斑疹傷寒皮疹的護理個案一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者李某，男性，42歲，農(nóng)民，因“發(fā)熱伴全身皮疹5天”于2025年8月12日入院?；颊呓谠谔镩g勞作頻繁，居住環(huán)境蚊蟲較多，無基礎(chǔ)疾病史，無藥物過敏史，否認疫區(qū)旅居史及類似疾病接觸史。（二）主訴與現(xiàn)病史患者5天前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達39.8℃，呈稽留熱型，伴乏力、頭痛、全身肌肉酸痛，自行服用“布洛芬”后體溫可暫時下降，但幾小時后再次升高。3天前軀干出現(xiàn)散在淡紅色斑丘疹，逐漸蔓延至四肢，無瘙癢及疼痛。近1天出現(xiàn)食欲減退、惡心，無嘔吐、腹瀉，為求進一步診治來我院就診，門診以“發(fā)熱待查：斑疹傷寒？”收入感染科。（三）體格檢查T39.5℃，P112次/分，R22次/分，BP120/80mmHg。神志清楚，精神萎靡，急性病容。全身皮膚黏膜無黃染、出血點，軀干、四肢可見彌漫分布的淡紅色斑丘疹，直徑2-4mm，壓之褪色，部分皮疹融合成片，以胸背部、腹部及雙下肢內(nèi)側(cè)為著，無皮膚破損及滲出。淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。鞏膜無黃染，結(jié)膜輕度充血，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏?？诖綗o發(fā)紺，咽部輕度充血，扁桃體無腫大。頸軟，無抵抗，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，呼吸平穩(wěn)，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率112次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，約4次/分。脊柱四肢無畸形，關(guān)節(jié)無紅腫，活動自如，雙下肢無水腫。生理反射存在，病理反射未引出。（四）輔助檢查1.血常規(guī)：白細胞計數(shù)3.8×10?/L，中性粒細胞比例62%，淋巴細胞比例30%，血小板計數(shù)110×10?/L，紅細胞計數(shù)4.5×1012/L，血紅蛋白135g/L。2.血生化：谷丙轉(zhuǎn)氨酶58U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶45U/L，總膽紅素18μmol/L，直接膽紅素6μmol/L，間接膽紅素12μmol/L，肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，血鉀3.5mmol/L，血鈉1xmmol/L，血糖5.6mmol/L。3.凝血功能：凝血酶原時間12.5秒，活化部分凝血活酶時間35秒，纖維蛋白原2.5g/L，D-二聚體0.3mg/L。4.血清學(xué)檢查：外斐氏反應(yīng)OX??效價1:320，OX?效價1:40，OX?效價1:40。5.病原學(xué)檢查：血培養(yǎng)陰性，骨髓培養(yǎng)陰性，皮膚紅疹處刮取物涂片染色鏡檢可見立克次體。6.影像學(xué)檢查：胸部CT示雙肺紋理略增粗，未見明顯實變影；腹部B超示肝脾輕度腫大，余未見異常。7.心電圖：竇性心動過速，心率110次/分，未見其他心律失常及ST-T改變。（五）病情評估與診斷根據(jù)患者流行病學(xué)史（田間勞作、蚊蟲接觸史）、臨床表現(xiàn)（稽留熱、全身淡紅色斑丘疹、頭痛、乏力）及輔助檢查（外斐氏反應(yīng)OX??效價升高、皮膚涂片找到立克次體），結(jié)合患者無藥物過敏史及其他傳染病接觸史，臨床診斷為“流行性斑疹傷寒”。目前患者存在的主要問題包括：體溫過高（39.5℃）、皮膚完整性受損（全身斑丘疹）、營養(yǎng)失調(diào)（低于機體需要量，與食欲減退有關(guān)）、疲乏（與發(fā)熱、感染有關(guān)）、潛在并發(fā)癥（心肌炎、腦炎、肺炎等）。二、護理計劃與目標（一）護理診斷1.體溫過高與立克次體感染引起的毒血癥有關(guān)。2.皮膚完整性受損與斑疹傷寒皮疹及患者可能出現(xiàn)的搔抓行為有關(guān)。3.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與發(fā)熱導(dǎo)致代謝增加、食欲減退有關(guān)。4.疲乏與發(fā)熱、感染消耗及機體代謝增加有關(guān)。5.有感染加重的風(fēng)險與皮膚黏膜屏障受損、機體抵抗力下降有關(guān)。6.潛在并發(fā)癥：心肌炎、腦炎、肺炎與立克次體感染擴散及毒血癥加重有關(guān)。（二）護理目標1.急性期（入院1-3天）：患者體溫逐漸降至38.5℃以下，皮疹無新出，原有皮疹無破損、感染；患者食欲略有改善，能攝入少量清淡易消化飲食；疲乏癥狀有所緩解，可在床上進行輕微活動；未發(fā)生皮膚感染及并發(fā)癥。2.恢復(fù)期（入院4-7天）：患者體溫恢復(fù)正常（36.3-37.2℃），皮疹逐漸消退，無色素沉著及瘢痕形成；患者食欲恢復(fù)，能正常進食，營養(yǎng)狀況改善；疲乏感明顯減輕，可下床活動；無并發(fā)癥發(fā)生，各項檢查指標（血常規(guī)、血生化、心電圖等）逐漸恢復(fù)正常。3.出院前：患者皮疹完全消退，體溫穩(wěn)定正常3天以上，營養(yǎng)狀況良好，體力恢復(fù)，能進行日?；顒樱徽莆瞻哒顐念A(yù)防知識及出院后注意事項，無并發(fā)癥遺留。（三）護理重點與措施框架針對患者的護理診斷及目標，制定以“降溫護皮、營養(yǎng)支持、病情觀察、并發(fā)癥預(yù)防”為重點的護理措施。體溫過高護理以物理降溫和藥物降溫相結(jié)合，密切監(jiān)測體溫變化；皮膚護理重點在于保持皮膚清潔干燥，防止搔抓破損，促進皮疹消退；營養(yǎng)支持通過調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)、少量多餐等方式滿足機體需求；病情觀察重點關(guān)注生命體征、意識狀態(tài)、皮疹變化及實驗室指標，及時發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥先兆；同時加強心理護理，緩解患者焦慮情緒，提高治療依從性。三、護理過程與干預(yù)措施（一）體溫過高的護理干預(yù)1.體溫監(jiān)測：入院后給予持續(xù)體溫監(jiān)測，每1小時測量1次體溫并記錄，觀察體溫變化趨勢。若體溫超過39℃，增加測量頻次至每30分鐘1次。同時監(jiān)測脈搏、呼吸、血壓等生命體征，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生。2.物理降溫：當患者體溫39.5℃時，首先采用物理降溫。給予溫水擦浴，擦浴部位為額頭、頸部、腋窩、腹gu溝、四肢等大血管豐富處，擦浴水溫控制在32-34℃，每次擦浴時間15-20分鐘，避免擦浴胸前區(qū)、腹部及足底，以防引起不適。擦浴過程中密切觀察患者面色、意識、生命體征變化，若出現(xiàn)寒戰(zhàn)、面色蒼白等情況，立即停止擦浴。同時保持室內(nèi)通風(fēng)，室溫控制在22-24℃，濕度50%-60%，減少患者衣物，促進散熱。3.藥物降溫：經(jīng)物理降溫1小時后，患者體溫仍未下降至38.5℃以下，遵醫(yī)囑給予布洛芬混懸液0.3g口服。服藥后觀察患者出汗情況及體溫變化，避免大量出汗導(dǎo)致虛脫。告知患者出汗后及時更換潮濕衣物，保持皮膚干燥。若口服藥物降溫效果不佳，體溫持續(xù)超過39.5℃，遵醫(yī)囑給予復(fù)方氨林巴比妥注射液2ml肌內(nèi)注射，注射后密切觀察有無藥物不良反應(yīng)，如皮疹、過敏等。4.補液護理：發(fā)熱導(dǎo)致患者出汗較多，機體水分丟失增加，遵醫(yī)囑給予0.9%氯化鈉注射液500ml+維生素C注射液2g靜脈滴注，每日1次，補充水分及電解質(zhì)，維持水鹽平衡。鼓勵患者多飲水，每日飲水量不少于1500ml，以促進毒素排出。5.休息與環(huán)境護理：保持病房安靜、整潔，光線柔和，為患者創(chuàng)造良好的休息環(huán)境。指導(dǎo)患者臥床休息，減少活動量，降低機體耗氧量。患者臥床期間協(xié)助其更換舒適體位，每2小時翻身1次，防止壓瘡形成。通過上述護理措施，患者入院第2天體溫降至38.2℃，第3天降至37.5℃，第4天恢復(fù)正常，后續(xù)體溫持續(xù)穩(wěn)定在36.5-37.0℃。（二）皮膚完整性受損的護理干預(yù)1.皮膚評估：每日早晚各1次對患者皮疹情況進行評估，記錄皮疹的部位、顏色、形態(tài)、大小、數(shù)量及有無破損、滲出、感染等情況。使用皮膚評估x對皮膚完整性進行評分，及時發(fā)現(xiàn)皮膚問題。2.皮膚清潔：指導(dǎo)患者每日用溫水輕輕擦拭皮膚，避免使用肥皂、沐浴露等刺激性清潔用品。擦浴時動作輕柔，避免用力搓揉皮疹部位，以防皮疹破損。擦浴后用柔軟的毛巾輕輕拍干皮膚，保持皮膚干燥。更換寬松、柔軟、透氣的純棉衣物，避免衣物摩擦刺激皮疹。衣物每日更換1次，污染時及時更換。3.防止搔抓：告知患者搔抓皮疹可能導(dǎo)致皮膚破損、感染，加重病情。若患者出現(xiàn)皮膚瘙癢，遵醫(yī)囑給予爐甘石洗劑外涂，每日3-4次，緩解瘙癢癥狀。為患者修剪指甲，指甲長度控制在1-2mm，避免指甲過長抓傷皮膚。必要時為患者戴上棉質(zhì)手套，尤其在夜間睡眠時，防止無意識搔抓。4.皮疹護理：遵醫(yī)囑給予四環(huán)素軟膏外涂皮疹部位，每日2次，具有抗菌、消炎作用，促進皮疹消退。涂藥前用無菌棉簽蘸取生理鹽水清潔皮疹表面，然后取適量藥膏均勻涂抹于皮疹處，避免涂藥過厚。觀察涂藥后患者有無**局部皮膚刺激癥狀，如紅腫、瘙癢加重等，如有異常及時停藥并報告醫(yī)生。5.感染預(yù)防：密切觀察皮疹有無破損、滲液，若發(fā)現(xiàn)**局部皮疹破損，立即用無菌棉簽蘸取碘伏進行消毒，每日消毒2-3次，保持破損處皮膚清潔干燥。避免患者接觸不潔物品，防止破損皮膚感染。若破損處出現(xiàn)紅腫、滲液增多、膿性分泌物等感染跡象，遵醫(yī)囑給予莫匹羅星軟膏外涂，并及時留取分泌物進行細菌培養(yǎng)及藥敏試驗，根據(jù)結(jié)果調(diào)整用藥。經(jīng)過護理，患者入院第3天皮疹無新出，原有皮疹顏色逐漸變淡；第5天部分皮疹開始消退；第7天皮疹基本消退，無皮膚破損及感染發(fā)生，皮膚完整性得到有效保護。（三）營養(yǎng)失調(diào)的護理干預(yù)1.營養(yǎng)評估：入院時采用微型營養(yǎng)評定法（MNA）對患者營養(yǎng)狀況進行評估，患者MNA評分10分，屬于潛在營養(yǎng)不良。評估患者食欲情況、進食量、飲食偏好及有無惡心、嘔吐等消化道癥狀，為制定營養(yǎng)計劃提供依據(jù)。2.飲食指導(dǎo)：根據(jù)患者病情及營養(yǎng)需求，給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的清淡飲食。急性期患者食欲減退，指導(dǎo)其進食流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，如米湯、稀粥、菜湯、果汁、雞蛋羹、牛奶等，少量多餐，每日5-6餐，每餐進食量約100-150ml。避免進食辛辣、油膩、生冷、刺激性食物，以防加重胃腸道負擔(dān)。隨著患者病情好轉(zhuǎn)，食欲改善，逐漸過渡到軟食，如面條、饅頭、魚肉、雞肉、新鮮蔬菜等，最后過渡到普通飲食。3.飲食護理：協(xié)助患者進食，對于進食困難的患者，給予半臥位或坐位，防止嗆咳。進食過程中觀察患者有無惡心、嘔吐等不適，如有異常及時停止進食。鼓勵患者多飲水，促進毒素排出，同時保證機體水分供應(yīng)。為患者創(chuàng)造良好的進食環(huán)境，保持病房整潔、安靜，避免在患者進食時進行護理操作，提高患者進食興趣。4.營養(yǎng)支持：若患者經(jīng)口進食無法滿足機體營養(yǎng)需求，遵醫(yī)囑給予腸內(nèi)營養(yǎng)制劑（如瑞素）口服或鼻飼。每日計算患者營養(yǎng)攝入量，確保每日熱量攝入不少于1500kcal，蛋白質(zhì)攝入不少于1.2g/kg。定期監(jiān)測患者體重、血常規(guī)、血生化等指標，評估營養(yǎng)狀況改善情況。通過營養(yǎng)支持護理，患者入院第3天食欲明顯改善，可進食半流質(zhì)飲食，每餐進食量約200ml；第5天過渡到軟食，每日進食4-5餐；第7天體重較入院時增加0.5kg，血常規(guī)中血紅蛋白升至140g/L，血生化指標正常，營養(yǎng)狀況得到有效改善。（四）疲乏的護理干預(yù)1.休息與活動指導(dǎo)：根據(jù)患者疲乏程度，合理安排休息與活動。急性期患者疲乏明顯，指導(dǎo)其絕對臥床休息，減少體力消耗。臥床期間協(xié)助患者完成日常生活活動，如洗漱、進食、排便等，避免患者自行活動加重疲乏。隨著患者體溫下降、病情好轉(zhuǎn)，逐漸增加活動量，從床上坐起、床邊站立、室內(nèi)行走逐漸過渡到室外活動?；顒恿恳曰颊卟桓械狡７橐?，每次活動時間從5-10分鐘開始，逐漸增加至15-20分鐘，每日2-3次。2.環(huán)境優(yōu)化：保持病房安靜，避免噪音干擾患者休息。調(diào)節(jié)病房光線，避免強光刺激。為患者提供舒適的床墊、枕頭，保證患者睡眠質(zhì)量。指導(dǎo)患者養(yǎng)成良好的睡眠習(xí)慣，每日固定睡眠時間，睡前避免飲用濃茶、咖啡等刺激性飲品，可給予溫水泡腳、聽輕音樂等方式促進睡眠。3.心理支持：患者因疾病導(dǎo)致疲乏，易出現(xiàn)焦慮、煩躁情緒，影響休息和恢復(fù)。護理人員主動與患者溝通交流，了解其心理狀態(tài)，向患者講解疾病的相關(guān)知識、治療方案及預(yù)后，增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心。鼓勵患者家屬多陪伴患者，給予情感支持，緩解患者不良情緒。4.癥狀護理：針對引起疲乏的原因進行護理，如積極控制體溫、改善營養(yǎng)狀況等。遵醫(yī)囑給予維生素B族注射液肌內(nèi)注射，每日1次，有助于改善機體代謝，緩解疲乏癥狀。經(jīng)過護理，患者入院第4天疲乏癥狀明顯減輕，可自行在床上坐起；第6天可下床在室內(nèi)行走10-15分鐘；第7天疲乏感基本消失，可進行日?；顒印＃ㄎ澹┎∏橛^察與并發(fā)癥預(yù)防護理1.生命體征監(jiān)測：持續(xù)監(jiān)測患者體溫、脈搏、呼吸、血壓，每4小時記錄1次。密切觀察心率變化，若心率持續(xù)超過120次/分或出現(xiàn)心律不齊，及時行心電圖檢查，警惕心肌炎發(fā)生。觀察呼吸頻率、節(jié)律及深度，若出現(xiàn)呼吸急促、呼吸困難，及時行胸部CT檢查，排除肺炎。2.意識狀態(tài)觀察：每日評估患者意識狀態(tài)，觀察患者有無頭痛加重、頭暈、煩躁不安、嗜睡、意識模糊等癥狀，警惕腦炎發(fā)生。若患者出現(xiàn)意識改變，及時報告醫(yī)生，行頭顱CT或腰椎穿刺檢查，明確診斷并給予相應(yīng)治療。3.實驗室指標監(jiān)測：定期復(fù)查血常規(guī)、血生化、凝血功能等指標，觀察白細胞計數(shù)、血小板計數(shù)、肝腎功能變化。若白細胞計數(shù)升高，提示可能存在感染加重；血小板計數(shù)下降，警惕出血傾向；肝腎功能異常，及時調(diào)整治療方案，給予保肝、護腎治療。4.用藥護理：患者遵醫(yī)囑給予多西環(huán)素片0.1g口服，每日2次，療程7天。向患者講解藥物的作用、用法、用量及不良反應(yīng)，告知患者按時服藥，不可自行停藥或調(diào)整劑量。觀察患者用藥后有無惡心、嘔吐、腹瀉、皮疹等不良反應(yīng)，若出現(xiàn)不良反應(yīng)，及時報告醫(yī)生處理。同時遵醫(yī)囑給予營養(yǎng)心肌藥物（如輔酶Q10膠囊）口服，預(yù)防心肌炎。5.并發(fā)癥護理：若患者出現(xiàn)心肌炎，囑其絕對臥床休息，減少心肌耗氧量，遵醫(yī)囑給予心肌營養(yǎng)藥物、抗病毒藥物及對癥治療，密切監(jiān)測心電圖、心肌酶譜變化。若出現(xiàn)腦炎，保持患者呼吸道通暢，給予吸氧，遵醫(yī)囑給予脫水、降顱壓、抗病毒及對癥治療，防止腦疝發(fā)生。若出現(xiàn)肺炎，給予吸氧，遵醫(yī)囑給予抗生素治療，協(xié)助患者翻身、拍背，促進痰液排出。在整個護理過程中，患者未出現(xiàn)心肌炎、腦炎、肺炎等并發(fā)癥，各項檢查指標逐漸恢復(fù)正常。（六）心理護理與健康指導(dǎo)1.心理護理：患者因突然發(fā)病、發(fā)熱、皮疹等癥狀，易產(chǎn)生焦慮、恐懼心理。護理人員主動與患者溝通，用通俗易懂的語言向患者講解斑疹傷寒的病因、傳播途徑、治療方法及預(yù)后，讓患者了解疾病的可治愈性，消除其焦慮、恐懼情緒。關(guān)心患者的生活需求，及時為患者解決問題，建立良好的護患關(guān)系。鼓勵患者家屬參與護理過程，給予患者情感支持，增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心。2.健康指導(dǎo)：（1）疾病預(yù)防指導(dǎo)：向患者及家屬講解斑疹傷寒的傳播途徑主要為虱子叮咬，指導(dǎo)其注意個人衛(wèi)生，勤洗澡、勤換衣，避免虱子滋生。居住環(huán)境保持清潔干燥，定期噴灑殺蟲劑，消滅蚊蟲及虱子。田間勞作時做好個x護，穿長袖衣物、戴帽子，避免蚊蟲叮咬。（2）用藥指導(dǎo)：告知患者出院后繼續(xù)遵醫(yī)囑服藥，完成整個療程，不可自行停藥或調(diào)整劑量。講解藥物的不良反應(yīng)及應(yīng)對措施，如出現(xiàn)惡心、嘔吐等不適，及時就醫(yī)。（3）飲食指導(dǎo)：出院后保持均衡飲食，多進食富含蛋白質(zhì)、維生素的食物，如瘦肉、雞蛋、牛奶、新鮮蔬菜和水果，避免進食辛辣、油膩、刺激性食物。（4）休息與活動指導(dǎo)：出院后注意休息，避免勞累，逐漸增加活動量。1個月內(nèi)避免重體力勞動，保證充足的睡眠。（5）復(fù)查指導(dǎo)：告知患者出院后1周、2周、1個月分別到醫(yī)院復(fù)查血常規(guī)、血生化、外斐氏反應(yīng)等指標，觀察病情恢復(fù)情況。若出現(xiàn)發(fā)熱、皮疹、頭痛等不適癥狀，及時就醫(yī)。四、護理反思與改進（一）護理亮點1.體溫管理精細化：采用物理降溫與藥物降溫相結(jié)合的方式，密切監(jiān)測體溫變化，根據(jù)體溫情況及時調(diào)整降溫措施，避免了體溫過高對機體的損害。同時加強補液護理，維持水鹽平衡，防止患者因大量出汗導(dǎo)致虛脫。2.皮膚護理個性化：針對患者皮疹特點，制定了詳細的皮膚護理計劃，包括皮膚清潔、防止搔抓、皮疹用藥等措施。使用爐甘石洗劑緩解瘙癢，避免了搔抓導(dǎo)致的皮膚破損及感染，促進了皮疹的順利消退。3.病情觀察全面化：不僅監(jiān)測患者的生命體征、意識狀態(tài)，還密切關(guān)注實驗室指標變化，及時發(fā)現(xiàn)病情變化的先兆，為并發(fā)癥的預(yù)防贏得了時間。通過全面的病情觀察，患者未出現(xiàn)并發(fā)癥，確保了治療的順利進行。4.心理護理人性化：護理人員主動與患者溝通交流，了解其心理需求，給予心理支持和健康指導(dǎo)，緩解了患者的焦慮、恐懼情緒，提高了患者的治療依從性。（二）護理不足1.營養(yǎng)評估不夠及時：入院時雖對患者進行了營養(yǎng)評估，但在患者病情變化過程中，未及時動態(tài)調(diào)整營養(yǎng)評估內(nèi)容，導(dǎo)致營養(yǎng)支持方案的調(diào)整略顯滯后。2