輸注后敗血癥的護(hù)理個案一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者張某，女性，68歲，因“反復(fù)咳嗽、咳痰10余年，加重伴氣促3天”于2025年9月15日入院?；颊呒韧新宰枞苑渭膊。–OPD）病史12年，長期規(guī)律吸入布地奈德福莫特羅粉吸入劑（1吸/次，2次/日）；高血壓病史8年，血壓最高達(dá)160/95mmHg，長期口服纈沙坦膠囊（80mg/次，1次/日），血壓控制尚可；2型糖尿病病史5年，口服二甲雙胍緩釋片（0.5g/次，2次/日），空腹血糖波動在6.5-7.8mmol/L。否認(rèn)藥物過敏史，無手術(shù)、輸血史。（二）入院病情描述患者入院時神志清楚，精神萎靡，急性病容。主訴咳嗽頻繁，咳黃色黏痰，量約50ml/日，不易咳出，伴活動后氣促，休息后稍緩解。查體：T38.2℃，P98次/分，R24次/分，BP130/80mmHg，SpO?92%（未吸氧狀態(tài)）?？诖捷p度發(fā)紺，桶狀胸，雙肺叩診過清音，雙肺呼吸音粗，可聞及散在濕啰音及哮鳴音。心率98次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾未觸及，雙下肢無水腫。（三）入院檢查數(shù)據(jù)血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)（WBC）12.5×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比（NEUT%）85.3%，淋巴細(xì)胞百分比（LYMPH%）10.2%，血紅蛋白（Hb）130g/L，血小板計數(shù)（PLT）230×10?/L。C反應(yīng)蛋白（CRP）85mg/L，降鈣素原（PCT）1.2ng/ml。血氣分析（未吸氧）：pH7.35，PaO?65mmHg，PaCO?50mmHg，HCO??25mmol/L，BE-1mmol/L。胸部CT示：雙肺慢支炎、肺氣腫改變，雙肺下葉散在炎癥浸潤灶。肝腎功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）45U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）40U/L，血肌酐（Scr）85μmol/L，尿素氮（BUN）5.2mmol/L。血糖：空腹血糖7.2mmol/L，餐后2小時血糖10.5mmol/L。電解質(zhì)：血鉀3.8mmol/L，血鈉135mmol/L，血氯98mmol/L。（四）治療經(jīng)過與輸注后敗血癥發(fā)生情況入院后診斷為“慢性阻塞性肺疾病急性加重期、Ⅱ型呼吸衰竭、高血壓2級（很高危組）、2型糖尿病”。給予鼻導(dǎo)管吸氧（2L/min），抗感染（注射用哌拉西林鈉他唑巴坦鈉4.5g，ivgtt，q8h）、止咳化痰（鹽酸氨溴索注射液30mg，ivgtt，bid）、平喘（多索茶堿注射液0.3g，ivgtt，qd）、控制血壓、血糖等治療。9月17日10：00，患者在輸注第二組哌拉西林鈉他唑巴坦鈉（輸液器為一次性使用無菌輸液器，批hao：20250815，有效期至20260814；藥品批hao：20250720，有效期至20260719）約15分鐘后，突然出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱，T迅速升至40.5℃，P130次/分，R30次/分，BP90/60mmHg，SpO?88%（吸氧2L/min）。患者神志煩躁，訴頭暈、胸悶、四肢濕冷。立即停止輸注該組液體，更換輸液器，給予生理鹽水快速靜滴，吸氧濃度調(diào)至4L/min。急查血常規(guī)：WBC18.6×10?/L，NEUT%92.1%，PLT180×10?/L；CRP156mg/L，PCT8.5ng/ml；血氣分析（吸氧4L/min）：pH7.30，PaO?70mmHg，PaCO?55mmHg，HCO??23mmol/L，BE-3mmol/L；血培養(yǎng)（需氧+厭氧）標(biāo)本采集，同時抽取靜脈血送檢?？紤]為輸注后敗血癥，立即啟動sepsis集束化治療。（五）護(hù)理評估1.生命體征評估：T40.5℃，P130次/分，R30次/分，BP90/60mmHg，SpO?88%（吸氧4L/min），存在高熱、心動過速、呼吸急促、血壓偏低、低氧血癥。2.意識狀態(tài)評估：患者神志煩躁，對答尚切題，GCS評分14分（睜眼4分，語言5分，運動5分），提示中樞神經(jīng)系統(tǒng)受感染毒素影響。3.皮膚黏膜評估：四肢濕冷，皮膚彈性尚可，無皮疹、出血點，口唇發(fā)紺較前加重，甲床發(fā)紺，提示外周循環(huán)灌注不足。4.實驗室指標(biāo)評估：白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞百分比顯著升高，CRP、PCT明顯增高，提示嚴(yán)重感染；血氣分析示呼吸性酸中毒合并代謝性酸中毒傾向；血小板較前有所下降，需警惕彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）發(fā)生可能。5.心理社會狀況評估：患者及家屬對突然出現(xiàn)的病情變化感到恐慌、焦慮，擔(dān)心預(yù)后，希望得到及時有效的治療和護(hù)理。二、護(hù)理計劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.體溫過高：與輸注后敗血癥導(dǎo)致的感染中毒有關(guān)。2.感染性休克風(fēng)險：與嚴(yán)重感染導(dǎo)致微循環(huán)障礙有關(guān)。3.氣體交換受損：與肺部感染、呼吸急促導(dǎo)致通氣/血流比例失調(diào)有關(guān)。4.組織灌注不足：與感染性休克導(dǎo)致外周循環(huán)障礙有關(guān)。5.焦慮：與病情突然加重、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)。6.知識缺乏：與對輸注后敗血癥的病因、治療及護(hù)理了解不足有關(guān)。7.有皮膚完整性受損的風(fēng)險：與高熱出汗、臥床有關(guān)。8.有血糖紊亂的風(fēng)險：與感染應(yīng)激、糖尿病病情有關(guān)。（二）護(hù)理目標(biāo)1.短期目標(biāo)（24-48小時內(nèi)）：（1）患者體溫降至38.5℃以下，寒戰(zhàn)癥狀緩解。（2）血壓穩(wěn)定在90/60mmHg以上，心率控制在100次/分以下，呼吸頻率降至24次/分以下，SpO?維持在93%以上。（3）意識狀態(tài)恢復(fù)平靜，煩躁癥狀減輕。（4）外周循環(huán)改善，四肢溫暖，口唇及甲床發(fā)紺緩解。（5）血培養(yǎng)結(jié)果明確，抗感染治療方案及時調(diào)整。2.長期目標(biāo)（住院期間）：（1）敗血癥得到有效控制，感染指標(biāo)（WBC、NEUT%、CRP、PCT）恢復(fù)正常。（2）肺部感染好轉(zhuǎn)，呼吸功能改善，血氣分析指標(biāo)恢復(fù)正常。（3）患者及家屬焦慮情緒緩解，掌握輸注后敗血癥的相關(guān)知識及自我護(hù)理要點。（4）無皮膚完整性受損、血糖紊亂等并發(fā)癥發(fā)生。（5）患者病情穩(wěn)定，順利出院。（三）護(hù)理措施制定針對上述護(hù)理診斷和目標(biāo)，制定以下護(hù)理措施：1.體溫過高的護(hù)理：給予物理降溫（溫水擦浴、冰袋冷敷前額及大血管處），遵醫(yī)囑使用退熱藥物（復(fù)方氨林巴比妥注射液2ml，im）；密切監(jiān)測體溫變化，每30分鐘測量一次并記錄；及時更換汗?jié)褚挛铮３制つw干燥清潔；鼓勵患者多飲水，必要時遵醫(yī)囑靜脈補液，維持水、電解質(zhì)平衡。2.感染性休克的預(yù)防與護(hù)理：迅速建立兩條靜脈通路，一條用于快速補液，另一條用于輸注抗感染藥物及血管活性藥物；遵醫(yī)囑快速輸注生理鹽水500ml，之后根據(jù)血壓、尿量調(diào)整補液速度；密切監(jiān)測血壓、心率、尿量、中心靜脈壓（CVP）變化，每15-30分鐘測量一次血壓、心率，記錄每小時尿量；若血壓持續(xù)偏低，遵醫(yī)囑使用去甲腎上腺素注射液（初始劑量0.1μg/kg/min，根據(jù)血壓調(diào)整）；嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，避免繼發(fā)感染。3.氣體交換受損的護(hù)理：給予高流量吸氧（4-6L/min），必要時改用面罩吸氧；密切觀察呼吸頻率、節(jié)律、深度及SpO?變化，每小時記錄一次；協(xié)助患者取半坐臥位，有利于呼吸；遵醫(yī)囑給予平喘藥物（沙丁胺醇霧化吸入，2.5mg/次，q6h）；定期進(jìn)行血氣分析，根據(jù)結(jié)果調(diào)整吸氧濃度及治療方案。4.組織灌注不足的護(hù)理：觀察患者四肢溫度、皮膚顏色、甲床充盈時間，每小時評估一次；監(jiān)測尿量，若尿量＜30ml/h，及時報告醫(yī)生；遵醫(yī)囑補充血容量，改善微循環(huán)；注意保暖，避免受涼，但禁用熱水袋保暖，防止?fàn)C傷。5.焦慮的護(hù)理：主動與患者及家屬溝通，解釋病情變化的原因、治療方案及預(yù)后，緩解其恐慌情緒；鼓勵患者表達(dá)內(nèi)心感受，給予心理支持；保持病室安靜、整潔，創(chuàng)造舒適的住院環(huán)境；及時向家屬反饋患者病情變化，增強其信心。6.知識缺乏的護(hù)理：向患者及家屬講解輸注后敗血癥的常見原因、臨床表現(xiàn)、治療方法及預(yù)防措施；指導(dǎo)患者及家屬觀察病情變化的要點，如體溫、血壓、意識等；告知患者遵醫(yī)囑用藥的重要性，不可自行調(diào)整藥物劑量或停藥。7.皮膚完整性受損的預(yù)防護(hù)理：保持床單位平整、干燥、清潔；每2小時協(xié)助患者翻身一次，按摩受壓部位皮膚；觀察皮膚狀況，尤其是骶尾部、肩胛部等易受壓部位，發(fā)現(xiàn)異常及時處理；指導(dǎo)患者加強營養(yǎng)，增加蛋白質(zhì)攝入，促進(jìn)皮膚修復(fù)。8.血糖紊亂的預(yù)防護(hù)理：密切監(jiān)測血糖變化，每4小時測量一次空腹及餐后血糖；遵醫(yī)囑調(diào)整降糖藥物劑量，必要時使用胰島素治療；指導(dǎo)患者合理飲食，控制碳水化合物攝入；觀察有無低血糖癥狀（如頭暈、心慌、出冷汗等），及時處理。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）敗血癥發(fā)生時的緊急護(hù)理干預(yù)（9月17日10：15-12：00）9月17日10：15，患者出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱后，護(hù)士立即停止輸注哌拉西林鈉他唑巴坦鈉，更換新的一次性輸液器，連接生理鹽水快速靜滴，速度調(diào)至80滴/分。同時報告醫(yī)生，協(xié)助患者取半坐臥位，給予鼻導(dǎo)管吸氧，氧濃度調(diào)至4L/min。遵醫(yī)囑給予復(fù)方氨林巴比妥注射液2ml肌肉注射，并用溫水擦浴患者前額、頸部、腋窩、腹gu溝等大血管處進(jìn)行物理降溫。迅速建立第二條靜脈通路，選用18G靜脈留置針在右貴要靜脈穿刺成功。遵醫(yī)囑采集血培養(yǎng)標(biāo)本（需氧瓶、厭氧瓶各1套，每套采集10ml靜脈血）、血常規(guī)、CRP、PCT、血氣分析等標(biāo)本送檢。密切監(jiān)測生命體征：10：20測量T40.3℃，P128次/分，R29次/分，BP88/58mmHg，SpO?89%；10：30T40.0℃，P125次/分，R28次/分，BP90/60mmHg，SpO?90%；10：45T39.5℃，P120次/分，R26次/分，BP92/62mmHg，SpO?91%。期間患者仍有煩躁，護(hù)士握住患者雙手，輕聲安慰，解釋病情及正在采取的治療措施，患者情緒逐漸平靜。10：50，醫(yī)生查看患者后，遵醫(yī)囑快速輸注生理鹽水500ml，11：30輸注完畢。復(fù)查血氣分析（吸氧4L/min）：pH7.32，PaO?75mmHg，PaCO?53mmHg，HCO??24mmol/L，BE-2mmol/L。11：40，患者寒戰(zhàn)癥狀緩解，T38.8℃，P110次/分，R24次/分，BP95/65mmHg，SpO?93%。遵醫(yī)囑將吸氧濃度調(diào)至3L/min，靜脈輸注注射用美羅培南1.0g（q8h）抗感染治療，輸液速度控制在60滴/分。（二）敗血癥急性期護(hù)理干預(yù)（9月17日12：00-9月19日）9月17日12：00-24：00：每30分鐘測量體溫一次，體溫波動在38.0-38.8℃之間，繼續(xù)給予物理降溫，未再使用退熱藥物。每15-30分鐘監(jiān)測血壓、心率、呼吸、SpO?一次，血壓維持在95-105/65-75mmHg，心率90-110次/分，呼吸22-26次/分，SpO?93-95%（吸氧3L/min）。記錄每小時尿量，均在30ml/h以上，尿液顏色清亮。遵醫(yī)囑輸注生理鹽水1000ml、5%葡萄糖注射液500ml（加入維生素C2.0g），維持水、電解質(zhì)平衡?；颊呤秤?，護(hù)士鼓勵其進(jìn)食清淡易消化的流質(zhì)飲食，如米湯、稀粥等，攝入量約500ml。協(xié)助患者翻身每2小時一次，按摩受壓部位，皮膚狀況良好。監(jiān)測血糖4次，分別為8.5mmol/L、9.2mmol/L、8.8mmol/L、7.9mmol/L，遵醫(yī)囑未調(diào)整降糖藥物劑量。9月18日：患者體溫逐漸降至37.5-38.0℃，改為每1小時測量體溫一次。生命體征平穩(wěn)，BP100-110/70-80mmHg，P85-95次/分，R20-24次/分，SpO?94-96%（吸氧2L/min）。血培養(yǎng)結(jié)果回報：需氧瓶培養(yǎng)出大腸埃希菌，對美羅培南敏感，厭氧瓶無細(xì)菌生長。遵醫(yī)囑繼續(xù)使用美羅培南抗感染治療。患者咳嗽、咳痰癥狀較前減輕，痰液由黃色黏痰變?yōu)榈S色稀痰，易咳出。協(xié)助患者進(jìn)行有效咳嗽、咳痰，每4小時給予鹽酸氨溴索注射液霧化吸入一次，促進(jìn)痰液排出。監(jiān)測血常規(guī)：WBC13.2×10?/L，NEUT%82.5%，PLT200×10?/L；CRP98mg/L，PCT3.5ng/ml，感染指標(biāo)較前下降。血糖監(jiān)測4次，波動在7.0-8.5mmol/L，飲食量逐漸增加，可進(jìn)食半流質(zhì)飲食。9月19日：患者體溫恢復(fù)正常（36.5-37.2℃），改為每4小時測量體溫一次。生命體征穩(wěn)定，BP105-115/75-85mmHg，P75-85次/分，R18-22次/分，SpO?96-98%（吸氧1-2L/min）。復(fù)查血氣分析（吸氧2L/min）：pH7.38，PaO?85mmHg，PaCO?48mmHg，HCO??26mmol/L，BE0mmol/L，呼吸功能明顯改善。感染指標(biāo)：WBC10.5×10?/L，NEUT%75.2%，CRP45mg/L，PCT1.0ng/ml?；颊呱裰厩宄?，精神狀態(tài)好轉(zhuǎn)，可在床上坐起活動。繼續(xù)加強營養(yǎng)支持，指導(dǎo)患者進(jìn)食高蛋白、高維生素飲食，如雞蛋、牛奶、新鮮蔬菜等。（三）敗血癥恢復(fù)期護(hù)理干預(yù)（9月20日-9月25日）9月20日-9月22日：患者體溫持續(xù)正常，生命體征平穩(wěn)，停止吸氧后SpO?可維持在95%以上。感染指標(biāo)持續(xù)下降，9月22日復(fù)查血常規(guī)：WBC8.5×10?/L，NEUT%68.5%，PLT240×10?/L；CRP15mg/L，PCT0.3ng/ml。遵醫(yī)囑將美羅培南改為注射用頭孢曲松鈉2.0g，ivgtt，qd，繼續(xù)抗感染治療3天?；颊呖人?、咳痰癥狀基本消失，雙肺濕啰音及哮鳴音消失。血糖控制良好，空腹血糖6.2-6.8mmol/L，餐后2小時血糖8.0-9.0mmol/L。護(hù)士指導(dǎo)患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)幕顒?，如床邊站立、緩慢行走等，逐漸增加活動量。9月23日-9月25日：患者病情穩(wěn)定，精神狀態(tài)良好，飲食、睡眠正常。9月24日復(fù)查胸部CT示：雙肺炎癥浸潤灶基本吸收。9月25日復(fù)查血常規(guī)、CRP、PCT均恢復(fù)正常。遵醫(yī)囑停用抗感染藥物，繼續(xù)給予控制血壓、血糖及對癥支持治療。護(hù)士對患者及家屬進(jìn)行出院指導(dǎo)，包括：COPD的日常管理（規(guī)律用藥、避免受涼、戒煙等）、糖尿病飲食及運動指導(dǎo)、高血壓用藥注意事項、如何觀察感染征象（如發(fā)熱、咳嗽、乏力等）及及時就醫(yī)的指征等。患者及家屬表示理解并掌握相關(guān)知識。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點1.病情觀察及時準(zhǔn)確：護(hù)士在患者輸注藥物過程中密切觀察病情變化，在出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱等敗血癥早期癥狀時，能夠迅速識別并立即停止可疑輸液，及時報告醫(yī)生，為后續(xù)的搶救治療爭取了寶貴時間。2.緊急處理措施到位：發(fā)生敗血癥后，護(hù)士迅速采取停止輸液、更換輸液器、建立靜脈通路、吸氧、物理降溫等緊急措施，嚴(yán)格按照sepsis集束化治療要求執(zhí)行，確保了治療的及時性和有效性。3.護(hù)理措施全面細(xì)致：在整個護(hù)理過程中，護(hù)士圍繞患者的護(hù)理診斷，制定并落實了全面的護(hù)理措施，包括生命體征監(jiān)測、感染控制、呼吸支持、營養(yǎng)支持、心理護(hù)理、并發(fā)癥預(yù)防等，促進(jìn)了患者的順利康復(fù)。4.溝通交流有效：護(hù)士主動與患者及家屬溝通，及時解釋病情變化和治療方案，緩解了其焦慮情緒，獲得了患者及家屬的配合與信任，為護(hù)理工作的順利開展奠定了良好基礎(chǔ)。（二）護(hù)理不足1.輸液前評估不夠細(xì)致：在輸注哌拉西林鈉他唑巴坦鈉前，雖然檢查了藥品及輸液器的有效期、包裝等，但對患者的過敏史及既往用藥反應(yīng)的詢問不夠詳細(xì)，未能充分評估患者發(fā)生輸液反應(yīng)的風(fēng)險。2.病情觀察的深度有待加強：在患者輸注藥物過程中，雖然觀察了生命體征，但對患者的主觀感受（如輕微頭暈、不適等）關(guān)注不夠，未能更早發(fā)現(xiàn)病情變化的蛛絲馬跡。3.健康教育的時機(jī)不夠恰當(dāng)：在患者發(fā)生敗血癥急性期，由于病情危急，護(hù)士將重點放在了搶救治療上，對患者及家屬的健康教育相對滯后，未能及時讓其了解疾病的相關(guān)知識。4.多學(xué)科協(xié)作有