急性胃擴(kuò)張緊急處理引言急性胃擴(kuò)張是一種因胃及十二指腸短期內(nèi)異常擴(kuò)張、腔內(nèi)大量積液積氣而引發(fā)的急危重癥，若未及時(shí)處理，可能導(dǎo)致胃壁缺血壞死、穿孔、休克甚至死亡。其起病急驟，臨床表現(xiàn)多樣且易與其他急腹癥混淆，緊急處理需爭(zhēng)分奪秒。本文將圍繞急性胃擴(kuò)張的病因識(shí)別、評(píng)估要點(diǎn)及系統(tǒng)化緊急處理流程展開，旨在為臨床提供可操作的實(shí)踐指導(dǎo)，強(qiáng)調(diào)早期干預(yù)對(duì)改善預(yù)后的關(guān)鍵作用。一、急性胃擴(kuò)張的病因與發(fā)病機(jī)制（一）常見誘因分析急性胃擴(kuò)張的發(fā)生多與胃動(dòng)力障礙、機(jī)械性梗阻或外部因素刺激相關(guān)。臨床常見誘因可分為三類：第一類是術(shù)后或長(zhǎng)期臥床因素。腹部手術(shù)（如胃、膽道、胰腺手術(shù)）或脊柱、神經(jīng)系統(tǒng)手術(shù)后，麻醉藥物殘留、手術(shù)創(chuàng)傷可能抑制胃迷走神經(jīng)功能，導(dǎo)致胃平滑肌收縮無力；長(zhǎng)期臥床患者因體位限制，胃排空動(dòng)力減弱，胃內(nèi)容物易淤積。第二類是暴飲暴食或大量攝入產(chǎn)氣食物。短時(shí)間內(nèi)攝入過量液體（如碳酸飲料、大量清水）或難以消化的固體食物（如糯米制品），胃容積突然超過生理極限；同時(shí)，食物發(fā)酵產(chǎn)生氣體（如豆類、乳制品）進(jìn)一步增加胃內(nèi)壓力，形成“容量-壓力”惡性循環(huán)。第三類是機(jī)械性或功能性梗阻。幽門附近的病變（如腫瘤、炎性狹窄）可直接阻塞胃出口；糖尿病性胃輕癱、硬皮病等全身性疾病則因自主神經(jīng)病變導(dǎo)致胃動(dòng)力異常，胃內(nèi)容物無法正常排空。（二）病理生理演變過程胃擴(kuò)張初期，胃壁因牽拉刺激迷走神經(jīng)，反射性引起胃液分泌增加，進(jìn)一步加重胃內(nèi)積液；隨著胃腔持續(xù)擴(kuò)張，胃壁血供逐漸減少——黏膜層最先缺血，出現(xiàn)糜爛出血；若擴(kuò)張未緩解，肌層缺血加重，胃壁張力下降，蠕動(dòng)完全消失，形成“無動(dòng)力胃”；當(dāng)胃內(nèi)壓超過25mmHg（正常胃內(nèi)壓約5-10mmHg）時(shí)，胃壁靜脈回流受阻，毛細(xì)血管通透性增加，血漿外滲至胃腔及腹腔，導(dǎo)致有效循環(huán)血容量減少；若胃內(nèi)壓持續(xù)升高至50mmHg以上，胃壁動(dòng)脈血流中斷，最終發(fā)生缺血壞死、穿孔，胃內(nèi)容物漏入腹腔引發(fā)彌漫性腹膜炎。二、急性胃擴(kuò)張的識(shí)別與評(píng)估（一）臨床表現(xiàn)的分層觀察急性胃擴(kuò)張的癥狀可分為早期、進(jìn)展期和危重期三個(gè)階段，需動(dòng)態(tài)觀察。早期（發(fā)病6小時(shí)內(nèi)）：患者主要表現(xiàn)為上腹部飽脹感，呈持續(xù)性隱痛或脹痛，可伴惡心、頻繁嘔吐。嘔吐特點(diǎn)為“非噴射性、量少、含膽汁”，這是因擴(kuò)張的胃幽門部被壓迫，胃內(nèi)容物無法順利進(jìn)入十二指腸，嘔吐物多為胃內(nèi)少量黏液或膽汁。進(jìn)展期（發(fā)病6-24小時(shí)）：上腹脹痛加劇，范圍擴(kuò)展至全腹，患者自覺“腹部撐脹如鼓”；嘔吐頻率增加，但嘔吐后腹脹無緩解（因胃內(nèi)仍有大量潴留物）；部分患者可見上腹部局限性隆起，觸診有壓痛但無反跳痛（與胃壁缺血程度相關(guān)）；叩診呈鼓音，聽診腸鳴音減弱（因胃擴(kuò)張壓迫腸管，腸道蠕動(dòng)受抑制）。危重期（發(fā)病24小時(shí)后）：若未及時(shí)處理，患者出現(xiàn)面色蒼白、皮膚濕冷、脈搏細(xì)速等休克表現(xiàn)（因大量體液丟失導(dǎo)致低血容量）；若發(fā)生胃穿孔，突發(fā)劇烈全腹痛，腹肌緊張呈“板狀腹”，腸鳴音消失；實(shí)驗(yàn)室檢查可見血紅蛋白下降（提示胃黏膜出血）、血鈉/鉀/氯降低（提示電解質(zhì)紊亂）、血尿素氮升高（提示腎前性腎功能損傷）。（二）輔助檢查的關(guān)鍵指標(biāo)快速準(zhǔn)確的輔助檢查是評(píng)估病情的核心。首選腹部立位X線平片，可見胃泡明顯增大，胃內(nèi)有寬大液平面，十二指腸球部擴(kuò)張（“雙泡征”）；若胃內(nèi)氣體過多，可顯示胃輪廓超過劍突下10cm（正常胃下界平臍）。超聲檢查可動(dòng)態(tài)觀察胃壁厚度（正常胃壁厚度2-5mm，擴(kuò)張時(shí)可薄至1-2mm）及胃內(nèi)液體量（≥1000ml提示重度擴(kuò)張）。血常規(guī)需重點(diǎn)關(guān)注紅細(xì)胞壓積（升高提示血液濃縮）、白細(xì)胞計(jì)數(shù)（升高提示感染或壞死）；血?dú)夥治隹擅鞔_是否存在代謝性堿中毒（因大量嘔吐丟失胃酸）；血生化需監(jiān)測(cè)血鉀（常＜3.5mmol/L）、血氯（常＜95mmol/L）及乳酸（＞2mmol/L提示組織灌注不足）。三、急性胃擴(kuò)張的緊急處理流程（一）基礎(chǔ)生命支持與快速評(píng)估患者入院后立即進(jìn)入搶救流程：取半臥位（頭高30°-45°），可減少胃對(duì)膈肌的壓迫，改善呼吸；持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)心率（＞120次/分提示休克早期）、血壓（收縮壓＜90mmHg需警惕低血容量）、血氧飽和度（＜95%提示呼吸抑制）；建立2條靜脈通路（一條用于快速補(bǔ)液，一條用于輸注電解質(zhì)或血管活性藥物）。同時(shí)，快速完成“ABC”評(píng)估：A（氣道）確保無嘔吐物誤吸；B（呼吸）觀察呼吸頻率（＞20次/分提示代償性呼吸加快）；C（循環(huán)）觸摸橈動(dòng)脈/股動(dòng)脈搏動(dòng)，判斷外周灌注。（二）核心處理措施：胃腸減壓胃腸減壓是緊急處理的“第一步”，其目的是快速降低胃內(nèi)壓、減少胃壁張力、恢復(fù)胃血供。操作時(shí)需選擇粗口徑胃管（常用16-18Fr，避免細(xì)管堵塞），經(jīng)鼻腔插入至胃內(nèi)（插入深度約55-60cm，可通過抽吸胃液或聽氣過水聲確認(rèn)位置）。首次抽吸時(shí)需緩慢，避免因胃內(nèi)壓驟降導(dǎo)致胃黏膜血管破裂（有研究顯示，快速抽盡胃內(nèi)容物可能使出血風(fēng)險(xiǎn)增加30%）；抽吸量需記錄，若首次引流量＞2000ml，提示重度擴(kuò)張，需保留胃管持續(xù)低負(fù)壓吸引（負(fù)壓值8-12kPa，避免過高負(fù)壓損傷胃黏膜）。每日需用生理鹽水20-30ml沖洗胃管2-3次，防止食物殘?jiān)氯?；觀察引流液性質(zhì)：若為咖啡樣液體提示胃黏膜出血，需立即送檢潛血試驗(yàn)；若為膿性液體提示合并感染，需調(diào)整抗生素方案。（三）糾正水電解質(zhì)與酸堿失衡急性胃擴(kuò)張患者因大量嘔吐、胃腔內(nèi)液體外滲，常合并“低血容量+低鉀低氯性堿中毒”。補(bǔ)液原則為“先晶體后膠體、先快后慢”：初始2小時(shí)內(nèi)輸注林格氏液1000-1500ml（補(bǔ)充細(xì)胞外液），若血壓仍未回升（收縮壓＜90mmHg），可加輸羥乙基淀粉500ml（提升膠體滲透壓）。電解質(zhì)補(bǔ)充需個(gè)體化：血鉀＜3.0mmol/L時(shí)，需靜脈補(bǔ)鉀（濃度≤0.3%，速度≤1g/h），同時(shí)監(jiān)測(cè)心電圖（避免高鉀風(fēng)險(xiǎn)）；血氯＜90mmol/L時(shí)，可輸注0.9%氯化鈉溶液（氯離子可中和過多的碳酸氫根，糾正堿中毒）。血?dú)夥治鎏崾緋H＞7.55時(shí)（重度堿中毒），可少量輸注鹽酸精氨酸（每次10-20g，稀釋后緩慢靜滴），但需嚴(yán)格監(jiān)測(cè)血鈣（精氨酸可能導(dǎo)致低鈣抽搐）。（四）營(yíng)養(yǎng)支持與胃動(dòng)力恢復(fù)在胃腸減壓期間，需完全禁食禁水（避免加重胃負(fù)擔(dān)），同時(shí)通過靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)：每日給予葡萄糖（150-200g）、氨基酸（50-75g）、脂肪乳（50-100g），總熱量維持在1500-2000kcal。待胃引流液減少（＜200ml/24h）、腹脹緩解、腸鳴音恢復(fù)后，可嘗試經(jīng)口少量飲水（每次10-20ml，每2小時(shí)1次），若24小時(shí)內(nèi)無嘔吐、腹脹加重，逐步過渡至流質(zhì)飲食（如米湯、藕粉），再轉(zhuǎn)為半流質(zhì)（如粥、軟面條），整個(gè)過程需3-5天，避免過早恢復(fù)飲食導(dǎo)致復(fù)發(fā)。胃動(dòng)力藥物需在胃內(nèi)壓基本正常后使用，常用莫沙必利（5mg/次，3次/日）或紅霉素（0.25g/次，3次/日），通過激動(dòng)胃動(dòng)素受體促進(jìn)胃排空，但需注意紅霉素可能引起心律失常，需監(jiān)測(cè)心電圖。（五）手術(shù)干預(yù)的指征與方式約10%-15%的急性胃擴(kuò)張患者需手術(shù)治療，手術(shù)指征包括：經(jīng)胃腸減壓24小時(shí)后胃引流量仍＞500ml/24h（提示胃動(dòng)力無法恢復(fù)）；腹部CT提示胃壁厚度＜1mm（提示缺血壞死）；出現(xiàn)腹膜炎體征（壓痛、反跳痛、肌緊張）或腹腔穿刺抽得血性液體（提示胃穿孔）。手術(shù)方式根據(jù)病情選擇：若胃壁僅為缺血但未壞死，可行胃造瘺術(shù)（在胃前壁切開置管，持續(xù)引流）；若胃壁已壞死或穿孔，需行胃部分切除術(shù)（切除壞死組織，修補(bǔ)穿孔），術(shù)后需放置腹腔引流管（觀察有無吻合口瘺）。術(shù)后需繼續(xù)胃腸減壓5-7天，待胃功能恢復(fù)后逐步恢復(fù)飲食。四、并發(fā)癥預(yù)防與后續(xù)管理（一）常見并發(fā)癥的監(jiān)測(cè)與處理急性胃擴(kuò)張的并發(fā)癥多與病情延誤相關(guān)，需重點(diǎn)監(jiān)測(cè)：胃穿孔：表現(xiàn)為突發(fā)劇烈腹痛、腹肌強(qiáng)直，腹部X線可見膈下游離氣體。一旦確診，需立即手術(shù)修補(bǔ)，術(shù)后加強(qiáng)抗感染（覆蓋革蘭陰性菌及厭氧菌，如頭孢哌酮舒巴坦+奧硝唑）。休克：因體液丟失導(dǎo)致低血容量性休克，需快速補(bǔ)液（目標(biāo)：尿量＞0.5ml/kg/h，中心靜脈壓8-12cmH?O），若補(bǔ)液后血壓仍低，可使用去甲腎上腺素（0.05-0.2μg/kg/min）維持灌注。吸入性肺炎：嘔吐物誤吸可導(dǎo)致肺部感染，需抬高床頭30°，定期翻身拍背，若出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、咳痰，需行胸部CT檢查，根據(jù)痰培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整抗生素。（二）出院后的健康指導(dǎo)患者出院后需嚴(yán)格遵循“少量多餐、低脂易消化”的飲食原則（每日5-6餐，每餐量約150-200ml），避免暴飲暴食、高脂飲食（如肥肉、油炸食品）及產(chǎn)氣食物（如豆類、碳酸飲料）。對(duì)于術(shù)后患者，需觀察腹部癥狀（如腹脹、嘔吐），若2周內(nèi)再次出現(xiàn)上腹脹痛，需立即就診（警惕胃排空障礙復(fù)發(fā)）。長(zhǎng)期臥床或有胃動(dòng)力障礙病史者（如糖尿病患者），需在醫(yī)生指導(dǎo)下規(guī)律服用促胃腸動(dòng)力藥（如伊托必利），并定期進(jìn)行腹部超聲檢查（每3-6個(gè)月1次），監(jiān)測(cè)胃排空時(shí)間（正常胃排空固體食物時(shí)間為2-4小時(shí)，若＞6小時(shí)提示胃輕癱）。結(jié)語急性胃擴(kuò)張的緊急處理是多環(huán)節(jié)、多學(xué)科協(xié)作的過程，從早期識(shí)別“上腹脹痛+嘔吐后無