演講人：日期:呼吸內(nèi)科支氣管哮喘急性發(fā)作管理流程CATALOGUE目錄01病情評估與分級02初始緊急處理03藥物階梯治療04重癥監(jiān)護(hù)干預(yù)05緩解期過渡管理06長期防控銜接01病情評估與分級癥狀嚴(yán)重程度判斷根據(jù)患者呼吸頻率、輔助呼吸肌參與程度及說話連貫性，分為輕度（可平臥）、中度（喜坐位）、重度（端坐呼吸伴單字發(fā)音）和危重（意識(shí)模糊或沉默胸）。呼吸困難程度分級雙肺彌漫性哮鳴音提示氣道廣泛痙攣；局部哮鳴音需警惕氣道異物或痰栓阻塞；危重患者可能出現(xiàn)“寂靜胸”體征。哮鳴音特征分析監(jiān)測是否存在發(fā)紺、大汗淋漓、心率增快等交感神經(jīng)興奮表現(xiàn)，以及胸腹矛盾運(yùn)動(dòng)等呼吸肌疲勞征象。伴隨癥狀評估通過便攜式峰流速儀動(dòng)態(tài)監(jiān)測，較基線值下降>30%提示中重度發(fā)作，需結(jié)合臨床綜合判斷。呼氣峰流速（PEF）測定肺功能快速檢測急診條件下采用簡易肺功能儀檢測，比值<0.7提示氣流受限，數(shù)值越低提示阻塞程度越嚴(yán)重。一秒率（FEV1/FVC）評估霧化吸入短效β2受體激動(dòng)劑后FEV1改善率>12%且絕對值增加>200ml，可確診可逆性氣流受限。支氣管舒張?jiān)囼?yàn)SpO2≤90%提示低氧血癥，需立即氧療；SpO2<92%伴高碳酸血癥風(fēng)險(xiǎn)者需控制性氧療（28%-35%濃度）。持續(xù)脈氧監(jiān)測對SpO2<90%、意識(shí)改變或治療無改善者，需檢測pH、PaO2、PaCO2以評估呼吸衰竭類型及酸堿失衡狀態(tài)。動(dòng)脈血?dú)夥治鲋刚鱌aO2/FiO2<300mmHg提示急性肺損傷，<200mmHg需警惕急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）可能。氧合指數(shù)計(jì)算血氧飽和度監(jiān)測02初始緊急處理氧療標(biāo)準(zhǔn)與方式動(dòng)態(tài)監(jiān)測與調(diào)整持續(xù)監(jiān)測患者氧合狀態(tài)及血?dú)夥治鼋Y(jié)果，及時(shí)調(diào)整氧流量或供氧方式，避免氧中毒或二氧化碳潴留等并發(fā)癥。氧療設(shè)備選擇對于輕度低氧血癥患者可采用鼻導(dǎo)管供氧，中重度患者需使用儲(chǔ)氧面罩或文丘里面罩，必要時(shí)考慮無創(chuàng)通氣支持。目標(biāo)血氧飽和度設(shè)定根據(jù)患者病情嚴(yán)重程度，維持血氧飽和度在合理范圍，通常通過鼻導(dǎo)管或面罩給予高流量氧氣，確保組織氧合充足。短效β?激動(dòng)劑吸入給藥方式與劑量首選壓力定量吸入器（pMDI）聯(lián)合儲(chǔ)霧罐，或通過霧化器給予高劑量短效β?激動(dòng)劑（如沙丁胺醇），每間隔一定時(shí)間重復(fù)給藥直至癥狀緩解。聯(lián)合抗膽堿能藥物對于中重度發(fā)作患者，可聯(lián)合吸入異丙托溴銨以增強(qiáng)支氣管擴(kuò)張效果，尤其適用于對β?激動(dòng)劑反應(yīng)不佳的病例。不良反應(yīng)監(jiān)測需警惕心動(dòng)過速、震顫及低鉀血癥等副作用，尤其對于合并心血管疾病的患者應(yīng)密切監(jiān)測生命體征。藥物選擇與劑量口服或靜脈注射甲強(qiáng)龍、潑尼松等糖皮質(zhì)激素，根據(jù)病情嚴(yán)重程度調(diào)整初始劑量，強(qiáng)調(diào)早期足量給藥以快速抑制氣道炎癥。全身糖皮質(zhì)激素應(yīng)用療程與減量策略急性癥狀控制后需逐步減量，避免突然停藥導(dǎo)致反跳現(xiàn)象，總療程需結(jié)合患者個(gè)體化反應(yīng)及既往病史制定。并發(fā)癥預(yù)防長期或大劑量使用需關(guān)注血糖升高、消化道出血及感染風(fēng)險(xiǎn)，必要時(shí)配合質(zhì)子泵抑制劑或血糖監(jiān)測等預(yù)防措施。03藥物階梯治療作為急性發(fā)作的一線藥物，通過快速松弛支氣管平滑肌緩解癥狀，常用藥物包括沙丁胺醇和特布他林，需根據(jù)病情調(diào)整給藥頻率。短效β2受體激動(dòng)劑（SABA）在急性發(fā)作控制后，可作為維持治療的補(bǔ)充，但需與吸入性糖皮質(zhì)激素聯(lián)用以減少不良反應(yīng)，如福莫特羅和沙美特羅。長效β2受體激動(dòng)劑（LABA）在SABA效果不佳時(shí)考慮使用，需監(jiān)測血藥濃度以避免毒性反應(yīng)，因其治療窗較窄且易與其他藥物發(fā)生相互作用。茶堿類藥物支氣管擴(kuò)張劑選擇如異丙托溴銨，與SABA聯(lián)用可增強(qiáng)支氣管擴(kuò)張效果，尤其適用于痰液分泌過多或?qū)斡肧ABA反應(yīng)不佳的患者?？鼓憠A能藥物聯(lián)用短效抗膽堿能藥物（SAMA）如噻托溴銨，多用于慢性持續(xù)期管理，但在急性發(fā)作中可能作為輔助治療，需注意其起效時(shí)間較慢的特點(diǎn)。長效抗膽堿能藥物（LAMA）聯(lián)合SABA與SAMA霧化可顯著改善中重度急性發(fā)作患者的肺功能，降低住院率，需根據(jù)患者耐受性調(diào)整劑量。霧化吸入方案靜脈給藥適應(yīng)癥適用于口服或吸入激素?zé)o效的重癥患者，如甲強(qiáng)龍或氫化可的松，需密切監(jiān)測血糖及電解質(zhì)水平。糖皮質(zhì)激素靜脈應(yīng)用用于危及生命的急性發(fā)作，通過拮抗鈣離子通道松弛支氣管平滑肌，但需警惕低血壓和心律失常風(fēng)險(xiǎn)。鎂劑靜脈輸注僅在其他治療無效且存在嚴(yán)重氣道梗阻時(shí)考慮，因心血管副作用顯著，需在監(jiān)護(hù)下使用。腎上腺素或異丙腎上腺素04重癥監(jiān)護(hù)干預(yù)無創(chuàng)通氣啟動(dòng)時(shí)機(jī)持續(xù)低氧血癥或高碳酸血癥當(dāng)患者經(jīng)高流量氧療后仍存在頑固性低氧血癥（氧合指數(shù)<200mmHg）或進(jìn)行性高碳酸血癥（PaCO?>45mmHg伴pH<7.35），需立即啟動(dòng)無創(chuàng)正壓通氣（NPPV）以改善通氣和氧合。呼吸肌疲勞征象若患者出現(xiàn)輔助呼吸肌參與、胸腹矛盾運(yùn)動(dòng)或呼吸頻率>30次/分等呼吸肌疲勞表現(xiàn)，提示需通過無創(chuàng)通氣降低呼吸功耗，避免病情惡化。對支氣管擴(kuò)張劑反應(yīng)不佳當(dāng)患者對霧化β?受體激動(dòng)劑和抗膽堿能藥物聯(lián)合治療無效，且伴有呼吸窘迫時(shí)，無創(chuàng)通氣可作為過渡治療以爭取藥物起效時(shí)間。機(jī)械通氣指征意識(shí)障礙或呼吸驟停患者出現(xiàn)嗜睡、昏迷或呼吸暫停等中樞抑制表現(xiàn)時(shí)，需緊急氣管插管并啟動(dòng)有創(chuàng)機(jī)械通氣，防止多器官功能衰竭。嚴(yán)重酸中毒或休克當(dāng)動(dòng)脈血pH<7.25合并血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定（如收縮壓<90mmHg）或乳酸持續(xù)升高，提示需通過有創(chuàng)通氣糾正內(nèi)環(huán)境紊亂并支持循環(huán)功能。無創(chuàng)通氣失敗若NPPV治療1-2小時(shí)后病情無改善（如PaCO?上升>10%、氧合指數(shù)持續(xù)<150mmHg），需轉(zhuǎn)為有創(chuàng)通氣以避免延誤救治時(shí)機(jī)。氣壓傷（氣胸/縱隔氣腫）立即暫停正壓通氣，行胸腔閉式引流術(shù)，調(diào)整通氣模式為低壓小潮氣量（6-8ml/kg），并聯(lián)合高頻振蕩通氣（HFOV）以減少肺泡應(yīng)力。呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）采集支氣管肺泡灌洗液培養(yǎng)，經(jīng)驗(yàn)性使用廣譜抗生素（如碳青霉烯類+萬古霉素），同時(shí)優(yōu)化氣道管理（如抬高床頭、定期聲門下吸引）。循環(huán)衰竭針對機(jī)械通氣導(dǎo)致的胸腔內(nèi)壓升高引發(fā)心輸出量下降，需快速擴(kuò)容補(bǔ)液，必要時(shí)加用血管活性藥物（如去甲腎上腺素），并調(diào)整PEEP至5-8cmH?O以平衡氧合與血流動(dòng)力學(xué)。并發(fā)癥處理流程05緩解期過渡管理癥狀控制目標(biāo)評估要求患者每日記錄喘息、胸悶、咳嗽等癥狀發(fā)作次數(shù)及嚴(yán)重程度，確保周癥狀天數(shù)≤2天且無夜間憋醒，達(dá)到GINA指南定義的完全控制標(biāo)準(zhǔn)。日間癥狀頻率監(jiān)測肺功能動(dòng)態(tài)評估急救藥物使用頻次通過每周1次的FEV1/PEF監(jiān)測，評估氣流受限改善情況，目標(biāo)值為個(gè)人最佳值的80%以上，變異率<20%。統(tǒng)計(jì)沙丁胺醇等速效β2激動(dòng)劑的使用需求，理想狀態(tài)下每周使用不超過2次，若超需則提示控制不足需升級治療。降階梯治療原則階梯式藥物減量策略在癥狀穩(wěn)定3個(gè)月后開始降階，優(yōu)先減少口服激素劑量（每4周減量25%），吸入激素（ICS）劑量維持至最后調(diào)整，避免突然停藥誘發(fā)反跳?；颊呓逃浜辖惦A期間需強(qiáng)化峰流速儀使用培訓(xùn)，制定個(gè)性化預(yù)警值（通常為個(gè)人最佳值70%），出現(xiàn)預(yù)警時(shí)自動(dòng)恢復(fù)上一級治療。生物標(biāo)志物指導(dǎo)調(diào)整根據(jù)FeNO（呼出氣一氧化氮）和血嗜酸性粒細(xì)胞水平動(dòng)態(tài)調(diào)整ICS劑量，F(xiàn)eNO>50ppb時(shí)暫緩降階，防止氣道炎癥反彈。出院標(biāo)準(zhǔn)制定隨訪體系建立出院前預(yù)約1周內(nèi)呼吸?？齐S訪，配備遠(yuǎn)程監(jiān)測設(shè)備（如藍(lán)牙峰流速儀），確保數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)傳輸至醫(yī)療團(tuán)隊(duì)。臨床癥狀穩(wěn)定24小時(shí)需滿足無輔助呼吸肌參與、呼吸頻率<20次/分、血氧飽和度≥92%（未吸氧），且動(dòng)脈血?dú)馐綪aO2>60mmHg。治療方案可執(zhí)行性驗(yàn)證確認(rèn)患者能正確使用DPI或pMDI吸入裝置，理解行動(dòng)計(jì)劃書中的紅黃綠區(qū)處理流程，并通過模擬演練考核。06長期防控銜接個(gè)體化控制方案根據(jù)患者癥狀頻率、肺功能指標(biāo)及急性發(fā)作史，制定階梯式治療方案，包括控制藥物（如ICS/LABA）和緩解藥物（如SABA）的精準(zhǔn)選擇與劑量調(diào)整。分級治療策略針對過敏性鼻炎、胃食管反流等共病制定綜合干預(yù)措施，減少誘發(fā)因素對哮喘控制的影響。合并癥管理提供家居環(huán)境過敏原（塵螨、寵物皮屑等）清除方案，指導(dǎo)患者避免煙草煙霧、冷空氣等非特異性刺激。環(huán)境控制建議技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)推薦智能吸入器附件或用藥記錄APP，實(shí)時(shí)反饋患者用藥時(shí)間、劑量及吸入動(dòng)作完成質(zhì)量。依從性監(jiān)測工具兒童及老年患者適配針對特殊人群選擇帶儲(chǔ)物罐的pMDI或自動(dòng)觸發(fā)式DPI，確保藥物有效沉積于下呼吸道。通過實(shí)物演示結(jié)合視頻教學(xué)，糾正患者使用壓力定量吸入器（pMDI）、干粉吸入器（DPI）時(shí)的常見錯(cuò)誤（如吸氣速度不足、未屏息等）。吸入裝置使