生產(chǎn)安全事故急救措施一、總則

1.1目的

為規(guī)范生產(chǎn)安全事故現(xiàn)場急救行為，最大限度減少人員傷亡和財產(chǎn)損失，保障從業(yè)人員生命安全，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故應(yīng)急條例》等法律法規(guī)，結(jié)合生產(chǎn)安全事故特點，制定本方案。本方案旨在明確事故現(xiàn)場急救的基本原則、流程、措施及保障要求，提升企業(yè)和從業(yè)人員應(yīng)對突發(fā)事故的急救能力，確保急救工作科學(xué)、高效、有序開展。

1.2適用范圍

本方案適用于各類生產(chǎn)經(jīng)營單位在生產(chǎn)過程中發(fā)生的造成人員傷亡或可能造成人員傷亡的生產(chǎn)安全事故的現(xiàn)場急救工作，涵蓋機械傷害、觸電、高處墜落、物體打擊、火災(zāi)爆炸、中毒窒息等典型事故類型的急救措施。適用于事故發(fā)生時現(xiàn)場從業(yè)人員、企業(yè)應(yīng)急救援人員及參與救援的社會力量的急救行為。

1.3基本原則

1.3.1生命至上，優(yōu)先救人

以保障遇險人員生命安全為首要目標，優(yōu)先處理危及生命的緊急情況，如呼吸心跳驟停、大出血、窒息等，遵循“先救命、后治傷”的急救順序。

1.3.2快速反應(yīng)，科學(xué)施救

事故發(fā)生后，現(xiàn)場人員應(yīng)立即啟動急救響應(yīng)，在確保自身安全的前提下，采取科學(xué)、規(guī)范的急救措施，避免盲目施救導(dǎo)致二次傷害。

1.3.3統(tǒng)一指揮，協(xié)同配合

企業(yè)應(yīng)建立現(xiàn)場急救指揮機制，明確急救人員職責，確保各方救援力量協(xié)同聯(lián)動，形成急救合力。

1.3.4預(yù)防為主，常備不懈

企業(yè)應(yīng)定期組織急救知識培訓(xùn)和應(yīng)急演練，配備必要的急救設(shè)備和藥品，提升從業(yè)人員急救技能，強化事故預(yù)防與應(yīng)急準備能力。

二、組織機構(gòu)與職責

2.1總體架構(gòu)

2.1.1企業(yè)急救領(lǐng)導(dǎo)小組

企業(yè)應(yīng)設(shè)立急救領(lǐng)導(dǎo)小組，由主要負責人擔任組長，成員包括安全管理部門、生產(chǎn)部門、人力資源部門等關(guān)鍵崗位負責人。領(lǐng)導(dǎo)小組負責制定急救工作的整體規(guī)劃，確保急救資源合理配置，監(jiān)督急救方案的實施。領(lǐng)導(dǎo)小組每月召開例會，分析事故風(fēng)險，調(diào)整急救策略。領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室，負責日常協(xié)調(diào)和記錄工作，確保信息暢通。

2.1.2現(xiàn)場急救小組

每個生產(chǎn)車間或部門應(yīng)組建現(xiàn)場急救小組，由3至5名經(jīng)過培訓(xùn)的員工組成。小組組長由部門主管兼任，成員包括一線班組長和經(jīng)驗豐富的員工。現(xiàn)場急救小組負責事故發(fā)生時的初步響應(yīng)，包括現(xiàn)場評估、急救實施和人員疏散。小組配備急救箱、擔架等基本設(shè)備，并定期檢查設(shè)備狀態(tài)。小組應(yīng)熟悉車間布局和逃生路線，確?？焖俚竭_事故現(xiàn)場。

2.1.3外部救援協(xié)調(diào)機制

企業(yè)應(yīng)與當?shù)蒯t(yī)院、消防部門、紅十字會等建立正式合作關(guān)系，簽訂救援協(xié)議。外部救援協(xié)調(diào)機制包括指定專人負責聯(lián)絡(luò)，確保事故發(fā)生時能迅速調(diào)用外部資源。企業(yè)每年至少組織一次聯(lián)合演練，檢驗協(xié)調(diào)效果。同時，建立應(yīng)急通訊錄，更新聯(lián)系方式，確保24小時響應(yīng)。外部救援力量到達后，現(xiàn)場急救小組應(yīng)移交指揮權(quán)，提供事故詳情和現(xiàn)場信息。

2.2職責分工

2.2.1領(lǐng)導(dǎo)小組職責

領(lǐng)導(dǎo)小組負責急救工作的決策和指揮，包括啟動應(yīng)急預(yù)案、調(diào)配人力物力資源、向政府部門報告事故情況。領(lǐng)導(dǎo)小組需確保急救資金到位，審批急救設(shè)備采購計劃，并監(jiān)督急救培訓(xùn)的開展。在事故處理過程中，領(lǐng)導(dǎo)小組負責協(xié)調(diào)各部門行動，避免職責交叉或遺漏。領(lǐng)導(dǎo)小組還需定期評估急救工作成效，提出改進措施。

2.2.2現(xiàn)場急救人員職責

現(xiàn)場急救人員負責實施具體急救措施，如止血、包扎、心肺復(fù)蘇等，同時確保自身安全。急救人員需在事故發(fā)生后第一時間到達現(xiàn)場，評估傷情，分類處理傷員。對于重傷員，優(yōu)先實施生命支持措施，并引導(dǎo)外部救援力量。急救人員還需記錄急救過程，包括時間、措施和傷員狀況，為后續(xù)醫(yī)療提供依據(jù)。

2.2.3其他人員職責

其他員工應(yīng)協(xié)助急救工作，包括疏散非事故區(qū)域人員、提供事故現(xiàn)場信息、維護秩序等。員工發(fā)現(xiàn)事故后，立即報告現(xiàn)場急救小組，并按指示行動。在疏散過程中，員工應(yīng)引導(dǎo)同事快速撤離，避免擁擠。員工還需參與急救培訓(xùn)，學(xué)習(xí)基本急救技能，以便在緊急情況下提供初步幫助。

2.3人員配置與培訓(xùn)

2.3.1急救人員配置標準

企業(yè)應(yīng)根據(jù)規(guī)模和風(fēng)險等級配置急救人員。例如，高風(fēng)險企業(yè)如化工廠，每50名員工配備1名急救員；低風(fēng)險企業(yè)如辦公室，每100名員工配備1名急救員。急救人員需具備基本健康條件，年齡在18至50歲之間，無重大疾病。企業(yè)應(yīng)建立急救人員檔案，記錄資質(zhì)和工作經(jīng)驗，確保人員穩(wěn)定。

2.3.2培訓(xùn)與演練要求

急救人員每年至少參加40小時的急救培訓(xùn)，內(nèi)容包括心肺復(fù)蘇、止血技術(shù)、骨折固定等。培訓(xùn)由專業(yè)機構(gòu)如紅十字會提供，考核合格后頒發(fā)證書。企業(yè)每季度組織一次內(nèi)部演練，模擬事故場景，檢驗急救流程。演練后召開總結(jié)會，分析問題并優(yōu)化方案。員工每年至少參加8小時急救知識講座，提高整體應(yīng)急意識。

2.3.3資格認證

急救人員必須持有有效的急救證書，如紅十字會認證的急救員證書或國家職業(yè)資格證書。證書每三年更新一次，確保知識更新。企業(yè)建立認證檔案，跟蹤證書有效期，對過期人員及時安排復(fù)訓(xùn)。外部救援人員如醫(yī)生、消防員，其資質(zhì)由合作機構(gòu)驗證，企業(yè)需存檔備查。

三、應(yīng)急響應(yīng)流程

3.1響應(yīng)啟動

3.1.1事故識別與報告

事故發(fā)生后，現(xiàn)場人員應(yīng)立即識別事故類型，如機械傷害、火災(zāi)或觸電等，并大聲呼救以引起周圍人員注意。同時，利用最近的事故報警裝置或電話向企業(yè)應(yīng)急指揮中心報告。報告內(nèi)容需包含事故發(fā)生時間、具體位置、事故類型、傷亡人數(shù)及現(xiàn)場初步情況。報告人應(yīng)保持通訊暢通，隨時更新現(xiàn)場動態(tài)。

3.1.2應(yīng)急響應(yīng)級別判定

企業(yè)應(yīng)急指揮中心接到報告后，根據(jù)事故性質(zhì)、影響范圍和嚴重程度，迅速判定響應(yīng)級別。一般事故啟動三級響應(yīng)，由現(xiàn)場急救小組處置；較大事故啟動二級響應(yīng)，由領(lǐng)導(dǎo)小組協(xié)調(diào)資源；重大事故啟動一級響應(yīng)，立即聯(lián)系外部救援力量并上報政府相關(guān)部門。響應(yīng)級別判定需在5分鐘內(nèi)完成，確保資源快速到位。

3.1.3通知與動員

啟動響應(yīng)后，指揮中心通過廣播、對講機或手機短信通知相關(guān)救援人員及部門。現(xiàn)場急救小組組長收到通知后，立即帶領(lǐng)組員攜帶急救設(shè)備趕赴現(xiàn)場。其他員工接到通知后，按預(yù)案分工行動，如疏散引導(dǎo)、物資支援或信息傳遞。通知內(nèi)容需簡明扼要，避免信息冗余導(dǎo)致延誤。

3.2現(xiàn)場處置

3.2.1現(xiàn)場安全評估

急救小組到達現(xiàn)場后，首先評估環(huán)境安全性，如是否存在觸電風(fēng)險、有毒氣體泄漏或結(jié)構(gòu)坍塌隱患。確認安全后，設(shè)置警戒線隔離危險區(qū)域，防止無關(guān)人員進入。若現(xiàn)場存在持續(xù)危險，如化學(xué)品泄漏，需優(yōu)先采取控制措施，如關(guān)閉閥門或啟動通風(fēng)系統(tǒng)。

3.2.2傷員初步檢傷分類

急救人員對傷員進行快速檢傷分類，采用國際通用的四色標識法：紅色代表危重傷員（需立即搶救），黃色代表重傷員（可延遲救治），綠色代表輕傷員，黑色代表已無生命體征。分類過程需在2分鐘內(nèi)完成，優(yōu)先處理紅色標識傷員，如心肺復(fù)蘇或大止血。

3.2.3生命支持急救措施

對危重傷員，立即實施生命支持措施。如遇呼吸心跳驟停，立即進行心肺復(fù)蘇，胸外按壓頻率保持100-120次/分鐘，深度5-6厘米；對大出血傷員，用止血帶或壓迫法止血，記錄止血時間；對窒息傷員，迅速清除呼吸道異物，必要時實施環(huán)甲膜穿刺。急救過程中需持續(xù)觀察傷員生命體征變化。

3.2.4人員疏散與安置

現(xiàn)場指揮員根據(jù)事故范圍組織疏散，通過安全通道引導(dǎo)非事故區(qū)域人員撤離至集合點。疏散時需清點人數(shù)，確保無人滯留。集合點設(shè)置臨時醫(yī)療區(qū)，由輕傷員和未受傷人員協(xié)助維持秩序，為后續(xù)救治提供支持。疏散路線需避開危險源，如高溫區(qū)域或倒塌建筑。

3.3響應(yīng)終止

3.3.1終止條件確認

當所有傷員得到初步救治或轉(zhuǎn)移，現(xiàn)場危險源完全控制，無新增風(fēng)險時，由應(yīng)急指揮中心宣布響應(yīng)終止。終止前需確認事故現(xiàn)場無二次事故可能，如火災(zāi)已撲滅、設(shè)備已停機、有毒氣體已稀釋。終止決定需經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)小組組長簽字確認。

3.3.2信息上報與記錄

響應(yīng)終止后，指揮中心在1小時內(nèi)向上級主管部門提交事故報告，內(nèi)容包括事故經(jīng)過、傷亡情況、救援措施及初步損失評估。同時，整理現(xiàn)場急救記錄，包括傷員處置時間、措施、用藥情況等，形成書面檔案。報告需客觀準確，避免主觀描述。

3.3.3現(xiàn)場清理與恢復(fù)

清理人員佩戴防護裝備進入現(xiàn)場，清除污染物、損壞設(shè)備或殘留危險品。清理過程需遵循安全規(guī)程，如穿戴防化服處理化學(xué)品泄漏。清理完成后，經(jīng)安全部門檢查確認無隱患，方可恢復(fù)生產(chǎn)。事故區(qū)域設(shè)立警示標識，24小時內(nèi)禁止無關(guān)人員進入。

四、急救資源配置與保障

4.1急救設(shè)備配置

4.1.1基礎(chǔ)急救設(shè)備

企業(yè)應(yīng)按車間規(guī)模和風(fēng)險等級配備基礎(chǔ)急救設(shè)備，包括但不限于急救箱、擔架、氧氣袋、AED（自動體外除顫器）。急救箱需放置于顯眼位置，配備止血帶、消毒棉簽、創(chuàng)可貼、紗布卷、三角巾等基礎(chǔ)耗材。擔架選用輕便折疊式，便于快速搬運傷員。AED應(yīng)安裝在人員密集區(qū)域，每季度檢查電池狀態(tài)和電極片有效期。

4.1.2專業(yè)急救設(shè)備

高風(fēng)險企業(yè)如化工廠、建筑工地需增配專業(yè)設(shè)備，如液壓剪擴器（用于解卡機械傷害傷員）、便攜式吸痰器（處理窒息傷員）、脊柱固定板（防止頸椎損傷）。設(shè)備需由專人保管，每月進行功能測試，確保隨時可用。設(shè)備操作手冊應(yīng)張貼在存放處旁，供急救人員快速查閱。

4.1.3個人防護裝備

急救人員需配備防護手套、護目鏡、防毒面具、反光背心等個人防護裝備。手套選用耐刺穿材質(zhì)，護目鏡需防飛濺。防毒面具根據(jù)現(xiàn)場風(fēng)險類型配備不同濾毒盒，如防有機蒸氣或防酸性氣體。裝備存放點應(yīng)靠近出口，便于緊急取用，并定期檢查密封性。

4.2急救藥品管理

4.2.1藥品分類與儲備

急救箱藥品按功能分類存放：止血類（云南白藥粉、止血凝膠）、抗感染類（碘伏、酒精棉片）、抗過敏類（氯雷他定片）、解毒類（亞硝酸異戊酯）、鎮(zhèn)痛類（布洛芬緩釋膠囊）。藥品儲備量需滿足至少10名傷員的基本需求，特殊解毒劑如亞甲藍需單獨存放并雙人管理。

4.2.2效期與存儲管理

所有藥品需標注生產(chǎn)日期和有效期，采用先進先出原則存放。陰涼干燥處存放避光藥品，如硝酸甘油片；冷藏藥品如腎上腺素需配備專用保溫箱，溫度控制在2-8℃。每月檢查藥品外觀，避免受潮、變色或結(jié)塊。過期藥品立即下架并登記銷毀，補充新藥時同步更新臺賬。

4.2.3特殊藥品應(yīng)急調(diào)配

針對劇毒或管制藥品（如氰化物解毒劑），需建立緊急調(diào)配流程。事故發(fā)生后，由領(lǐng)導(dǎo)小組審批，雙人領(lǐng)取并記錄使用劑量。藥品使用后24小時內(nèi)補充庫存，確保應(yīng)急儲備。與附近醫(yī)院簽訂特殊藥品供應(yīng)協(xié)議，確保突發(fā)需求時能快速獲取。

4.3資金與后勤保障

4.3.1急救專項預(yù)算

企業(yè)年度預(yù)算需設(shè)立急救專項經(jīng)費，用于設(shè)備采購、藥品更新、培訓(xùn)演練及外部合作。經(jīng)費額度按員工人數(shù)和風(fēng)險系數(shù)核算，高風(fēng)險企業(yè)不低于人均500元/年。預(yù)算需經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)小組審批，由財務(wù)部門獨立管理，確保?？顚Ｓ?。

4.3.2應(yīng)急備用金制度

設(shè)立應(yīng)急備用金賬戶，額度覆蓋單次事故最高救援成本（如外部救援車輛、臨時醫(yī)療點租賃）。備用金由安全部門管理，使用需經(jīng)組長簽字，事后3個工作日內(nèi)提交報銷憑證。每季度核對賬戶余額，不足時及時補足。

4.3.3后勤支持機制

建立物資快速調(diào)配通道，與供應(yīng)商簽訂急救物資供貨協(xié)議，承諾緊急訂單2小時內(nèi)送達。事故現(xiàn)場設(shè)置臨時后勤點，提供飲用水、應(yīng)急照明、通訊設(shè)備等。后勤人員負責物資補給和傷員轉(zhuǎn)移協(xié)調(diào)，確保救援持續(xù)進行。

4.4技術(shù)與信息系統(tǒng)支持

4.4.1急救知識庫建設(shè)

搭建企業(yè)內(nèi)部急救知識庫，整合操作視頻（如心肺復(fù)蘇標準流程）、藥品說明書、事故案例庫。知識庫通過企業(yè)內(nèi)網(wǎng)更新，員工可隨時訪問學(xué)習(xí)。每季度新增典型案例，如“某車間沖壓事故斷肢再植流程”，強化實戰(zhàn)指導(dǎo)。

4.4.2智能預(yù)警系統(tǒng)

在高風(fēng)險區(qū)域安裝智能傳感器，如氣體泄漏檢測儀、紅外生命探測儀。系統(tǒng)異常時自動觸發(fā)報警，同步推送事故類型和位置至急救人員手機。報警信息包含預(yù)設(shè)處置方案，如“可燃氣體泄漏：立即關(guān)閉總閥，開啟排風(fēng)系統(tǒng)”。

4.4.3數(shù)字化急救檔案

開發(fā)急救管理APP，記錄每次演練和事故處置數(shù)據(jù)。傷員信息通過二維碼快速錄入，包含傷情、用藥、轉(zhuǎn)運時間等。檔案自動生成分析報告，如“二季度止血帶使用頻率上升30%”，提示需加強相關(guān)技能培訓(xùn)。

4.5外部資源整合

4.5.1醫(yī)療合作網(wǎng)絡(luò)

與3家以上醫(yī)院簽訂急救合作協(xié)議，明確響應(yīng)時間（市區(qū)30分鐘內(nèi)到達）、綠色通道開通流程。協(xié)議需覆蓋不同?？?，如骨科醫(yī)院處理墜落傷、職業(yè)病醫(yī)院處理中毒事故。每季度召開聯(lián)席會議，更新醫(yī)療資源清單。

4.5.2社會救援力量聯(lián)動

加入?yún)^(qū)域性應(yīng)急聯(lián)盟，共享消防、紅十字會、藍天救援隊等資源。聯(lián)盟內(nèi)定期聯(lián)合演練，如“化工廠爆炸事故多部門協(xié)同處置”。企業(yè)指定專職聯(lián)絡(luò)員，24小時值守應(yīng)急通訊平臺，確保信息互通。

4.5.3物資共享機制

與鄰近企業(yè)建立急救物資互助協(xié)議，如共享大型破拆設(shè)備或特殊藥品。簽訂互助條款，明確借用流程（書面申請、2小時內(nèi)響應(yīng)）和損耗補償方式。每年開展物資清點，更新共享目錄，提高資源利用效率。

五、培訓(xùn)與演練體系

5.1培訓(xùn)管理

5.1.1培訓(xùn)對象與分級

企業(yè)全員需接受基礎(chǔ)急救培訓(xùn)，新員工入職首周完成4學(xué)時理論加實操培訓(xùn)。一線員工每半年復(fù)訓(xùn)1次，重點掌握止血、包扎、固定等技能。急救員需參加80學(xué)時專業(yè)培訓(xùn)，內(nèi)容涵蓋心肺復(fù)蘇、AED使用、創(chuàng)傷救護等，考核合格后頒發(fā)急救員證書。管理層每年參加8學(xué)時應(yīng)急指揮培訓(xùn)，學(xué)習(xí)決策流程與資源調(diào)配。

5.1.2培訓(xùn)內(nèi)容設(shè)計

基礎(chǔ)培訓(xùn)聚焦“識別-呼救-施救”三步法，通過案例視頻演示常見事故處置。專業(yè)培訓(xùn)采用“理論+模擬”模式，設(shè)置機械傷害、觸電、中毒等場景，要求學(xué)員在假人模型上完成操作。培訓(xùn)教材需圖文并茂，每章配操作口訣，如“心肺復(fù)蘇要記牢，胸骨下陷五厘米”。

5.1.3培訓(xùn)方式創(chuàng)新

采用“線上+線下”混合教學(xué)，開發(fā)企業(yè)急救微課平臺，員工可隨時觀看操作視頻。每月組織“急救技能擂臺賽”，分組進行模擬救護競賽，優(yōu)勝者給予物資獎勵。建立“師徒制”，由資深急救員帶教新員工，通過現(xiàn)場觀摩提升實操能力。

5.2演練實施

5.2.1分級演練規(guī)劃

每月開展1次桌面推演，模擬事故報告流程與決策過程。每季度組織1次功能演練，重點檢驗單一環(huán)節(jié)響應(yīng)能力，如“傷員轉(zhuǎn)運通道暢通性測試”。每年開展1次綜合實戰(zhàn)演練，模擬多事故疊加場景，如“車間火災(zāi)+人員被困”，全流程檢驗預(yù)案可行性。

5.2.2場景設(shè)計要點

演練場景需覆蓋企業(yè)主要風(fēng)險點，如化工廠設(shè)置“儲罐泄漏中毒”場景，建筑工地設(shè)置“高處墜落+物體打擊”場景。場景設(shè)計加入變量因素，如“通訊中斷”“道路堵塞”，提升應(yīng)急處置難度。演練腳本需標注關(guān)鍵節(jié)點，如“第5分鐘啟動外部救援”。

5.2.3演練組織流程

演練前發(fā)布通知，明確時間、區(qū)域與注意事項。設(shè)置評估組，配備計時器、記錄表與通訊設(shè)備。演練中模擬真實傷情，使用化妝特效制造傷口、骨折等視覺效果。演練后立即召開復(fù)盤會，播放現(xiàn)場錄像逐幀分析，重點標注處置延誤點。

5.3效果評估與改進

5.3.1評估指標體系

建立“三維度”評估模型：知識維度考核理論測試通過率（≥90%為合格）；技能維度評估操作規(guī)范性，如止血帶捆扎松緊度；響應(yīng)維度記錄從事故發(fā)生到首名急救人員到場的時間（≤3分鐘）。

5.3.2評估方法應(yīng)用

采用“盲測法”檢驗應(yīng)急能力，不提前告知演練時間，突擊模擬事故現(xiàn)場。引入第三方評估機構(gòu)，使用標準化評分表，重點觀察“黃金4分鐘”處置質(zhì)量。通過員工匿名問卷收集反饋，如“是否清楚逃生路線”“急救設(shè)備存放位置”。

5.3.3持續(xù)改進機制

每月匯總評估數(shù)據(jù)，生成改進清單。針對高頻問題開展專項培訓(xùn)，如“止血帶使用錯誤率超30%”則增加實操課時。修訂預(yù)案時融入演練經(jīng)驗，如優(yōu)化“傷員分類區(qū)”布局。建立改進臺賬，跟蹤問題關(guān)閉情況，確保每項建議3個月內(nèi)落地。

六、監(jiān)督與持續(xù)改進

6.1日常監(jiān)督檢查

6.1.1定期巡查制度

安全管理部門每月組織1次急救資源專項巡查，重點檢查急救箱藥品有效期、設(shè)備完好狀態(tài)及存放位置標識。巡查人員使用標準化檢查表，逐項記錄發(fā)現(xiàn)的問題，如“AED電極片過期”“擔架卡扣松動”。巡查結(jié)果在車間公告欄公示，明確整改責任人及期限。

6.1.2隨機抽查機制

安全員每周不定期抽查員工急救知識掌握情況，采用情景模擬提問：“若同事觸電，第一步該做什么？”或現(xiàn)場演示止血操作。抽查結(jié)果納入部門安全績效考核，連續(xù)3次不合格的員工需重新參加培訓(xùn)。

6.1.3第三方評估

每年聘請專業(yè)機構(gòu)開展1次急救體系評估，重點檢驗預(yù)案與實際操作的一致性。評估內(nèi)容包括急救響應(yīng)時間、設(shè)備使用熟練度、外部協(xié)作效率等，形成書面報告提交領(lǐng)導(dǎo)小組，作為改進依據(jù)。

6.2事故復(fù)盤分析

6.2.1事件調(diào)查流程

事故發(fā)生后24小時內(nèi)，由領(lǐng)導(dǎo)小組牽頭成立調(diào)查組，收集現(xiàn)場監(jiān)控錄像、急救記錄、目擊者證詞等資料。采用“5W1H”分析法（時間、地點、人物、事件、原因、結(jié)果）還原事故經(jīng)過，重點分析急救環(huán)節(jié)的延誤點或失誤處。

6.2.2根本原因挖掘

調(diào)查組通過“魚骨圖”梳理直接原因與深層原因。例如，某次火災(zāi)急救延誤的直接原因是消防通道被堵塞，深層原因則是安全員未落實每