消化內(nèi)科腸套疊急救流程演講人：日期:目

錄CATALOGUE02緊急干預(yù)啟動(dòng)01初步識(shí)別與評(píng)估03影像學(xué)確診階段04非手術(shù)復(fù)位準(zhǔn)備05手術(shù)干預(yù)流程06術(shù)后管理要點(diǎn)初步識(shí)別與評(píng)估01典型癥狀識(shí)別要點(diǎn)表現(xiàn)為突發(fā)、劇烈且間歇性發(fā)作的腹痛，嬰幼兒常表現(xiàn)為無(wú)法安撫的哭鬧及屈膝縮腹動(dòng)作，發(fā)作間期可能表現(xiàn)正常。陣發(fā)性腹痛早期為反射性嘔吐，后期因腸梗阻可出現(xiàn)膽汁性嘔吐，嘔吐物可能呈現(xiàn)黃綠色或糞臭味。觸診可及臘腸樣包塊，多位于右上腹或中上腹，包塊位置可隨病程進(jìn)展發(fā)生變化。嘔吐特征性表現(xiàn)為果醬樣黏液血便，通常在發(fā)病后6-12小時(shí)出現(xiàn)，需與細(xì)菌性痢疾或壞死性腸炎鑒別。血便01020403腹部包塊重點(diǎn)檢查有無(wú)壓痛、肌緊張及反跳痛等腹膜刺激征，評(píng)估包塊位置、大小及活動(dòng)度，需注意嬰幼兒哭鬧可能影響檢查準(zhǔn)確性。早期腸鳴音亢進(jìn)，晚期因腸麻痹可出現(xiàn)腸鳴音減弱或消失，需動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)變化。對(duì)于疑似病例應(yīng)行直腸指檢，觀察指套是否帶血或黏液，部分病例可觸及宮頸樣套入部。首選腹部超聲檢查，可見(jiàn)"同心圓"或"靶環(huán)征"；X線平片可顯示腸梗阻征象；空氣灌腸兼具診斷與治療價(jià)值。關(guān)鍵體征檢查項(xiàng)目腹部觸診腸鳴音聽(tīng)診直腸指檢影像學(xué)評(píng)估生命體征快速評(píng)估重點(diǎn)關(guān)注心率增快（嬰幼兒>160次/分）、毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長(zhǎng)（>2秒）及血壓下降等休克早期表現(xiàn)。循環(huán)狀態(tài)監(jiān)測(cè)注意是否合并感染性休克表現(xiàn)，持續(xù)高熱提示可能存在腸壞死或穿孔并發(fā)癥。體溫監(jiān)測(cè)通過(guò)皮膚彈性、前囟凹陷程度、尿量及黏膜干燥程度判斷，重度脫水需立即建立靜脈通路補(bǔ)液。脫水程度評(píng)估010302煩躁不安或嗜睡均可能提示病情惡化，需警惕水電解質(zhì)紊亂或中毒性腦病發(fā)生。意識(shí)狀態(tài)觀察04緊急干預(yù)啟動(dòng)02即刻禁食禁水醫(yī)囑營(yíng)養(yǎng)支持過(guò)渡方案禁食期間需通過(guò)腸外營(yíng)養(yǎng)維持患者基礎(chǔ)能量需求，計(jì)算每日熱量、蛋白質(zhì)及微量營(yíng)養(yǎng)素供給量。胃腸減壓評(píng)估根據(jù)病情需要放置鼻胃管進(jìn)行持續(xù)胃腸減壓，記錄引流液性狀和量，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)腹脹緩解情況。嚴(yán)格禁食禁水執(zhí)行立即停止患者經(jīng)口攝入任何食物或液體，避免加重腸道梗阻及穿孔風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)減少消化液分泌對(duì)腸壁的刺激。優(yōu)先選擇大靜脈通路初始以晶體液（如生理鹽水或乳酸林格液）快速輸注，根據(jù)血壓、尿量及中心靜脈壓調(diào)整輸液速度，維持有效循環(huán)血量。液體復(fù)蘇方案急救藥物備用通道單獨(dú)保留一條靜脈通路用于血管活性藥物（如多巴胺）或抗生素輸注，避免與其他藥物配伍禁忌。推薦使用肘正中靜脈或鎖骨下靜脈置管，確?？焖傺a(bǔ)液及藥物輸注的穩(wěn)定性，避免外周靜脈塌陷影響搶救效率。靜脈通路建立標(biāo)準(zhǔn)水電解質(zhì)失衡糾正每小時(shí)檢測(cè)血鉀、鈉、氯及酸堿平衡指標(biāo)，重點(diǎn)關(guān)注低鉀血癥和代謝性酸中毒的糾正，必要時(shí)靜脈補(bǔ)充氯化鉀或碳酸氫鈉。血?dú)馀c電解質(zhì)監(jiān)測(cè)結(jié)合尿量、皮膚彈性及血乳酸水平判斷脫水程度，調(diào)整補(bǔ)液成分（如膠體液或高滲鹽水）以優(yōu)化組織灌注。容量狀態(tài)動(dòng)態(tài)評(píng)估避免大量使用腎毒性藥物，監(jiān)測(cè)肌酐和尿素氮變化，必要時(shí)采用利尿劑或腎臟替代治療預(yù)防急性腎損傷。腎功能保護(hù)策略影像學(xué)確診階段03無(wú)創(chuàng)高效性超聲檢查無(wú)需造影劑或輻射，可實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)觀察腸管蠕動(dòng)及血流情況，尤其適合嬰幼兒及孕婦等特殊人群。高頻探頭能清晰顯示“同心圓”或“靶環(huán)征”等典型腸套疊征象。超聲診斷優(yōu)先原則快速篩查價(jià)值急診場(chǎng)景下，超聲可快速區(qū)分腸套疊與其他急腹癥（如闌尾炎、腸梗阻），縮短確診時(shí)間。檢查時(shí)需重點(diǎn)關(guān)注腸壁厚度、腸系膜淋巴結(jié)狀態(tài)及腹腔游離液體。操作規(guī)范要求檢查者需系統(tǒng)掃描全腹部，避免漏診回結(jié)腸型或空腸型等少見(jiàn)類型。加壓探頭可輔助判斷套疊部復(fù)位可能性，同時(shí)評(píng)估腸管缺血風(fēng)險(xiǎn)。腹部CT檢查指征復(fù)雜病例評(píng)估當(dāng)超聲結(jié)果不明確或懷疑繼發(fā)性腸套疊（如腫瘤、息肉誘發(fā)）時(shí)，CT可提供高分辨率多平面重建圖像，明確誘發(fā)病灶及腸壁血供狀態(tài)。并發(fā)癥排查CT能精準(zhǔn)識(shí)別腸穿孔、腸壞死等嚴(yán)重并發(fā)癥，表現(xiàn)為腸壁積氣、門(mén)靜脈氣體或腹腔游離氣體，為手術(shù)決策提供關(guān)鍵依據(jù)。掃描技術(shù)要點(diǎn)建議采用增強(qiáng)掃描聯(lián)合三維重建，薄層圖像（≤3mm）可提高小腸套疊檢出率。低劑量方案適用于兒童以減少輻射暴露。影像特征鑒別要點(diǎn)典型征象識(shí)別超聲中“套筒征”與CT“脂肪密度靶環(huán)”是腸套疊的直接證據(jù)，需與腸扭轉(zhuǎn)、憩室炎等疾病的“假性靶環(huán)”區(qū)分，后者常伴腸系膜血管扭曲征象。030201繼發(fā)性病因分析成人腸套疊多由腫瘤（如淋巴瘤、腺癌）或炎癥（克羅恩?。┮l(fā)，影像需重點(diǎn)評(píng)估套疊近端腸管有無(wú)占位性病變或腸壁增厚。動(dòng)態(tài)變化監(jiān)測(cè)水灌腸或空氣復(fù)位過(guò)程中，超聲可實(shí)時(shí)觀察套疊頭部回縮情況，CT復(fù)查需關(guān)注腸壁強(qiáng)化程度，延遲強(qiáng)化提示缺血可能。非手術(shù)復(fù)位準(zhǔn)備04氣壓灌腸適應(yīng)癥確認(rèn)典型臨床表現(xiàn)評(píng)估需確認(rèn)患兒存在陣發(fā)性哭鬧、嘔吐、血便等腸套疊典型三聯(lián)征，結(jié)合腹部觸診及影像學(xué)檢查（如超聲或X線）明確診斷。排除禁忌癥嚴(yán)格篩查是否存在腸穿孔、腹膜炎、休克等氣壓灌腸禁忌癥，確保患兒無(wú)嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂或凝血功能障礙。病程時(shí)間窗口把控優(yōu)先選擇發(fā)病時(shí)間較短（通常不超過(guò)48小時(shí)）且無(wú)腸壞死跡象的病例，以提高復(fù)位成功率并降低并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)前腸道清潔規(guī)范禁食與胃腸減壓術(shù)前需禁食4-6小時(shí)，必要時(shí)留置胃管進(jìn)行持續(xù)胃腸減壓，減少腸道內(nèi)容物對(duì)灌腸過(guò)程的干擾。清潔灌腸操作對(duì)年齡較大或配合度較高的患兒，可口服緩瀉劑或滲透性導(dǎo)瀉藥輔助清潔，但需密切監(jiān)測(cè)水電解質(zhì)平衡。使用溫生理鹽水或?qū)Ｓ媚c道清潔液進(jìn)行低位灌腸，清除直腸及遠(yuǎn)端結(jié)腸內(nèi)殘留糞便，確保視野清晰和操作順利。腸道準(zhǔn)備藥物持續(xù)心電監(jiān)護(hù)術(shù)中全程監(jiān)測(cè)心率、血壓、血氧飽和度及呼吸頻率，尤其關(guān)注是否出現(xiàn)灌腸相關(guān)迷走神經(jīng)反射導(dǎo)致的心率下降。腹部體征觀察疼痛與意識(shí)狀態(tài)評(píng)估患兒生命體征監(jiān)測(cè)復(fù)位過(guò)程中需反復(fù)觸診腹部包塊變化，同時(shí)聽(tīng)診腸鳴音恢復(fù)情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)腸穿孔或復(fù)位失敗征兆。通過(guò)標(biāo)準(zhǔn)化疼痛評(píng)分工具（如FLACC量表）動(dòng)態(tài)評(píng)估患兒疼痛程度，并觀察意識(shí)狀態(tài)以防缺氧或休克進(jìn)展。手術(shù)干預(yù)流程05持續(xù)性腸梗阻癥狀如腹部壓痛、反跳痛、肌緊張等腹膜刺激征，或影像學(xué)提示腸壁積氣、腹腔游離氣體，提示需緊急手術(shù)干預(yù)。腸缺血或穿孔征象休克或全身狀況惡化患者出現(xiàn)血壓下降、心率增快、意識(shí)模糊等休克表現(xiàn)，表明病情危重，需優(yōu)先考慮手術(shù)解除病因。若患者出現(xiàn)持續(xù)嘔吐、腹脹、排便停止等腸梗阻表現(xiàn)，且保守治療無(wú)效，需立即評(píng)估手術(shù)指征。緊急手術(shù)指征判定腹腔鏡探查步驟02

03

術(shù)中輔助技術(shù)應(yīng)用01

建立氣腹與Trocar置入必要時(shí)采用腸鉗輕柔牽拉、溫鹽水沖洗或吸引器減壓，以改善術(shù)野暴露并減少腸管損傷風(fēng)險(xiǎn)。系統(tǒng)性腹腔探查依次檢查回盲部、小腸系膜、結(jié)腸等區(qū)域，觀察腸管水腫、充血、壞死程度及套疊部位，評(píng)估復(fù)位可行性。常規(guī)消毒鋪巾后，于臍部穿刺建立氣腹，維持腹內(nèi)壓在安全范圍，隨后置入觀察鏡及操作Trocar。手法復(fù)位技術(shù)用無(wú)損傷抓鉗輕柔擠壓套疊遠(yuǎn)端腸管，逐步向近端推擠，避免暴力牽拉導(dǎo)致腸壁撕裂或漿膜層損傷。復(fù)位后腸管評(píng)估確認(rèn)復(fù)位成功后，需仔細(xì)檢查腸管活力，觀察色澤、蠕動(dòng)及系膜血管搏動(dòng)，必要時(shí)行熒光染色或Doppler檢測(cè)。壞死腸段處理若發(fā)現(xiàn)不可逆壞死或穿孔，需果斷行腸切除吻合術(shù)，切除范圍應(yīng)超出病變區(qū)域，確保吻合口血供良好。腸管復(fù)位操作規(guī)范術(shù)后管理要點(diǎn)06腸道功能恢復(fù)監(jiān)測(cè)電解質(zhì)與酸堿平衡調(diào)控定期檢測(cè)血鉀、鈉、氯及碳酸氫根水平，糾正因腸功能障礙導(dǎo)致的電解質(zhì)紊亂，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定以促進(jìn)腸黏膜修復(fù)。腸鳴音及排氣排便觀察術(shù)后需持續(xù)監(jiān)測(cè)腸鳴音頻率及強(qiáng)度，記錄首次排氣排便時(shí)間，評(píng)估腸道蠕動(dòng)功能恢復(fù)情況。若腸鳴音減弱或延遲排氣排便，需警惕腸麻痹或機(jī)械性梗阻可能。腹部體征動(dòng)態(tài)評(píng)估每日檢查腹部壓痛、反跳痛及肌緊張程度，結(jié)合影像學(xué)檢查排除吻合口瘺或腹腔感染。重點(diǎn)關(guān)注腹脹進(jìn)展，必要時(shí)行胃腸減壓干預(yù)。密切觀察引流液性狀（如膽汁樣或糞渣樣液體）、體溫波動(dòng)及白細(xì)胞計(jì)數(shù)變化，CT增強(qiáng)掃描可輔助診斷微小瘺口。一旦確診需立即禁食并啟動(dòng)抗感染治療。并發(fā)癥早期預(yù)警吻合口瘺識(shí)別術(shù)后早期鼓勵(lì)床上翻身及被動(dòng)活動(dòng)，48小時(shí)后逐步過(guò)渡至下床行走?？奢o以透明質(zhì)酸鈉凝膠等防粘連材料降低再手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。腸粘連預(yù)防策略對(duì)于高?；颊撸ㄈ玳L(zhǎng)期臥床或凝血異常者），采用間歇充氣加壓裝置聯(lián)合低分子肝素皮下注射，預(yù)防深靜脈血栓及肺栓塞。血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)管控營(yíng)養(yǎng)支持過(guò)渡方案腸外營(yíng)養(yǎng)向腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)轉(zhuǎn)換術(shù)后初期通過(guò)中心靜脈提供全腸外營(yíng)養(yǎng)（TPN），待