護理病情評估與匯報全流程三01.

病情評估概念與目標(biāo)02.

患者信息收集與整理03.

身體狀況全面檢查04

.護理問題確定與排序05.病情匯報與溝通三目錄CONTENTS01病情評估概念與目標(biāo)病情評估：護理決策的基石病情評估是護理程序的起點，是連接患者需求與專業(yè)干預(yù)的橋梁，其核心價值貫穿于照護的全過程。基本定義指護士系統(tǒng)、連續(xù)地

收集、整理和分析患者的生理、心理、社會文化等多方面資料，以判斷其健康狀態(tài)的過程。核心價值·

制定個體化護理計劃的前提·

預(yù)防并發(fā)癥、保障患者安全·

評價護理干預(yù)效果的客觀依據(jù)·提升整體照護質(zhì)量的根本保障通過實現(xiàn)上述目標(biāo)，病情評估將護理安全文化

從理念轉(zhuǎn)化為具體的、可執(zhí)行的前置性風(fēng)險管理行動。提供依據(jù)為制定干預(yù)措施、保障患者安全提供科學(xué)證據(jù)。預(yù)測風(fēng)險分析數(shù)據(jù)趨勢，預(yù)測病情可能的發(fā)展方向。評估目標(biāo)與護理安全的緊密關(guān)聯(lián)發(fā)現(xiàn)偏差及時識別患者現(xiàn)存或潛在的健康問題。02患者信息收集與整理

采集路徑訪談：有目的、有技巧的詢問。◎

觀察：系統(tǒng)、敏銳的視聽覺收集。心

查體：運用感官或工具身體評估。

口

查閱：全面、準(zhǔn)確地獲取書面資料?！蚝诵囊螅捍_保信息的完整性、時效性與可靠性，為后續(xù)評

估奠定堅實基礎(chǔ)。多維信息來源與采集路徑

信息來源患者主訴：主觀感受與需求。家屬補充：重要背景信息。目

病歷檔案：現(xiàn)病史、既往史等。&o用藥清單：當(dāng)前及既往用藥。實驗室及影像：客觀檢查結(jié)果。標(biāo)準(zhǔn)化記錄使用SBAR或SOAP等模板，確保信息傳遞高效、準(zhǔn)確，并保護隱私安全。信息整理：從原始數(shù)據(jù)到結(jié)構(gòu)化信息原始信息雜亂、無序、可能存在重復(fù)或矛盾的數(shù)據(jù)。整理原則·

按生理系統(tǒng)分類·

按急重輕緩排序·

刪除重復(fù)與矛盾03身體狀況全面檢查運動骨骼肌力肌張力、關(guān)節(jié)活動度、足背

動脈腹部神經(jīng)腹壁緊張度、腸鳴音、病理反射呼吸循環(huán)呼吸音對稱、心率心律、頸靜脈一般情況意識、營養(yǎng)、體位、步態(tài)系統(tǒng)查體流程與要點遵循一致的查體順序，確保全面、無遺漏，并即時記錄異常體征，為護理診斷提供客觀依據(jù)。皮膚黏膜顏色、溫度、濕度、彈性、完整性記錄要點即時、客觀、準(zhǔn)確描述異常體征地?常見風(fēng)險篩查工具的應(yīng)用跌倒/墜床風(fēng)險(Morse)根據(jù)病史、輔助器具、靜脈輸液等評分，劃分低、中、高危。高危：≥5分

重度：7-10分所有評估結(jié)果需動態(tài)復(fù)評并同步至護理記錄，為資源調(diào)配和預(yù)防措施提供量化依據(jù)。壓瘡風(fēng)險(Braden)評估感覺、潮濕、活動、移動、營養(yǎng)、摩擦/剪切力。高危：≤12分深靜脈血栓(Caprini)綜合年齡、

BMI、手術(shù)、高危疾病等因素評分。疼痛評估(NRS/VAS)使用數(shù)字評分法或視覺模擬法，量化疼痛程度。高危：≥45分評估數(shù)據(jù)整合與趨勢判斷數(shù)據(jù)整合三步法1

對照整合將主觀資料與客觀資料、查體與檢驗結(jié)果相互印

證。3

因果推理分析異常值背后的原因，區(qū)分急性變化與慢性代

償。時間軸排列以時間為橫軸，繪制關(guān)鍵指標(biāo)變化曲線，識別趨

勢。204護理問題確定與排序從評估異常到護理問題：PES

陳述法將評估發(fā)現(xiàn)的異常轉(zhuǎn)化為標(biāo)準(zhǔn)化的護理問題(護理診斷),是連接評估與計劃的橋梁。S癥狀/體征(Signs)支持問題存在的具體表現(xiàn)(主觀/客觀)。P問

題(Problem)患者現(xiàn)存的或潛在的健康問題。E病因(Etiology)導(dǎo)致問題的相關(guān)因素或原因。示例：(P)

氣體交換受損與(E)

肺部感染有關(guān)，表現(xiàn)為(S)

血氧飽和度92%,呼吸28次/分。十!第二優(yōu)先級不直接威脅生命，但可導(dǎo)致健康狀況惡化的問題。如：疼痛、感染風(fēng)險。i第三優(yōu)先級與基本需求、舒適度、發(fā)展相關(guān)的問題。如：知識缺乏、活動耐力下降

。A第一優(yōu)先級直接威脅生命、需立即解決的問題。如：氣道、呼吸、循環(huán)問題。護理問題的優(yōu)先級排序排序需動態(tài)調(diào)整，并與患者共同商討，尊重其價值觀，確保資源發(fā)揮最大效益。構(gòu)建護理程序的閉環(huán)：從診斷到計劃三護理診斷

目標(biāo)設(shè)定

措施選擇

評價·

目標(biāo)對應(yīng)：

與護理診斷問題直接相關(guān)，可測量?！ご胧┽槍Γ横槍υ\斷中的病因(E)和癥狀

(S)。·閉環(huán)管理：

在計劃中明確評估頻率與責(zé)任人。·

專業(yè)價值：實現(xiàn)評估-診斷-計劃-實施-評價流程一體化。銜接要點：05病情匯報與溝通標(biāo)準(zhǔn)化病情匯報采

用SBAR

結(jié)構(gòu)化溝通模式，確保信息傳遞準(zhǔn)確、

高效，減少遺漏?，F(xiàn)

狀(Situation)患者目前最主要的問題或變化是什么?用數(shù)據(jù)說話。評

估(Assessment)你的判斷是什么?存在哪些護理診斷和風(fēng)險?建

議(Recommendation)你需要醫(yī)生做什么?或你已經(jīng)采取了什么措施?背

景(Background)與現(xiàn)狀相關(guān)的關(guān)鍵病史、診斷、治療經(jīng)過。SABR高效溝通與持續(xù)質(zhì)量改進傾聽與確認(rèn)

追蹤與復(fù)盤通過規(guī)范匯報與反思，將評估價值最大化，推動照護質(zhì)量不斷提升。匯報技巧·

結(jié)論先行，再述細(xì)節(jié)?！?/p>

控制要點，3