2025年醫(yī)療糾紛調(diào)解協(xié)議書甲方（患者/患者近親屬）：_________，性別：_________，年齡：_________，身份證號(hào)碼：_________，住址：_________，聯(lián)系電話：_________（系患者_(dá)________的近親屬，合法授權(quán)其作為本次醫(yī)療糾紛的處理人）。乙方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：_________，地址：_________，法定代表人/負(fù)責(zé)人：_________，職務(wù)：_________，聯(lián)系電話：_________。（可選）調(diào)解組織：_________，地址：_________，調(diào)解員：_________。鑒于甲方的親屬_________（性別：____，年齡：____，身份證號(hào)碼：____）于____年____月____日在乙方處就診（住院號(hào)/門診號(hào)：____），因____原因引發(fā)了醫(yī)療糾紛，經(jīng)雙方（或經(jīng)調(diào)解組織主持）平等自愿、協(xié)商一致，達(dá)成如下協(xié)議，以資共同遵守：第一條糾紛概述甲乙雙方就上述醫(yī)療糾紛所涉及的爭(zhēng)議焦點(diǎn)，包括但不限于乙方在診療過程中是否存在過錯(cuò)、該過錯(cuò)與患者損害后果之間是否存在因果關(guān)系、患者損害后果的具體程度等，經(jīng)充分協(xié)商，達(dá)成一致意見。第二條協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方同意，乙方一次性向甲方支付賠償/補(bǔ)償金（大寫）人民幣_(tái)________元（小寫：￥_________元）。該款項(xiàng)包括但不限于醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、交通費(fèi)、住宿費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、殘疾賠償金、精神損害撫慰金等各項(xiàng)損失費(fèi)用。乙方應(yīng)于本協(xié)議簽訂之日起____日內(nèi)，將上述款項(xiàng)支付至甲方指定的以下銀行賬戶：開戶銀行：_________戶名：_________賬號(hào)：_________乙方支付完畢后，甲方應(yīng)向乙方提供收款憑證復(fù)印件。第三條權(quán)利義務(wù)的了結(jié)自乙方按本協(xié)議第二條約定的金額足額支付給甲方之日起，甲方確認(rèn)接受乙方的支付，并自愿放棄就本次醫(yī)療糾紛（以本次診療活動(dòng)為背景，自____年____月____日起至____年____月____日止期間發(fā)生的）再向乙方主張任何其他費(fèi)用或權(quán)利，包括但不限于進(jìn)一步的治療費(fèi)用、延長(zhǎng)護(hù)理費(fèi)用、再次賠償/補(bǔ)償請(qǐng)求、道歉請(qǐng)求等。第四條雙方承諾雙方確認(rèn)，本協(xié)議是在平等自愿、協(xié)商一致的基礎(chǔ)上簽訂的，協(xié)議內(nèi)容不違反法律法規(guī)的強(qiáng)制性規(guī)定。雙方將自覺履行本協(xié)議約定的各項(xiàng)義務(wù)。第五條違約責(zé)任任何一方違反本協(xié)議約定，未能履行其義務(wù)的，應(yīng)承擔(dān)違約責(zé)任。守約方有權(quán)要求違約方繼續(xù)履行協(xié)議義務(wù)。若乙方未按本協(xié)議第二條約定的期限和金額支付賠償金，每逾期一日，應(yīng)按應(yīng)付未付金額的____%向甲方支付違約金，但違約金總額不超過人民幣_(tái)________元。若甲方違反本協(xié)議第三條的約定，再向乙方主張權(quán)利的，應(yīng)向乙方支付人民幣_(tái)________元違約金，并退還已從乙方處獲得的全部款項(xiàng)。第六條爭(zhēng)議解決因履行本協(xié)議所發(fā)生的爭(zhēng)議，雙方應(yīng)首先友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向本協(xié)議簽訂地有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。第七條不可抗力因地震、洪水、戰(zhàn)爭(zhēng)、政府行為等不可抗力事件，導(dǎo)致任何一方無(wú)法履行本協(xié)議全部或部分義務(wù)的，受影響方應(yīng)及時(shí)通知對(duì)方，并在合理期限內(nèi)提供證明，根據(jù)事件影響程度，部分或全部免除違約責(zé)任。第八條法律適用本協(xié)議的訂立、效力、解釋、履行及爭(zhēng)議解決均適用中華人民共和國(guó)法律。第九條協(xié)議份數(shù)本協(xié)議一式____份，甲方執(zhí)____份，乙方執(zhí)____份，（調(diào)解組織：_________執(zhí)____份），自雙方簽字或蓋章之日起生效，各份具有同等法律效力。第十條簽署甲方（簽字/按手?。篲________（若甲方為患者本人，則需本人簽字；若甲方為近親屬，則簽字并注明與患者關(guān)系）日期：____年____月____日乙方（蓋章）：_________授權(quán)代表（簽字）：__