CMR

在急性心肌炎中的應(yīng)用解剖·

心臟呈圓錐形，被心包包

圍。它位于胸骨后方，三

分之一位于中線的右側(cè)，三分之二位于中線的左側(cè)?！?/p>

心

腔

：“兩房兩室”·

瓣膜：三尖瓣、二尖瓣、

肺動(dòng)脈瓣及主動(dòng)脈瓣·

心壁：

心內(nèi)膜層、心肌層、

心外膜層。科基底部中間部尖部17心尖1前壁7前壁13前壁2前間隔壁8前間隔壁14間隔壁3下間隔壁9下間隔壁4下壁10下壁15下壁5下側(cè)壁11下側(cè)壁16側(cè)壁6前側(cè)壁12前側(cè)壁pasalanteriormid

anteriorseptanterapical

apical12

6Basal3

5478Mid91012111314Apical

1615左心室的分段與血供

分17段；血供：LAD、LCX、RCAapical山LGE·

目前認(rèn)為出現(xiàn)延遲強(qiáng)化的主要機(jī)制為：①心肌細(xì)胞損傷導(dǎo)致心肌細(xì)胞膜的功能或完整性遭到破壞，

原本為細(xì)胞外對(duì)比劑的釓劑進(jìn)入心肌細(xì)胞內(nèi)，使對(duì)比劑在

細(xì)胞內(nèi)蓄積；②發(fā)生纖維化或有瘢痕組織形成致心肌組織間隙增大，使

對(duì)比劑在組織間隙存留增多，廓清延緩而出現(xiàn)延遲強(qiáng)化。Cardiomyopathy·MyocarditisB.Epicardial

HECardiomyopathy

·Myocarditisp·

r

(e.g.

·Anderson-Fabrycongenital

heart

disease,·Chagas

Diseasepulmonary

HTN)e

overloadventricularressuRightNonischemicA.Mid-wall

HE·Sarcoidosis,Myocarditis,Anderson-Fabry,ChagasDiseaseC.Global

Endocardial

HEIschemicA.Subendocardial

Infarct·Amyloidosis,Systemic

Sclerosis,Post

cardiactransplantation·Idiopathic

Dilated·Hypertrophic

·SarcoidosisB.TransmuralInfarctLeftventricle-resuitasummaryEndoVolumeNomalValues61

78%Strokevolume522ml63.0...115.0

mlCardiacoutout4.5Lm54

99

Lrinoke

index393

ml/m237.0...57.0

mVm2Cardiac

indox34

L(min'm23.2.4.9L(min°nEDwolum9858ml940

136.0ESwolume33.6

ml24.0...61.0

mlEDwolume/BSA64.5

ml/m256.0..800

mVm2ESwolyme/BSA25.3

ml/m214.0...30.0

mVm2ED

time0.0

msNAES

time285.2mNACardiac

densty1.05

gr/mlNAED

wal

ma5557.5g48.0...101.0

gEDwall+papillarymass74.9gr48.0.101.0

gED

wall

mass/BSA43.3

g/m228.0

49.0

gr/m2EDwall+papillarymass/BSA54y280

490

gm2BSA1.33

m2HeatRate86

bpmCMR

定量參數(shù)-心功能·

收縮末期容積

(ESV)、舒張末期容積

(EDV)·

射血分?jǐn)?shù)(EF)·

每搏量(SV)·

心輸出量(CO)·

心肌厚度·

心肌質(zhì)量左室乳頭肌和小梁占左室質(zhì)量的28%是否包含此結(jié)構(gòu)應(yīng)在報(bào)告中說明。心臟各房室指標(biāo)總體

男性

女性t值

P

值左心室EF值(%)左心室舒張末期容積(ml)左心室收縮末期容積(ml)左心室舒張末期容積指數(shù)(ml/m2)左心室收縮末期容積指數(shù)(ml/m2)

左心室心輸出量(L/min)左心室心臟指數(shù)(L×min1×m2)

左心室舒張末質(zhì)量(g)左心室平均質(zhì)量(g)右心室EF值(%)右心室舒張末期容積(ml)右心室收縮末期容積(ml)右心室舒張末期容積指數(shù)(ml/m2)右心室收縮末期容積指數(shù)(ml/m2)

右心室心輸出量(L/min)右心室心臟指數(shù)(L×min1×m2)

右心室舒張末質(zhì)量(g)右心室平均質(zhì)量(g)60.62±7.0861.90±7.2358.72±6.44-3.6890.000115.37±26.71121.71±25.78105.98±25.37-4.9310.00046.02±15.7247.17±16.0444.31±15.15-1.4640.14464.14±13.9064.39±13.7063.76±14.25-0.3670.71425.64±8.6524.96±8.5626.66±8.731.5920.1134.76±1.085.07±1.084.30±0.91-6.0820.0002.64±0.562.68±0.572.59±0.53-1.2880.19972.05±22.3283.60±19.5154.83±13.35-13.3620.00082.97±24.0395.72±20.5163.97±14.45-13.9330.00047.73±6.5048.07±6.8647.22±5.92-1.0470.296128.27±32.16138.72±30.81112.70±27.61-7.0750.00067.70±21.0772.88±21.5760.00±17.78-5.1420.00070.98±15.8473.10±15.3767.83±16.06-2.7090.00737.48±10.9138.4±11.0636.12±10.57-1.6870.0934.16±1.154.49±1.193.68±0.89-6.0530.0002.31±0.582.37±0.602.22±0.52-2.2030.02847.05±13.2952.61±12.9938.76±8.62-9.7360.00048.24±13.4254.19±12.8839.38±8.40-10.5410.000中國成人心臟形態(tài)及功能參數(shù)參考值ChinJRadiol,October2011,Vol45,No

10.CMR定量參數(shù)-T2mapping·T2mapping

是基于一系列具有不同回波時(shí)間的T2

加權(quán)

穩(wěn)態(tài)自由進(jìn)動(dòng)序列(SSFP),計(jì)算獲得每個(gè)像素的T2值?！?/p>

反映了組織的橫向磁化衰減，

T2

值對(duì)組織游離水含量

的變化敏感，定量分析心肌水腫的程度?！2

值受磁場強(qiáng)度、設(shè)備和掃描序列影響?！1mapping

是基于具有不同的反轉(zhuǎn)時(shí)間

獲取一系列圖像，計(jì)算出每個(gè)像素的

T1

值

。·T1

值反映的是心肌細(xì)胞和細(xì)胞外間質(zhì)

成分的綜合信號(hào)。·

T1值因磁場強(qiáng)度、設(shè)備和掃描序列類

型而異?！11250±50ms

(本院正常參考值)NativeT1timesFat,iron

Fibrosis,edema,infiltrativeCMR定量參數(shù)-增強(qiáng)前T1mappingCMR定量參數(shù)-增強(qiáng)后T1mapping·

基于釓對(duì)比劑會(huì)縮短T1值，對(duì)比劑不成比例沉積的區(qū)域

(如纖維化等)將表現(xiàn)出比正常心肌更短的T1弛豫時(shí)間?！?/p>

增強(qiáng)后T1值同時(shí)受以下因素影響：

(a)對(duì)比劑的劑量，(b)注射對(duì)比劑后多久開始掃描，(c)對(duì)比劑的腎臟清除

率，以及(d)紅細(xì)胞對(duì)比劑的置換作用?！?/p>

因此，增強(qiáng)前T1值比增強(qiáng)后T1值變異更小。Table

1:Select

Reported

Myocardial

T1

Relaxation

Times

in

Healthy

SubjectsMagnet

TechniqueNo.ofSubjects*Age(y)Native

T1

(msec)tContrast-enhancedT1(msec)

Authors

Year1.5T

LL

14(8)38±10.91000.4±126523.3±72.8

Nacif

et

al

(27)

20111.5T

MOLLI15(9)

33.1±8.5982±46NRMessroghlietal(13)20061.5T

MOLLI

10(7)35±7976±46/80NR

Piechnik

et

al(19)

20101.5T

MOLLI14(8)

38±10.9

1029.4±56.8462.4±62.2Nacif

et

al(27)20111.5T

MOLLI

13(7)

38.1±11.1NR

466±14

Sibley

et

al

(23)

20121.5T

ShMOLLI

10(7)35±7966±48/88NR

Piechnik

et

al(19)20101.5T

ShMOLLI

21(8)55±13944±17NR

Ferreira

et

al(40)

20121.5T

ShMOLLI45(32)

42±14941±18NR

Ferreira

et

al(41)

20131.5T

ShMOLLI342(170)

38±15962±25NR

Piechnik

et

al(14)

20131.5T

ShMOLLI36(22)59±4958±20NRKaramitsosetal(42)20133T

MOLLI

10(7)

35±7

1169±45/73NR

Piechnik

et

al(19)

20103T

MOLLI24(8)

29±61159.0±39.2

NR

Liu

et

al(21)

20123T3TMOLLIShMOLLI60(30)10(7)48±1735±71158.71166±60/91411.2NRvon

Knobelsdorff-2013Brenkenhoff

et

al(43)Piechnik

et

al(19)

2010Note.—NR=not

reported.*Number

in

parentheses

indicates

number

of

male

subjects.tSomevaluesarerepresentedasmean±standarddeviation/mixedstandarddeviation,asdefined

by

Piechniket

al(19).CMR定量參數(shù)-ECV·ECV:

是衡量心肌細(xì)胞外間質(zhì)容積占整個(gè)心肌組織容

積的百分比。·ECV

增加是心肌重塑的標(biāo)志，最常見的原因是膠原沉

積過多(除外淀粉樣蛋白沉積或水腫的情況下)?！CV

定量可用于識(shí)別和反映彌漫性心肌纖維化或細(xì)微

心肌異常。在無可見的LGE

心肌纖維化中，更有價(jià)值?！CV

表示T1信號(hào)強(qiáng)度的比率，結(jié)果更具可重復(fù)性。·

正

常ECV:25±4%。BT1post=增強(qiáng)后血池T1值

，BT1pre=增強(qiáng)前血池T1值。MT1post=增強(qiáng)后心肌T1值

，MT1pre=增強(qiáng)前心肌T1值。

HCT=血細(xì)胞比容或紅細(xì)胞壓積。(24

h內(nèi)的結(jié)果)AnalysisresuitsAVAarteva1.70m13.54

m134m速度編碼相位對(duì)比成像主動(dòng)脈瓣流速曲線AnalysisrestsMV

Ma

vhe)6.5m7.85m141ml1791%926m670m影1249cm1121cmVs74.42

CV530.00

cmviEA

RatioMV

Mral

ahe)EARt0273DecdlernTime42833msDrcpbtatianRate78.62

mls二尖瓣流速曲線概述·

心肌炎被定義為由各種感染性和非感染性原因引

起的心肌炎癥，病理特征為心肌細(xì)胞變性、壞死

及纖維化?！?/p>

病因：①感染性：病毒(最常見的病因)、細(xì)菌、真菌、寄生蟲；

②非感染性：藥物、放射線、移

植排斥、巨細(xì)胞心肌炎、系統(tǒng)性疾病(系統(tǒng)性紅

斑狼瘡、硬皮病等)。·

急性心肌炎最初的誘發(fā)因素是直接心肌損傷或免

疫失調(diào)?！?/p>

患者常有近期病毒性上呼吸道感染或腸道病毒感

染的病史，進(jìn)而出現(xiàn)類似冠心病癥狀。流行病學(xué)·

高風(fēng)險(xiǎn)人群：20至40歲的男性。·

發(fā)病率：在新冠肺炎大流行之前，1-10人/10萬

人。CMR

檢查的普及以及新冠相關(guān)的研究增加

致心肌炎報(bào)告發(fā)病率逐漸上升，在美國從每10

萬人中9.5例上升至14.4例。臨床表現(xiàn)·

具有隱匿性和多樣性，使得診斷相對(duì)困難?；颊?/p>

可在急性發(fā)熱和心絞痛發(fā)作后出現(xiàn)疲勞、心悸或

虛弱等非特異性癥狀?！?/p>

約有三分之一的患者表現(xiàn)為急性冠狀動(dòng)脈綜合征，

但沒有嚴(yán)重的冠狀動(dòng)脈疾病，并可能發(fā)展為慢性

心肌炎和擴(kuò)張型心肌病。因此，早期、準(zhǔn)確的診斷可以對(duì)患者結(jié)果產(chǎn)生積極影響。實(shí)驗(yàn)室檢查·

通常是非特異性的，

CRP、ESR

和白細(xì)胞增多，

肌酸激酶、CK-MB

和肌鈣蛋白可能升高?！げ《镜味瓤赡転殛栃?。ECG·通常敏感性較差，非特異性，結(jié)果包括：竇性心動(dòng)過速；彌漫性ST

段抬高；室間傳導(dǎo)延遲；

QRS

波群持續(xù)時(shí)間延長CMR表

現(xiàn)·

電影

(cine

SSFP)

序列：常可見局部或整體室壁運(yùn)動(dòng)

異

常

?！?/p>

大約32%-57%的心肌炎患者有心包積液?！2

黑血序列：T2

心肌水腫呈高信號(hào)(有時(shí)全心心肌信號(hào)

增高，容易忽略)·

早期強(qiáng)化

(EGE):

炎癥引起的局部血管擴(kuò)張和血容量

增加導(dǎo)致早期增強(qiáng)·

延遲強(qiáng)化

(LGE):

典型表現(xiàn)心外膜下強(qiáng)化，也可肌壁

間強(qiáng)化

。T2WI標(biāo)準(zhǔn)：滿足以下任

一條件T1WI標(biāo)準(zhǔn)：滿足以下任

一條件輔助標(biāo)準(zhǔn)①T2WI:區(qū)域高信號(hào)或心肌彌漫性高信號(hào)比值

(心肌信號(hào)/骨骼肌信號(hào))

≥2①LGE:表現(xiàn)為心外膜

下強(qiáng)化或肌壁間強(qiáng)化。心包積液或心包強(qiáng)化。②T2mapping:T2弛豫

時(shí)間延長②增強(qiáng)前T1mapping:T1弛豫時(shí)間延長或ECV

(細(xì)胞外間隙)增加。區(qū)域或全心室壁運(yùn)動(dòng)異常；LVEF受損。路易斯湖共識(shí)

(LLC)

標(biāo)準(zhǔn)2018診斷急性心肌炎，必須同時(shí)滿足以下兩個(gè)主要標(biāo)準(zhǔn)(T1和T2WI

標(biāo)準(zhǔn))鑒別診斷·

急性心肌梗死·

心臟結(jié)節(jié)病急性心肌梗死·

臨床表現(xiàn)與心肌炎癥狀相似，表現(xiàn)為心前區(qū)疼痛

等，心電圖改變及心肌損傷標(biāo)志物水平升高。·CMR

表現(xiàn)：①與受累冠脈供血區(qū)一致的節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常；②T2WI

圖像：心肌增厚和水

腫；③灌注圖像：

心內(nèi)膜下首過灌注減低；④延遲增強(qiáng)：沿心內(nèi)膜下分布延遲強(qiáng)化，部分可

透

壁

。病例3·

女性，34歲·

因“心跳呼吸驟停后復(fù)蘇26天”入院·

心電圖示：竇性心動(dòng)過速，左前分支傳導(dǎo)阻滯，

Q

波異常·

心臟超聲：1、左室心尖部占位：

粘液瘤?血栓形

成?2、左室廣泛節(jié)段運(yùn)動(dòng)異常左心室擴(kuò)大3、少量

心包積液4、二尖瓣輕度反流三尖瓣輕-中度反流肺

動(dòng)脈高壓5、左心功能減低?！?/p>

實(shí)驗(yàn)室檢查：肌鈣蛋白I:0.042ng/mL

個(gè)；腦鈉肽：717pg/mL

個(gè)肌紅蛋白：37.8ng/mLLefvetricle

·tesutssunaryEndoVcuzNomalValuo:EiectianfroctionSvokevlume326HCardac

tuIpu37Lnoke

ndex215mw.570

mlm2Cdiac

inteX25LrinmEOvslume105mlESwolum01360間EDwkre/BSAm第083CmUESwlame/ESAED

trmeES

trmeCadisc

danct?EDwsllm955592q480

10I

IEDwsll+pazilarym955b

a480

101IEDwolm988B5839.1

gin490

aEDwa1-p88Y

ms8B5AHesrRat0114

bpm左心室功能LCXLAD

LCX心臟結(jié)節(jié)病·

結(jié)節(jié)病是一種多系統(tǒng)疾病，其特征是非干酪性肉

芽腫，心臟受累是結(jié)節(jié)病的一種表現(xiàn)，可能與高

死亡率相關(guān)。·

大多數(shù)心臟結(jié)節(jié)病無臨床癥狀，但有癥狀的心

臟結(jié)節(jié)病通常表現(xiàn)為嚴(yán)重的心功能障礙?！MR

表現(xiàn)：典型表現(xiàn)為基底部間隔壁和側(cè)壁肌

壁間或(和)心外膜下延遲強(qiáng)化，T2WI

結(jié)節(jié)狀

肌壁間高信號(hào)，局部心肌增厚。病例4·

男，24歲

影像號(hào)：2472511·

因“外傷4月，胸悶氣喘1月余”入院·

超聲心動(dòng)圖檢查：左心擴(kuò)大左室后壁及心尖部運(yùn)動(dòng)異常；肺動(dòng)脈瓣、三尖瓣輕度反流二尖瓣輕-中度反流；肺動(dòng)脈

壓略高；大量心包積液；全心功能重度減低?！?/p>

心電圖：1、竇性心律2、

一度房室傳導(dǎo)阻滯3、室性早

搏4、肢體導(dǎo)聯(lián)QRS低電壓5、

Q波異常?！?/p>

實(shí)驗(yàn)室檢查：TnI:<0.010ng/mL↓;

氨基末端B型利鈉肽前體：2000pg/mL個(gè)；MYO:26ng/mL;CKMB<2.0ng/mL

↓;超敏C

反應(yīng)蛋白：7.28mg/mL個(gè)。冠

脈DSAPET-CT病理診斷：(左側(cè)腹股溝淋巴結(jié)粗針穿刺標(biāo)本);送檢穿刺淋巴姐織，查見多個(gè)上皮樣肉芽腫伴多核巨細(xì)

胞反應(yīng)，并見鈣鹽沉積。注：特特染和PCR檢測進(jìn)一步診斷。臨床診斷：

心力衰竭病理診斷：淋巴結(jié)上皮樣肉芽腫性病變標(biāo)本類型：石蠟組織檢測項(xiàng)目：結(jié)枝分枝桿菌檢測檢測方法：實(shí)時(shí)熒光定量PCR儀器型號(hào)：Cobas

Z

480試劑盒(廠家，批號(hào));北京鑫諾美迪基因檢測技術(shù)有限公司，2022012101

檢測位點(diǎn)：結(jié)核分枝桿菌基因組中插入序列IS6110病理質(zhì)控；左頸部淋巴結(jié)粗針穿刺標(biāo)本組織切片5un/張×10張。核酸質(zhì)量評(píng)估：

濃度112.2ng/μ1,OD260/280=1.788,符合檢測標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)照來

源

：

實(shí)

驗(yàn)

設(shè)

置

陰

性

對(duì)

照

和

陽

性

對(duì)

照。病理診斷；(心肌活檢標(biāo)本):心肌組織，間質(zhì)內(nèi)見少量淋巴細(xì)胞(主要為T淋巴細(xì)胞)和組織細(xì)胞，未見

明確的上皮樣肉芽腫及淀粉樣變。免疫組化結(jié)果；CD19(-),CD20(-),CD3

(散在細(xì)胞+),CD4(散在組胞+),CD68(

散

在

細(xì)胞+),CD8(散在組胞+),Kappa(-),Lanbda(-).特殊染色結(jié)果；Masson(未見增加),VG(未見增加),剛果紅(

-

),甲基紫(

-

),檢測結(jié)果：未檢測到分枝桿菌(詳見結(jié)果詮釋)。結(jié)果詮釋：

1.本檢測結(jié)果僅作為病理診斷和臨床治療方案確定的一個(gè)參考指標(biāo)，需要綜合其他指

標(biāo)考慮。2.本檢測項(xiàng)目用于體外定性檢測人石蠟包埋組織樣本中的結(jié)核分枝桿菌復(fù)合群核酸，

該復(fù)合群主要包括；結(jié)核分枝桿菌、牛分枝桿菌、非洲分枝桿菌和田鼠分枝桿菌，肉眼所見：(左側(cè)腹股溝淋巴結(jié)粗針穿刺標(biāo)本):灰紅色條形組織3條，長lcr-1.5cn,直徑均為0.1cx.(

全

取

)(

1

)常規(guī)取材醫(yī)師：孟蘋記錄員：陳晶日期：2022-05-0617:18肉眼所見；(心肌活檢標(biāo)本);灰白色組織2塊，最大徑均為0.1cm

。(

全

取

)(

1

)常規(guī)取材醫(yī)師：李明巖記錄員：陳晶日期：2022-04-2616:12病理鏡下所見：鏡下所見：1901711521331149570673819004065

104

258

323387

452

5舒張

末

期

收維末期

左心室功能數(shù)左心室順量左室射血分0.00

0.000.00

0.00

0.00

0.00

0.000.00

0.00182.47156.35

mlL0.00治療·對(duì)癥治療是大多數(shù)心肌炎的治療方式?！?/p>

在急性期，需要支持療法，包括臥床休息?！?/p>

藥物治療：抗病毒治療，注射免疫球蛋白及治療

心衰、心律失常等?！?/p>

手術(shù)：心臟移植、

ECOM

等治療。預(yù)后·

根據(jù)心肌損傷的程度，患者可能會(huì)殘留心肌功能障礙和纖維

化?！ぴ谏贁?shù)患者中，炎癥反應(yīng)會(huì)持續(xù)或復(fù)發(fā)，導(dǎo)致慢性心肌炎?！?/p>

大多數(shù)患者在急性心肌炎后完全恢復(fù)，但一小部分患者(估

計(jì)不到5%)會(huì)因心肌重構(gòu)而進(jìn)展為擴(kuò)張型心肌病。Acute

MyocarditisSubacute

Myocarditis

Healed

MyocarditisNoedemaNormal

funtion=95%

±Focal

fibross5%DilatedCardiomyopathyNo

edema↓FunctienFibroslsEdema

↓EdemaMyocyteinjury

個(gè)Fbrobiags↓Ssolicfunction

limproved

functianTZw-STIRMagnetic

Resonance-lCMR.1No

Edemaand

No

LGECMR-ILGEand

EdemaNo

Edenaand

NoLGEat

CMR-170·CMR-1LGEwith

No

Edema50CMR-40LGEandEdema

at

CMR-10

500CMR1Number

at

risk:CMR-LGEwithNoEdemaatCMR-結(jié)論：①、6個(gè)月后復(fù)查CMR-II

時(shí)無水腫的

LGE

患者的預(yù)后比LGE患者和持續(xù)水腫

的患者差。②、6個(gè)月后復(fù)查CMR-II中無LGE和水

腫(完全恢復(fù))的患

者無心臟事件發(fā)生。CENTRALILLUSTRATION:

Prognostic

Roleof6-Month

Follow-UpCMR

inMyocarditisCMR對(duì)預(yù)后的判斷Aquaro,G.D.et

al.JAm

Coll

Cardiol.2019;74(20):2439-48.NoEdema

&NoLGE

20LGE

&Edema

30LGE

with

No

Edema

137Edema&LateGadolinium

Enhancement

atSurvvalProbability(%(Time(Days)fromCMR-II1,000

1,500122145101722812149080P<0.00012,00031071001Cardiac60LGE30TimeNumber

at

riskLGE

Increased

26

16

98