致XX市（區(qū)/縣）衛(wèi)生健康委員會(huì)：我單位（醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱）現(xiàn)申請(qǐng)開展[校驗(yàn)?zāi)甓萞醫(yī)療機(jī)構(gòu)質(zhì)量校驗(yàn)工作。依據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)管理辦法（試行）》等法規(guī)要求，我單位已完成自查整改，現(xiàn)將校驗(yàn)申請(qǐng)材料及相關(guān)情況呈報(bào)貴委，請(qǐng)予以審核。一、申請(qǐng)單位基本信息醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱：________________________登記號(hào)：________________________地址：________________________法定代表人：________________________聯(lián)系電話：________________________聯(lián)系人：________________________二、機(jī)構(gòu)核心情況說明（一）機(jī)構(gòu)類別與規(guī)模機(jī)構(gòu)類別：□綜合醫(yī)院□專科醫(yī)院□中醫(yī)醫(yī)院□中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院□門診部□診所□其他（請(qǐng)注明）級(jí)別：□一級(jí)□二級(jí)□三級(jí)□未定級(jí)診療科目：按《醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目名錄》核定為________________________（可附診療科目清單）開放床位：____張；衛(wèi)生技術(shù)人員總數(shù)：____名（其中高級(jí)職稱____名、中級(jí)職稱____名、初級(jí)職稱____名）三、質(zhì)量建設(shè)與管理實(shí)效（一）制度體系與執(zhí)行已建立醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度（首診負(fù)責(zé)、三級(jí)查房、疑難病例討論等）、質(zhì)量考核、醫(yī)患溝通等制度，通過培訓(xùn)、考核、督導(dǎo)確保落地。近[時(shí)間段]核心制度執(zhí)行合格率達(dá)____%。（二）醫(yī)療質(zhì)量管控1.診療規(guī)范：嚴(yán)格執(zhí)行臨床指南與操作規(guī)范，門急診病歷書寫合格率____%，住院病歷甲級(jí)率____%；手術(shù)分級(jí)管理規(guī)范，高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)均履行術(shù)前討論程序。2.專科建設(shè)（如有）：____科為重點(diǎn)?？?，形成特色技術(shù)____項(xiàng)，近[時(shí)間段]開展新技術(shù)____項(xiàng)（均通過倫理審查）。（三）感染防控管理1.消毒監(jiān)測(cè)：環(huán)境、器械消毒效果監(jiān)測(cè)合格率____%；醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從率____%。2.廢物管理：醫(yī)療廢物分類收集、轉(zhuǎn)運(yùn)合規(guī)，近[時(shí)間段]無泄漏/流失事件。3.疫情防控：落實(shí)預(yù)檢分診、物資儲(chǔ)備、核酸檢測(cè)等要求，無院內(nèi)感染聚集性事件。（四）藥事與耗材管理1.藥品管理：采購、調(diào)配合規(guī)，處方審核率100%，抗菌藥物使用率等指標(biāo)符合行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。2.耗材管理：高值耗材追溯管理到位，不良事件報(bào)告及時(shí)率100%。（五）護(hù)理質(zhì)量管理建立三級(jí)質(zhì)控體系，開展護(hù)理查房、技能培訓(xùn)；患者跌倒/壓瘡發(fā)生率____%，護(hù)理滿意度達(dá)____%。（六）信息化支撐電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平____級(jí)，HIS系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)質(zhì)量數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)監(jiān)控（如危急值管理），信息安全符合要求。四、自查自糾與整改落實(shí)我單位于[自查日期]開展全面自查，通過資料查閱、現(xiàn)場(chǎng)檢查、人員訪談排查問題：1.主要問題：問題1：________________________（如“個(gè)別醫(yī)務(wù)人員核心制度掌握不熟練”）問題2：________________________（如“部分設(shè)備維護(hù)記錄不完整”）2.整改措施及效果：針對(duì)問題1：開展專項(xiàng)培訓(xùn)____場(chǎng)，參訓(xùn)____人，考核合格率100%；針對(duì)問題2：完善設(shè)備臺(tái)賬，專人核查，目前記錄完整率100%。五、其他需說明事項(xiàng)1.違法違規(guī)與記分：近[時(shí)間段]無行政處罰，不良執(zhí)業(yè)行為記分累計(jì)____分（無則填“0”）。2.醫(yī)療糾紛：近[時(shí)間段]共發(fā)生糾紛____起，均已妥善解決（協(xié)商/調(diào)解/訴訟），無重大過失。附件清單1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證副本復(fù)印件（驗(yàn)原件）；2.質(zhì)量校驗(yàn)自查報(bào)告；3.診療科目清單及人員資質(zhì)證明（醫(yī)師、護(hù)士執(zhí)業(yè)證書等）；4.消毒檢測(cè)報(bào)告、醫(yī)療廢物處置協(xié)議；5.藥事、護(hù)理質(zhì)控臺(tái)賬及報(bào)告；6.信息化建設(shè)及數(shù)據(jù)安全證明；7.其他補(bǔ)充材料（如重點(diǎn)?？?、新技術(shù)備案材料等）。申請(qǐng)單位（蓋章）：________________________法定代表人（簽字）：________________________申請(qǐng)日期