手術(shù)切口異物遺留的護理個案一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者張某，女，52歲，因“右下腹疼痛3天，加重1天”于2025年3月15日急診入院?；颊呒韧?型糖尿病病史8年，長期口服二甲雙胍緩釋片（0.5g，每日2次）控制血糖，血糖控制情況尚可，空腹血糖波動在6.5-7.8mmol/L之間。否認高血壓、冠心病等慢性病史，否認手術(shù)史、外傷史及藥物過敏史。（二）入院病情評估1.主訴：患者入院時主訴右下腹持續(xù)性脹痛，呈進行性加重，無放射痛，伴有惡心、嘔吐1次，嘔吐物為胃內(nèi)容物，量約200ml，無發(fā)熱、寒戰(zhàn)，無腹脹、停止排氣排便。2.現(xiàn)病史：患者3天前無明顯誘因出現(xiàn)右下腹隱痛，呈間歇性，自行服用“諾氟沙星膠囊”（具體劑量不詳）后癥狀無明顯緩解。1天前疼痛加重，轉(zhuǎn)為持續(xù)性脹痛，遂來我院急診就診。急診查血常規(guī)：白細胞計數(shù)12.5×10?/L，中性粒細胞百分比82.3%，C反應(yīng)蛋白（CRP）65mg/L。腹部超聲提示：右下腹闌尾區(qū)增粗，直徑約1.2-，周圍可見少量滲出液，考慮急性闌尾炎。急診以“急性闌尾炎”收入我科。3.體格檢查：體溫36.8℃，脈搏88次/分，呼吸19次/分，血壓125/80mmHg，體重62kg，身高158-，BMI24.9kg/m2。神志清楚，精神狀態(tài)尚可，急性病容，步入病房。皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點。心肺聽診未聞及異常。腹部平坦，未見胃腸型及蠕動波，右下腹麥氏點壓痛（+）、反跳痛（+），肌緊張（±），未觸及包塊，肝脾肋下未觸及，移動性濁音（-），腸鳴音正常，約4次/分。4.輔助檢查：血常規(guī)（2025-03-15急診）：白細胞計數(shù)12.5×10?/L，中性粒細胞百分比82.3%，淋巴細胞百分比13.5%，血紅蛋白130g/L，血小板計數(shù)235×10?/L。C反應(yīng)蛋白（CRP）65mg/L。血糖（空腹）7.2mmol/L。腹部超聲（2025-03-15急診）：右下腹闌尾區(qū)增粗，直徑約1.2-，壁增厚，層次欠清，周圍可見少量液性暗區(qū)，范圍約2.0-×1.5-。腹部CT（2025-03-15急診）：闌尾增粗，腔內(nèi)可見糞石影，周圍脂肪間隙模糊，伴滲出，符合急性闌尾炎表現(xiàn)。5.入院診斷：急性化膿性闌尾炎；2型糖尿病。二、護理計劃與目標（一）護理診斷1.疼痛：與急性闌尾炎炎癥刺激及手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)。2.有感染的危險：與手術(shù)切口、糖尿病病史及異物遺留潛在風(fēng)險有關(guān)。3.焦慮：與對手術(shù)效果擔憂、術(shù)后恢復(fù)不確定及異物遺留后的病情變化有關(guān)。4.知識缺乏：缺乏術(shù)后康復(fù)知識、糖尿病飲食及切口護理相關(guān)知識。5.潛在并發(fā)癥：切口感染、切口愈合不良、腹腔膿腫、血糖紊亂等。（二）護理目標1.患者疼痛得到有效控制，術(shù)后24小時內(nèi)疼痛評分≤3分（NRS評分法），72小時內(nèi)疼痛明顯緩解。2.患者手術(shù)切口無感染跡象，體溫維持在正常范圍（36.0-37.2℃），血常規(guī)及炎癥指標（CRP、白細胞計數(shù)）逐漸恢復(fù)正常。3.患者焦慮情緒得到緩解，能主動配合治療及護理，對病情變化有正確認知。4.患者及家屬掌握術(shù)后康復(fù)知識、糖尿病飲食要點及切口護理方法，能正確進行自我護理。5.患者無并發(fā)癥發(fā)生，或并發(fā)癥能得到及時發(fā)現(xiàn)與處理。（三）護理措施框架1.術(shù)前護理：包括病情監(jiān)測、疼痛護理、血糖控制、心理護理、術(shù)前準備等。2.術(shù)后護理：涵蓋病情觀察、疼痛管理、切口護理、引流管護理（若有）、血糖監(jiān)測與控制、飲食護理、活動指導(dǎo)、并發(fā)癥預(yù)防及心理護理等。3.異物遺留后的針對性護理：一旦發(fā)現(xiàn)異物遺留，立即啟動應(yīng)急護理措施，加強病情監(jiān)測，做好二次手術(shù)準備，術(shù)后強化感染預(yù)防及切口護理。三、護理過程與干預(yù)措施（一）術(shù)前護理干預(yù)1.病情監(jiān)測：入院后每4小時監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓一次，密切觀察患者腹痛性質(zhì)、部位、程度及伴隨癥狀變化。遵醫(yī)囑完善術(shù)前各項檢查，如血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、心電圖等。監(jiān)測血糖變化，每日空腹及三餐后2小時監(jiān)測血糖，將血糖控制在術(shù)前理想范圍（空腹7.0mmol/L以下，餐后2小時10.0mmol/L以下）?；颊呷朐簳r血糖7.2mmol/L，遵醫(yī)囑繼續(xù)口服二甲雙胍緩釋片0.5g，每日2次，同時指導(dǎo)患者控制飲食，術(shù)前晚及術(shù)晨血糖分別為6.8mmol/L、7.0mmol/L，符合手術(shù)要求。2.疼痛護理：評估患者疼痛程度，采用NRS評分法，入院時疼痛評分為6分。遵醫(yī)囑給予山莨菪堿注射液10mg肌內(nèi)注射，30分鐘后復(fù)查疼痛評分降至4分。指導(dǎo)患者采取舒適體位，如半臥位，減少腹部張力，緩解疼痛。避免劇烈活動，防止疼痛加重。3.心理護理：患者因?qū)κ中g(shù)存在恐懼和擔憂，表現(xiàn)出焦慮情緒。責(zé)任護士主動與患者溝通，向其介紹急性闌尾炎的治療方法、手術(shù)過程、術(shù)后恢復(fù)情況及成功案例，減輕患者的心理負擔。耐心解答患者及家屬的疑問，建立良好的護患關(guān)系，增強患者對手術(shù)的信心。4.術(shù)前準備：遵醫(yī)囑進行術(shù)前禁食禁水（術(shù)前8小時禁食，4小時禁水），備皮（范圍為右下腹至?xí)幉浚鼡Q手術(shù)衣，留置導(dǎo)尿管（術(shù)前30分鐘）。給予術(shù)前用藥，如頭孢曲松鈉2.0g靜脈滴注（術(shù)前30分鐘）預(yù)防感染，苯巴比妥鈉0.1g肌內(nèi)注射鎮(zhèn)靜。（二）術(shù)后護理干預(yù)（無異物遺留發(fā)現(xiàn)階段）患者于2025年3月15日14：00在硬膜外麻醉下行“腹腔鏡下闌尾切除術(shù)”，手術(shù)歷時45分鐘，術(shù)中見闌尾腫脹、充血，表面覆有膿性分泌物，切除闌尾后常規(guī)沖洗腹腔，檢查無活動性出血，放置腹腔引流管一根（直徑10Fr），術(shù)畢安返病房。1.術(shù)后病情觀察：術(shù)后返回病房，立即給予心電監(jiān)護，監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度，每30分鐘一次，平穩(wěn)后改為每2小時一次。觀察患者神志、面色、精神狀態(tài)，記錄腹腔引流液的顏色、性質(zhì)、量。術(shù)后6小時患者神志清楚，生命體征平穩(wěn)：體溫37.0℃，脈搏82次/分，呼吸18次/分，血壓120/75mmHg，血氧飽和度98%。腹腔引流液為淡血性液體，量約50ml。2.疼痛管理：術(shù)后6小時患者訴切口疼痛，NRS評分4分，遵醫(yī)囑給予雙氯芬酸鈉栓50mg直腸塞入，30分鐘后疼痛評分降至2分。指導(dǎo)患者深呼吸、有效咳嗽時用手按壓切口，減少切口張力，緩解疼痛。3.切口護理：術(shù)后切口用無菌敷料覆蓋，觀察切口有無滲血、滲液，保持切口敷料清潔干燥。術(shù)后第一天更換切口敷料，見切口無紅腫、滲液，愈合良好。4.引流管護理：妥善固定腹腔引流管，防止扭曲、受壓、脫落。保持引流管通暢，定時擠壓引流管，觀察引流液情況。術(shù)后第一天引流液為淡黃色清亮液體，量約30ml；術(shù)后第二天引流液量約10ml，遵醫(yī)囑拔除腹腔引流管，拔除后按壓穿刺點5分鐘，用無菌敷料覆蓋。5.血糖監(jiān)測與控制：術(shù)后繼續(xù)監(jiān)測血糖，每日空腹、三餐后2小時及睡前監(jiān)測血糖。術(shù)后第一天空腹血糖6.5mmol/L，三餐后2小時血糖分別為8.2mmol/L、7.8mmol/L、8.0mmol/L，遵醫(yī)囑繼續(xù)口服二甲雙胍緩釋片0.5g，每日2次，指導(dǎo)患者合理飲食，控制碳水化合物攝入。6.飲食護理：術(shù)后6小時給予流質(zhì)飲食，如米湯、稀藕粉，觀察患者有無腹脹、腹痛等不適。術(shù)后第一天改為半流質(zhì)飲食，如小米粥、面條，逐漸過渡到軟食。指導(dǎo)患者少量多餐，避免辛辣、油膩、生冷食物，糖尿病患者飲食注意控制總熱量，合理搭配蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物。7.活動指導(dǎo)：術(shù)后6小時協(xié)助患者床上翻身，術(shù)后第一天鼓勵患者下床活動，先在床邊坐起，適應(yīng)后在病房內(nèi)緩慢行走，逐漸增加活動量，促進胃腸功能恢復(fù)，防止腸粘連。（三）異物遺留發(fā)現(xiàn)及針對性護理干預(yù)1.異物遺留的發(fā)現(xiàn)：患者術(shù)后第5天（2025年3月20日）訴右下腹切口處疼痛加重，呈持續(xù)性脹痛，NRS評分5分，伴有發(fā)熱，體溫38.3℃。查體：右下腹切口敷料有少量黃色滲液，切口周圍皮膚紅腫，范圍約3-×4-，壓痛（+），反跳痛（±）。復(fù)查血常規(guī)：白細胞計數(shù)15.8×10?/L，中性粒細胞百分比88.5%，CRP120mg/L。血糖：空腹7.5mmol/L，餐后2小時9.5mmol/L。立即報告主管醫(yī)生，醫(yī)生查看患者后考慮切口感染，行切口換藥時，在切口深部觸及一質(zhì)硬異物，遂行切口超聲檢查提示：右下腹切口下方可見一長條狀強回聲，大小約2.5-×0.3-，后方伴聲影，考慮為手術(shù)異物遺留（可能為術(shù)中止血鉗夾遺留的紗布線頭或小紗布碎片）。2.應(yīng)急護理措施：（1）病情監(jiān)測：立即加強病情監(jiān)測，每1小時監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓一次，密切觀察切口紅腫范圍、滲液情況及患者全身癥狀變化。（2）疼痛護理：患者疼痛評分5分，遵醫(yī)囑給予布洛芬緩釋膠囊0.3g口服，1小時后復(fù)查疼痛評分降至3分。（3）感染控制：遵醫(yī)囑給予頭孢哌酮舒巴坦鈉3.0g靜脈滴注，每12小時一次，同時采集切口滲液做細菌培養(yǎng)及藥敏試驗。（4）心理護理：患者及家屬得知異物遺留后情緒激動，表現(xiàn)出焦慮、擔憂。責(zé)任護士耐心向患者及家屬解釋異物遺留的原因、目前的處理方案及預(yù)后，安撫患者情緒，爭取患者及家屬的配合。（5）術(shù)前準備：遵醫(yī)囑完善二次手術(shù)前各項檢查，如血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、血糖、心電圖等，監(jiān)測血糖變化，將血糖控制在手術(shù)理想范圍?；颊叨问中g(shù)前血糖：空腹6.8mmol/L，餐后2小時8.5mmol/L，符合手術(shù)要求。備皮（范圍為右下腹切口周圍15-），術(shù)前禁食禁水（術(shù)前8小時禁食，4小時禁水），術(shù)前30分鐘給予頭孢哌酮舒巴坦鈉3.0g靜脈滴注預(yù)防感染。3.二次手術(shù)后護理：患者于2025年3月20日16：00在硬膜外麻醉下行“右下腹切口異物取出術(shù)+切口清創(chuàng)術(shù)”，手術(shù)歷時30分鐘，術(shù)中取出一長條狀紗布碎片，大小約2.5-×0.3-，徹底清創(chuàng)切口后放置引流條一根，術(shù)畢安返病房。（1）病情觀察：術(shù)后返回病房，給予心電監(jiān)護，監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度，每30分鐘一次，平穩(wěn)后改為每2小時一次。觀察切口滲血、滲液情況，記錄引流條引流情況。術(shù)后6小時患者生命體征平穩(wěn)：體溫37.8℃，脈搏85次/分，呼吸19次/分，血壓118/72mmHg，血氧飽和度97%。切口敷料有少量血性滲液，引流條通暢。（2）切口護理：術(shù)后每日更換切口敷料，觀察切口愈合情況。術(shù)后第一天更換敷料時，見切口紅腫范圍較前縮小，約2-×2-，滲液減少，為淡黃色清亮液體。術(shù)后第三天更換敷料時，切口紅腫基本消退，無滲液，遵醫(yī)囑拔除引流條。繼續(xù)保持切口敷料清潔干燥，避免切口受壓。（3）感染控制：根據(jù)切口滲液細菌培養(yǎng)及藥敏試驗結(jié)果（培養(yǎng)結(jié)果為大腸埃希菌，對頭孢哌酮舒巴坦鈉敏感），繼續(xù)給予頭孢哌酮舒巴坦鈉3.0g靜脈滴注，每12小時一次，療程共7天。術(shù)后復(fù)查血常規(guī)：白細胞計數(shù)10.2×10?/L，中性粒細胞百分比72.3%，CRP35mg/L（術(shù)后第三天）；白細胞計數(shù)8.5×10?/L，中性粒細胞百分比65.2%，CRP15mg/L（術(shù)后第七天），炎癥指標逐漸恢復(fù)正常。體溫于術(shù)后第三天降至正常范圍，之后持續(xù)平穩(wěn)。（4）血糖監(jiān)測與控制：術(shù)后繼續(xù)嚴格監(jiān)測血糖，每日空腹、三餐后2小時及睡前監(jiān)測血糖。遵醫(yī)囑調(diào)整降糖藥物劑量，術(shù)后第一天因應(yīng)激反應(yīng)空腹血糖7.8mmol/L，餐后2小時血糖10.2mmol/L，遵醫(yī)囑加用胰島素注射液（短效），三餐前30分鐘皮下注射，劑量分別為6U、8U、6U，空腹血糖逐漸控制在6.0-6.5mmol/L，餐后2小時血糖控制在7.5-8.5mmol/L。術(shù)后第七天改為口服二甲雙胍緩釋片0.5g，每日2次聯(lián)合格列齊特緩釋片30mg，每日1次，血糖控制良好。（5）飲食與活動護理：術(shù)后6小時給予流質(zhì)飲食，逐漸過渡到半流質(zhì)飲食、軟食。指導(dǎo)患者加強營養(yǎng)，增加蛋白質(zhì)攝入，如雞蛋、牛奶、瘦肉等，促進切口愈合，同時控制碳水化合物攝入。術(shù)后第一天協(xié)助患者床上翻身，術(shù)后第二天鼓勵患者下床活動，逐漸增加活動量，防止腸粘連及下肢深靜脈血栓形成。（6）心理護理：二次手術(shù)后，患者仍有焦慮情緒，擔心切口愈合及病情復(fù)發(fā)。責(zé)任護士加強與患者的溝通交流，及時告知患者病情恢復(fù)情況，展示切口愈合良好的x，給予心理支持和鼓勵，患者焦慮情緒逐漸緩解，能積極配合治療及護理。四、護理反思與改進（一）護理亮點1.病情觀察細致：在患者術(shù)后出現(xiàn)切口疼痛加重、發(fā)熱等癥狀時，責(zé)任護士能及時發(fā)現(xiàn)并報告醫(yī)生，為異物遺留的早期診斷爭取了時間。通過密切觀察切口紅腫范圍、滲液情況及炎癥指標變化，為后續(xù)治療提供了準確依據(jù)。2.疼痛管理有效：采用NRS評分法動態(tài)評估患者疼痛程度，根據(jù)疼痛評分及時給予相應(yīng)的鎮(zhèn)痛措施，如直腸塞入雙氯芬酸鈉栓、口服布洛芬緩釋膠囊等，有效緩解了患者的疼痛，提高了患者的舒適度。3.血糖控制良好：針對患者2型糖尿病病史，術(shù)前、術(shù)后均嚴格監(jiān)測血糖變化，根據(jù)血糖結(jié)果及時調(diào)整降糖藥物劑量，將血糖控制在理想范圍，為手術(shù)安全及切口愈合提供了保障。4.心理護理到位：在患者及家屬出現(xiàn)焦慮、擔憂情緒時，責(zé)任護士能耐心解釋、積極安撫，建立了良好的護患關(guān)系，增強了患者及家屬對治療的信心，促進了患者的積極配合。（二）護理不足1.術(shù)前評估不夠全面：雖然對患者的病情及基礎(chǔ)疾病進行了評估，但對手術(shù)異物遺留的潛在風(fēng)險認識不足，未在術(shù)前向患者及家屬充分告知相關(guān)風(fēng)險，導(dǎo)致患者及家屬在發(fā)現(xiàn)異物遺留后情緒波動較大。2.術(shù)后切口護理存在疏漏：在術(shù)后前幾天的切口護理中，主要關(guān)注切口有無滲血、滲液，對切口深部情況的評估不夠細致，未能更早發(fā)現(xiàn)異物遺留的跡象，導(dǎo)致患者出現(xiàn)切口感染后才得以診斷。3.健康宣教不夠深入：在術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)中，雖然向患者及家屬講解了切口護理、飲食及活動等知識，但對異物遺留的相關(guān)知識及術(shù)后異常情況的觀察要點宣教不夠深入，患者及家屬未能及時識別病情變化。4.多學(xué)科協(xié)作不足：在患者出現(xiàn)異物遺留及切口感染后，主要與外科醫(yī)生溝通協(xié)作，與糖尿病專科護士、營養(yǎng)師等多學(xué)科團隊成員的溝通協(xié)作不夠密切，未能充分發(fā)揮多學(xué)科團隊的優(yōu)勢。（三