安寧療護基礎護理個案一、案例背景與評估（一）患者一般資料患者張某，女性，68歲，喪偶，育有1子1女，均已成年獨立生活。患者于2024年3月因“反復咳嗽、咳痰伴胸悶氣促3月余，加重1周”入院，經胸部CT、肺穿刺活檢等檢查確診為“右肺腺癌Ⅳ期（T4N2M1c），伴右側胸腔積液、腦轉移、骨轉移”。患者既往有高血壓病史10年，最高血壓160/95mmHg，長期規(guī)律服用“硝苯地平緩釋片20mgbid”，血壓控制尚可；糖尿病病史8年，口服“二甲雙胍緩釋片0.5gtid”，空腹血糖波動在7.0-8.5mmol/L。患者否認冠心病、腦血管疾病等其他慢性病史，無藥物過敏史，無手術、輸血史。（二）現病史與疾病x患者2023年12月無明顯誘因出現咳嗽，咳白色黏痰，量約5-10ml/日，伴活動后胸悶氣促，休息后可緩解，未予重視。2024年2月上述癥狀加重，咳嗽頻繁，痰中帶少量血絲，胸悶氣促明顯，日?；顒尤绱┮?、洗漱即感呼吸困難，遂至當地醫(yī)院就診。胸部CT示：右肺上葉占位性病變，大小約4.5-×3.8-，伴右肺門、縱隔淋巴結腫大，右側胸腔中等量積液；頭顱MRI示：雙側大腦半球多發(fā)轉移灶，最大直徑約1.2-；全身骨掃描示：胸4、腰2椎體放射性濃聚灶，考慮骨轉移。肺穿刺活檢病理示：腺癌，免疫組化：EGFR（-），ALK（-），PD-L1（TPS＜1%）?；颊哂?024年2月下旬接受“培美曲塞+順鉑”方案化療1周期，化療后出現Ⅲ度惡心嘔吐、Ⅱ度骨髓抑制（白細胞計數2.8×10?/L，中性粒細胞計數1.5×10?/L），經對癥治療后緩解。但患者及家屬考慮化療副作用較大，且疾病已處于晚期，遂拒絕進一步抗腫瘤治療，于2024年3月轉入我院安寧療護科，尋求癥狀控制及舒適照護。（三）身體評估入院時體格檢查：T36.8℃，P92次/分，R24次/分，BP145/85mmHg，SPO?88%（自然狀態(tài)下）。身高158-，體重42kg，BMI16.9kg/m2，近3個月體重下降5kg。神志清楚，精神萎靡，慢性病容，貧血貌。全身皮膚黏膜無黃染、出血點，淺表淋巴結未觸及腫大。頭顱無畸形，眼瞼無水腫，結膜蒼白，鞏膜無黃染，雙側瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中。胸廓對稱，右側呼吸動度減弱，語顫減弱，叩診呈濁音，聽診右肺呼吸音消失，左肺呼吸音粗，可聞及散在濕啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第五肋間左鎖骨中線內0.5-，未觸及震顫，心界不大，心率92次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，約4次/分。胸4、腰2椎體壓痛（+），無叩痛，四肢無畸形，雙下肢無水腫，四肢肌力、肌張力正常，生理反射存在，病理反射未引出。（四）心理社會評估患者入院時情緒低落，沉默寡言，對疾病預后感到絕望，偶爾出現焦慮、煩躁情緒，夜間入睡困難，需服用“艾司唑侖1mgqn”輔助睡眠。與子女關系融洽，子女均表示愿意全程陪伴照顧，但因工作原因，白天主要由雇傭的護工照顧，夜間子女輪流陪護?；颊呒彝ソ洕鸂顩r良好，能夠承擔安寧療護相關費用。患者信仰佛教，希望在生命終末期能保持內心平靜，按照佛教儀式處理身后事。（五）實驗室及影像學檢查血常規(guī)：白細胞計數3.5×10?/L，中性粒細胞計數2.1×10?/L，血紅蛋白95g/L，血小板計數180×10?/L。血生化：谷丙轉氨酶35U/L，谷草轉氨酶42U/L，總膽紅素18μmol/L，直接膽紅素6μmol/L，白蛋白32g/L，尿素氮5.8mmol/L，肌酐78μmol/L，血糖7.8mmol/L，血鉀3.8mmol/L，血鈉135mmol/L。腫瘤標志物：癌胚抗原（CEA）85ng/ml，細胞角蛋白19片段（CYFRA21-1）12.5ng/ml。動脈血氣分析（自然狀態(tài)下）：pH7.38，PaO?58mmHg，PaCO?35mmHg，HCO??22mmol/L，BE-1.5mmol/L。胸部CT（2024年3月入院時）：右肺上葉占位較前無明顯變化，右側胸腔積液較前增多（最大深度約8-），左肺散在炎癥灶。頭顱MRI（2024年3月復查）：腦轉移灶較前無明顯增大，無明顯水腫。二、護理計劃與目標（一）護理診斷1.氣體交換受損與右側胸腔積液、肺組織受壓及肺轉移有關；2.疼痛與骨轉移（胸4、腰2椎體）有關；3.營養(yǎng)失調：低于機體需要量與腫瘤消耗、食欲下降有關；4.焦慮/絕望與疾病晚期、預后不良有關；5.睡眠形態(tài)紊亂與疼痛、焦慮、呼吸困難有關；6.有皮膚完整性受損的風險與消瘦、長期臥床活動減少有關；7.知識缺乏與對安寧療護理念、癥狀管理知識不了解有關。（二）護理目標1.患者呼吸困難癥狀緩解，SPO?維持在92%以上，R維持在18-22次/分；2.患者疼痛評分控制在3分以下（NRS評分法），睡眠不受疼痛影響；3.患者營養(yǎng)狀況改善，體重穩(wěn)定或略有增加，白蛋白水平升至35g/L以上；4.患者焦慮、絕望情緒減輕，能主動與醫(yī)護人員、家屬溝通；5.患者睡眠質量改善，每晚睡眠時間達6-7小時，無需或減少鎮(zhèn)靜催眠藥物用量；6.患者皮膚完整，無壓瘡發(fā)生；7.患者及家屬了解安寧療護的意義及常見癥狀管理方法，能積極配合護理工作。（三）護理措施計劃1.氣體交換受損護理：協(xié)助患者采取半坐臥位或端坐位，給予鼻導管吸氧（2-3L/min），監(jiān)測SPO?及呼吸變化；遵醫(yī)囑行右側胸腔穿刺置管引流術，引流胸腔積液，觀察引流液的顏色、性質、量；定時翻身拍背，促進痰液排出，必要時給予霧化吸入（生理鹽水20ml+氨溴索30mgbid）；密切觀察患者有無呼吸困難加重、發(fā)紺等情況，及時報告醫(yī)生處理。2.疼痛護理：采用NRS評分法每日評估患者疼痛情況（早晚各1次）；遵醫(yī)囑給予止痛藥物，初始給予“羥考酮緩釋片10mgq12h”口服，根據疼痛評分調整劑量；指導患者采用放松療法，如深呼吸、聽舒緩音樂等，緩解疼痛；避免患者長時間保持同一姿勢，協(xié)助患者翻身時動作輕柔，避免按壓疼痛部位。3.營養(yǎng)支持護理：評估患者食欲及飲食喜好，與營養(yǎng)科協(xié)作制定個性化飲食計劃，給予高蛋白、高熱量、易消化的食物，如雞蛋羹、魚肉粥、牛奶等；少量多餐，每日5-6餐，避免油膩、辛辣刺激性食物；遵醫(yī)囑給予腸內營養(yǎng)制劑（如能全力）口服或鼻飼，必要時給予靜脈營養(yǎng)支持；定期監(jiān)測患者體重、白蛋白、血紅蛋白等營養(yǎng)指標變化。4.心理護理：建立良好的護患關系，每日與患者溝通交流，傾聽患者的感受和需求；向患者及家屬介紹安寧療護的理念和服務內容，讓患者了解到生命終末期可以舒適、有尊嚴地度過；鼓勵患者表達內心的焦慮和絕望情緒，給予情感支持和安慰；邀請心理醫(yī)生定期會診，給予專業(yè)的心理干預；引導患者進行適合的活動，如看佛教書籍、聽佛教音樂等，幫助患者保持內心平靜。5.睡眠護理：創(chuàng)造安靜、舒適的睡眠環(huán)境，保持病房溫度適宜（22-24℃）、光線柔和；指導患者養(yǎng)成良好的睡眠習慣，睡前避免飲用濃茶、咖啡，避免情緒激動；根據患者疼痛和焦慮情況，及時調整止痛藥物和鎮(zhèn)靜催眠藥物劑量；夜間加強巡視，觀察患者睡眠情況，避免打擾患者休息。6.皮膚護理：每2小時協(xié)助患者翻身1次，避免**局部皮膚長期受壓；保持患者皮膚清潔干燥，每日溫水擦浴1次，更換寬松、柔軟的衣物；使用氣墊床，在骨隆突處墊軟枕，減輕**局部壓力；觀察患者皮膚狀況，尤其是骶尾部、肩胛部、足跟等部位，發(fā)現皮膚發(fā)紅、破損及時處理。7.健康指導：向患者及家屬講解肺癌晚期常見癥狀（如呼吸困難、疼痛、咳嗽等）的管理方法；指導家屬正確協(xié)助患者翻身、拍背、吸氧等操作；告知患者及家屬止痛藥物的使用方法、注意事項及可能的副作用；發(fā)放安寧療護宣傳資料，解答患者及家屬的疑問。三、護理過程與干預措施（一）氣體交換受損的護理干預與效果患者入院當日，因右側胸腔積液導致呼吸困難明顯，SPO?88%（自然狀態(tài)下），R24次/分。立即協(xié)助患者取半坐臥位，給予鼻導管吸氧2L/min，30分鐘后復查SPO?升至92%，R22次/分。遵醫(yī)囑完善胸腔穿刺置管引流術前準備，于入院當日15：00在超聲引導下行右側胸腔穿刺置管引流術，首次引流淡黃色胸腔積液800ml，引流后患者自覺胸悶氣促明顯緩解，SPO?升至95%，R20次/分。術后妥善固定引流管，標明引流管刻度，觀察引流液情況，當日共引流胸腔積液1200ml，為淡黃色清亮液體。次日起，每日定時擠壓引流管，保持引流通暢，每日引流胸腔積液量逐漸減少，從800ml降至200ml以下。術后第3天，遵醫(yī)囑夾閉引流管，觀察24小時患者無呼吸困難加重，復查胸部CT示右側胸腔積液少量殘留（最大深度約2-），遂拔除胸腔引流管。拔管后繼續(xù)給予鼻導管吸氧2L/min，監(jiān)測SPO?維持在93%-95%，R18-20次/分。同時，每日給予生理鹽水20ml+氨溴索30mg霧化吸入bid，協(xié)助患者翻身拍背每2小時1次，患者痰液較前稀薄，易于咳出，未再出現痰中帶血情況。入院1周后，患者呼吸困難癥狀基本緩解，可在室內緩慢行走5-10分鐘，無明顯胸悶氣促。（二）疼痛的護理干預與效果患者入院時主訴胸4、腰2椎體部位疼痛，NRS評分5分，呈持續(xù)性脹痛，夜間疼痛明顯，影響睡眠。遵醫(yī)囑給予羥考酮緩釋片10mgq12h口服，首次服藥后1小時評估疼痛NRS評分降至3分，夜間患者可入睡，但易醒。次日晨評估疼痛NRS評分4分，考慮患者疼痛控制不佳，遵醫(yī)囑將羥考酮緩釋片劑量調整為15mgq12h口服，調整劑量后2小時評估疼痛NRS評分降至2分，夜間患者睡眠質量改善，可連續(xù)睡眠4-5小時。在藥物止痛的同時，指導患者進行深呼吸放松訓練，每日3次，每次10分鐘；播放患者喜歡的佛教音樂，每日2次，每次30分鐘。協(xié)助患者翻身時采用軸線翻身法，避免按壓疼痛部位，使用軟枕支撐患者腰部和背部，減輕椎體壓力。入院第5天，患者疼痛NRS評分穩(wěn)定在1-2分，夜間無需額外使用止痛藥物即可連續(xù)睡眠6小時以上。入院2周后，患者疼痛控制良好，未出現止痛藥物相關副作用（如惡心、便秘等），遵醫(yī)囑繼續(xù)維持羥考酮緩釋片15mgq12h口服。（三）營養(yǎng)支持的護理干預與效果患者入院時體重42kg，白蛋白32g/L，血紅蛋白95g/L，食欲較差，每日進食量約200-300g。與營養(yǎng)科溝通后，為患者制定飲食計劃：早餐給予小米粥（200ml）+雞蛋羹（1個）；上午加餐給予牛奶（200ml）+小面包（1個）；午餐給予魚肉粥（200ml）+清炒時蔬（100g）；下午加餐給予水果泥（100g，如蘋果泥、香蕉泥）；晚餐給予雞肉粥（200ml）+豆腐（100g）；睡前加餐給予腸內營養(yǎng)制劑（能全力）100ml。護理過程中，耐心鼓勵患者進食，告知患者營養(yǎng)支持對緩解癥狀、提高生活質量的重要性?；颊叱跗谶M食時易出現惡心，遵醫(yī)囑給予甲氧氯普胺10mgtid口服，惡心癥狀緩解。每日監(jiān)測患者進食量，記錄出入量，每周測量體重1次。入院1周后，患者食欲明顯改善，每日進食量增至500-600g，惡心癥狀消失，體重升至43kg。入院2周后，復查血常規(guī)：血紅蛋白105g/L；血生化：白蛋白34g/L。入院1個月后，患者體重穩(wěn)定在44kg，白蛋白35g/L，營養(yǎng)狀況較前明顯改善。（四）心理護理的干預與效果患者入院初期情緒低落，不愿與人交流，護士每日主動與患者溝通，從患者的興趣愛好（如佛教）入手，談論患者喜歡的話題，逐漸打開患者的心扉。向患者及家屬詳細介紹安寧療護的團隊（包括醫(yī)生、護士、心理醫(yī)生、營養(yǎng)師、社工等）及服務內容，讓患者了解到醫(yī)護人員會全程陪伴她，幫助她緩解癥狀、減輕痛苦。邀請心理醫(yī)生于入院第3天進行會診，心理醫(yī)生通過認知行為療法幫助患者調整心態(tài)，引導患者接受疾病事實，關注當下的生活質量。鼓勵患者子女多陪伴患者，與患者回憶過往美好的生活片段，給予患者情感支持。為患者提供佛教書籍和音樂，協(xié)助患者進行簡單的佛教儀式（如誦經），滿足患者的精神需求。入院1周后，患者情緒明顯好轉，能主動與護士交流自己的感受，偶爾會與家屬開玩笑。入院2周后，患者焦慮、絕望情緒基本緩解，對生命終末期的態(tài)度變得平和，表示希望能平靜、有尊嚴地度過剩余時光。（五）睡眠護理的干預與效果患者入院時因疼痛、焦慮導致睡眠形態(tài)紊亂，每晚睡眠時間僅3-4小時，需服用艾司唑侖1mgqn輔助睡眠。為患者創(chuàng)造安靜的睡眠環(huán)境，夜間關閉病房大燈，使用地燈，減少人員走動；保持病房溫度23℃，濕度50%-60%。指導患者睡前用溫水泡腳15分鐘，聽舒緩的佛教音樂30分鐘，避免睡前交談緊張、焦慮的話題。隨著患者疼痛控制良好、焦慮情緒緩解，其睡眠質量逐漸改善。入院第5天，患者每晚睡眠時間增至5-6小時，遵醫(yī)囑將艾司唑侖劑量減至0.5mgqn。入院1周后，患者可自行入睡，每晚睡眠時間達6-7小時，停用艾司唑侖。夜間巡視時發(fā)現患者睡眠安穩(wěn)，無易醒、多夢情況。（六）皮膚護理的干預與效果患者消瘦，BMI16.9kg/m2，存在皮膚完整性受損的風險。給予患者使用氣墊床，每2小時協(xié)助患者翻身1次，翻身時記錄翻身時間和體位。每日用溫水為患者擦浴1次，擦浴后在皮膚褶皺處（如腋窩、腹gu溝）涂抹滑石粉，保持皮膚干燥。在骶尾部、肩胛部、足跟等骨隆突處墊軟枕，減輕**局部壓力。每日觀察患者皮膚狀況，未發(fā)現皮膚發(fā)紅、破損等情況。入院1個月后，患者皮膚完整，無壓瘡發(fā)生，皮膚彈性較前略有改善。（七）健康指導的干預與效果入院后，通過一對一講解、發(fā)放宣傳資料、示范操作等方式對患者及家屬進行健康指導。向患者及家屬講解了胸腔積液引流術后的護理要點，如引流管的固定、觀察引流液情況等；示范了正確的翻身、拍背方法，指導家屬協(xié)助患者進行有效咳嗽咳痰；告知了羥考酮緩釋片的服用方法（整片吞服，不可掰開、咀嚼）、常見副作用（如便秘、惡心）及應對措施（如多飲水、多吃蔬菜水果預防便秘）。入院1周后，對患者及家屬進行健康知識掌握情況評估，患者及家屬能正確說出疼痛評分方法、止痛藥物的使用注意事項，家屬能正確協(xié)助患者翻身、拍背。入院2周后，患者及家屬對安寧療護的理念有了深入了解，能積極配合醫(yī)護人員的護理工作，主動向護士反映患者的病情變化。四、護理反思與改進（一）護理亮點1.多學科協(xié)作緊密：在患者護理過程中，積極與營養(yǎng)科、心理醫(yī)生協(xié)作，為患者制定個性化的營養(yǎng)計劃和心理干預方案，有效改善了患者的營養(yǎng)狀況和心理狀態(tài)。例如，與營養(yǎng)科共同調整患者的飲食結構，根據患者的食欲變化及時調整腸內營養(yǎng)制劑的用量；邀請心理醫(yī)生定期會診，為患者提供專業(yè)的心理支持，幫助患者緩解焦慮、絕望情緒。2.癥狀管理精準有效：針對患者的主要癥狀（呼吸困難、疼痛），采取了及時、有效的干預措施。如及時行胸腔穿刺置管引流術，快速緩解了患者的呼吸困難癥狀；根據患者的疼痛評分動態(tài)調整止痛藥物劑量，同時結合非藥物止痛方法，使患者的疼痛得到了良好控制，未出現止痛藥物相關副作用。3.關注患者精神需求：患者信仰佛教，在護理過程中充分尊重患者的宗教信仰，為患者提供佛教書籍、音樂，協(xié)助患者進行簡單的宗教儀式，滿足了患者的精神需求，幫助患者保持內心平靜，提高了患者的生命質量。（二）護理不足1.早期對患者家屬的心理支持不足：在護理初期，主要關注患者的病情和心理狀態(tài)，對患者家屬的心理需求關注不夠?；颊咦优驌幕颊卟∏?，也出現了焦慮情緒，但未及時給予針對性的心理干預。2.對患者潛在癥狀的預見性不足：患者存在腦轉移，雖然入院時無明顯神經系統(tǒng)癥狀（如頭痛、嘔吐、意識障礙等），但在護理過程中對腦轉移可能引發(fā)的并發(fā)癥（