shù)后長期康復(fù)過程中的注意事項和自我護(hù)理技巧講解不夠全面，患者及家屬對部分內(nèi)容理解不夠透徹。2