意識障礙急診護(hù)理措施演講人：日期:目錄CATALOGUE02緊急氣道管理03循環(huán)系統(tǒng)維護(hù)04病因鑒別處理05安全防護(hù)措施06監(jiān)測與轉(zhuǎn)運(yùn)01快速評估與分級01快速評估與分級PART格拉斯哥評分實(shí)施睜眼反應(yīng)評估根據(jù)患者自主睜眼（4分）、語言刺激睜眼（3分）、疼痛刺激睜眼（2分）或無反應(yīng)（1分）進(jìn)行量化，判斷意識障礙程度。需注意排除眼部外傷或腫脹對評分的干擾。語言反應(yīng)評估運(yùn)動反應(yīng)評估從定向?qū)Υ穑?分）、混亂對話（4分）、不恰當(dāng)詞匯（3分）、無法理解聲音（2分）到無反應(yīng)（1分），需結(jié)合患者方言、聽力障礙等因素綜合判斷。按指令動作（6分）、定位疼痛（5分）、躲避疼痛（4分）、異常屈曲（3分）、異常伸展（2分）及無反應(yīng)（1分），注意區(qū)分脊髓損傷與腦損傷導(dǎo)致的運(yùn)動差異。123生命體征動態(tài)監(jiān)測循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測持續(xù)心電監(jiān)護(hù)記錄心率、心律及血壓變化，警惕休克或顱內(nèi)壓升高導(dǎo)致的庫欣反應(yīng)（高血壓伴心動過緩）。每15分鐘記錄一次，病情穩(wěn)定后調(diào)整為每小時一次。呼吸功能監(jiān)測觀察呼吸頻率、節(jié)律及血氧飽和度，尤其關(guān)注潮式呼吸、長吸式呼吸等異常模式，提示腦干受損可能。必要時準(zhǔn)備氣管插管及呼吸機(jī)支持。體溫與代謝監(jiān)測核心體溫超過38.5℃需積極降溫，避免加重腦損傷；同時監(jiān)測血糖、電解質(zhì)，糾正低血糖或高鈉血癥等代謝紊亂。瞳孔反應(yīng)與神經(jīng)體征檢查瞳孔大小與對光反射雙側(cè)瞳孔散大且固定提示腦疝晚期，單側(cè)散大常見于顳葉鉤回疝；針尖樣瞳孔需考慮腦橋損傷或阿片類藥物中毒。使用強(qiáng)光光源分側(cè)檢查，記錄反應(yīng)靈敏度。病理征與肌張力檢查巴賓斯基征陽性、去大腦強(qiáng)直或去皮層強(qiáng)直姿勢提示錐體束或腦干受損，需結(jié)合影像學(xué)緊急處理。肌張力不對稱可能為對側(cè)大腦半球病變。腦干反射評估通過角膜反射、咳嗽反射判斷延髓功能，頭眼反射（玩偶眼試驗(yàn)）及前庭眼反射（冷熱試驗(yàn)）評估中腦及腦橋完整性。02緊急氣道管理PART清除氣道異物操作適用于清醒患者，通過腹部快速沖擊產(chǎn)生氣流壓力，迫使異物從氣道排出，需注意操作力度避免肋骨損傷。海姆立克急救法對昏迷患者立即采用電動或手動負(fù)壓吸引器清除口腔及氣道分泌物或異物，吸引壓力需控制在安全范圍內(nèi)以避免黏膜損傷。負(fù)壓吸引裝置使用由專業(yè)醫(yī)護(hù)人員在喉鏡直視下使用異物鉗或Magill鉗取出聲門附近異物，操作需避免喉頭水腫或二次傷害。直接喉鏡輔助取異物010203提供恒定氧濃度及溫濕化氣體，改善氧合的同時降低呼吸功耗，適用于輕度呼吸衰竭患者。氧療與通氣支持方式高流量鼻導(dǎo)管氧療（HFNC）通過面罩或鼻罩提供雙水平氣道正壓（BiPAP），緩解肺泡塌陷并減少二氧化碳潴留，需監(jiān)測患者耐受性及血?dú)庵笜?biāo)。無創(chuàng)正壓通氣（NIV）在插管前或插管失敗時，采用“EC手法”固定面罩并規(guī)律擠壓球囊，維持分鐘通氣量，注意避免過度通氣導(dǎo)致氣壓傷。球囊-面罩通氣（BMV）氣管插管緊急準(zhǔn)備預(yù)給氧后靜脈推注鎮(zhèn)靜劑（如丙泊酚）及肌松劑（如琥珀膽堿），縮短無通氣時間，插管過程需持續(xù)監(jiān)測血氧及心率?？焖夙樞蛘T導(dǎo)（RSI）通過Mallampati分級、甲頦距離等預(yù)判插管難度，備好喉罩、纖支鏡或環(huán)甲膜切開包等替代工具。困難氣道評估與預(yù)案確保喉鏡片、氣管導(dǎo)管（帶氣囊）、導(dǎo)絲、牙墊、吸引器及搶救藥物（如腎上腺素）處于即刻可用狀態(tài)，避免操作延誤。藥物與設(shè)備核查03循環(huán)系統(tǒng)維護(hù)PART建立靜脈通路優(yōu)先級中心靜脈通路必要性對于需要長期輸液或監(jiān)測中心靜脈壓的患者，應(yīng)及時行鎖骨下靜脈或頸內(nèi)靜脈穿刺置管，確保藥物精準(zhǔn)輸注及血流動力學(xué)監(jiān)測。03在嚴(yán)重循環(huán)障礙時需同時開放兩條靜脈通路，一條用于快速補(bǔ)液擴(kuò)容，另一條用于輸注血管活性藥物或急救藥品。02雙通道靜脈通路建立快速評估血管條件優(yōu)先選擇粗直、彈性好的外周靜脈，如肘正中靜脈或貴要靜脈，確保穿刺成功率并減少反復(fù)穿刺帶來的并發(fā)癥風(fēng)險。01容量復(fù)蘇策略根據(jù)休克類型選擇晶體液或膠體液快速輸注，如失血性休克首選平衡鹽溶液，分布性休克可聯(lián)合使用血管活性藥物。休克早期干預(yù)措施病因針對性處理感染性休克需立即應(yīng)用廣譜抗生素，心源性休克需給予強(qiáng)心藥物及減輕心臟負(fù)荷措施，過敏性休克需皮下注射腎上腺素。組織氧供監(jiān)測通過乳酸水平、中心靜脈血氧飽和度等指標(biāo)動態(tài)評估組織灌注情況，調(diào)整治療方案以避免多器官功能衰竭。維持血壓與灌注策略血管活性藥物選擇根據(jù)血壓及外周阻力情況選用去甲腎上腺素、多巴胺或多巴酚丁胺，維持平均動脈壓（MAP）≥65mmHg以保證重要臟器灌注。微循環(huán)改善措施結(jié)合超聲心動圖或脈搏指示連續(xù)心排血量監(jiān)測（PiCCO）調(diào)整輸液速度，避免容量過負(fù)荷導(dǎo)致肺水腫或心功能惡化。在糾正大循環(huán)的同時，可通過小劑量糖皮質(zhì)激素或抗氧化劑改善內(nèi)皮功能，減少毛細(xì)血管滲漏。容量管理精細(xì)化04病因鑒別處理PART血糖快速檢測與糾正立即使用便攜式血糖儀檢測患者血糖水平，若血糖低于閾值需快速靜脈推注高濃度葡萄糖溶液，同時監(jiān)測血糖變化以避免反跳性高血糖。對于高血糖危象患者，需啟動胰島素靜脈滴注并密切監(jiān)測電解質(zhì)平衡。血糖異常識別與干預(yù)建立動態(tài)血糖監(jiān)測系統(tǒng)，每間隔固定時間復(fù)測血糖，根據(jù)結(jié)果調(diào)整補(bǔ)糖或降糖方案，確保血糖穩(wěn)定在目標(biāo)范圍內(nèi)，避免繼發(fā)性腦損傷。持續(xù)血糖監(jiān)測與調(diào)整針對低血糖昏迷患者，需排查肝腎功能異?；蛞葝u素瘤等潛在病因；對糖尿病酮癥酸中毒患者需同步糾正酸中毒及脫水狀態(tài)。并發(fā)癥預(yù)防措施毒物清除與阻斷吸收明確毒物類型后迅速給予對應(yīng)解毒劑，如阿片類中毒使用納洛酮、有機(jī)磷中毒應(yīng)用阿托品及氯解磷定，同時需計(jì)算劑量并監(jiān)測解毒劑不良反應(yīng)。特異性解毒劑應(yīng)用多器官功能支持中毒患者常合并呼吸循環(huán)衰竭，需氣管插管維持通氣，必要時進(jìn)行血液凈化治療以加速毒物清除，并針對肝腎功能損傷提供支持性治療。根據(jù)毒物性質(zhì)采取洗胃、活性炭吸附或?qū)a等措施，口服中毒者需在黃金時間內(nèi)清除胃腸道殘留毒物。皮膚接觸毒物者需立即脫除污染衣物并用大量清水沖洗。中毒患者解毒流程顱內(nèi)高壓緊急處置體位與通氣管理抬高床頭30度以促進(jìn)靜脈回流，同時調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)維持適度過度通氣，使PaCO2控制在目標(biāo)范圍以降低顱內(nèi)壓。脫水降顱壓治療快速靜脈輸注甘露醇或高滲鹽水，通過滲透性脫水減輕腦水腫，需監(jiān)測血漿滲透壓及腎功能以避免電解質(zhì)紊亂。神經(jīng)監(jiān)測與手術(shù)評估持續(xù)監(jiān)測患者瞳孔變化及GCS評分，對疑似腦疝或占位性病變者立即安排CT檢查，神經(jīng)外科會診評估是否需行去骨瓣減壓或血腫清除術(shù)。05安全防護(hù)措施PART防墜床與約束規(guī)范家屬溝通與知情同意向家屬詳細(xì)解釋約束目的及風(fēng)險，簽署書面知情同意書，強(qiáng)調(diào)約束僅為臨時保護(hù)手段，避免引發(fā)糾紛或心理抵觸。床欄防護(hù)與固定確保病床兩側(cè)護(hù)欄始終處于抬高狀態(tài)，必要時使用約束帶固定患者四肢，約束帶松緊度以能容納一指為宜，避免血液循環(huán)受阻或皮膚損傷。動態(tài)評估約束必要性每2小時檢查約束部位皮膚狀況及肢體末梢循環(huán)，記錄約束時間、部位及患者反應(yīng)，根據(jù)意識狀態(tài)變化及時調(diào)整或解除約束措施。癲癇發(fā)作應(yīng)急防護(hù)立即將患者平臥頭偏向一側(cè)，解開衣領(lǐng)保持呼吸道通暢，使用壓舌板或毛巾卷防止舌咬傷，嚴(yán)禁強(qiáng)行按壓抽搐肢體以免骨折。發(fā)作期體位管理環(huán)境安全處理藥物干預(yù)流程快速移開周圍硬物、銳器，在床周鋪設(shè)軟墊，發(fā)作結(jié)束后檢查有無外傷、嘔吐物阻塞，監(jiān)測生命體征及發(fā)作持續(xù)時間。遵醫(yī)囑靜脈推注地西泮或咪達(dá)唑侖終止發(fā)作，建立用藥記錄單，觀察呼吸抑制等不良反應(yīng)，備好氣管插管設(shè)備及復(fù)蘇藥物。防誤吸體位管理床頭抬高角度控制意識障礙患者持續(xù)保持30°-45°半臥位，降低胃內(nèi)容物反流風(fēng)險，使用體位固定墊維持穩(wěn)定性，避免自行滑落。呼吸道清理技術(shù)每2小時翻身拍背一次，床邊備負(fù)壓吸引裝置，對痰液黏稠者予霧化吸入稀釋，出現(xiàn)紫紺或SpO2下降時立即吸痰并高流量給氧。鼻飼前確認(rèn)胃管位置，喂養(yǎng)時及結(jié)束后1小時內(nèi)保持半臥位，控制輸注速度，每4小時監(jiān)測胃殘余量，超過200ml暫停喂養(yǎng)。腸內(nèi)營養(yǎng)操作規(guī)范06監(jiān)測與轉(zhuǎn)運(yùn)PART格拉斯哥昏迷評分（GCS）動態(tài)評估每小時記錄患者睜眼、語言及運(yùn)動反應(yīng)，量化意識障礙程度，及時發(fā)現(xiàn)病情惡化或好轉(zhuǎn)趨勢。需注意瞳孔對光反射、眼球運(yùn)動等神經(jīng)系統(tǒng)體征的同步觀察。生命體征多參數(shù)監(jiān)測持續(xù)追蹤心率、血壓、血氧飽和度、呼吸頻率及體溫變化，結(jié)合心電圖和腦氧監(jiān)測數(shù)據(jù)，綜合判斷腦灌注及代謝狀態(tài)。腦功能監(jiān)測技術(shù)應(yīng)用對重癥患者采用腦電圖（EEG）或顱內(nèi)壓（ICP）監(jiān)測，識別非驚厥性癲癇或腦水腫等隱匿性病理變化。持續(xù)意識狀態(tài)跟蹤急救藥物使用記錄鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物管理抗癲癇藥物負(fù)荷劑量控制降顱壓藥物規(guī)范使用詳細(xì)記錄苯二氮?類（如咪達(dá)唑侖）或丙泊酚的給藥劑量、時間及效果評估，避免呼吸抑制或藥物蓄積導(dǎo)致的二次腦損傷。精確統(tǒng)計(jì)甘露醇、高滲鹽水的輸注速度、尿量變化及電解質(zhì)平衡，防止腎功能損害或反跳性顱壓增高。對癲癇持續(xù)狀態(tài)患者，需記錄苯妥英鈉或左乙拉西坦的初始負(fù)荷量及維持量，監(jiān)測血藥濃度及不良反應(yīng)。院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)交接要點(diǎn)病情摘要標(biāo)準(zhǔn)化傳遞交接時需明確意識障礙病因（如代謝