急性意識障礙的護理個案一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者男性，78歲，因“突發(fā)意識不清2小時”于2025年3月15日14:30由家屬急診送入我院?；颊呦低诵萁處煟裾J藥物過敏史，平素獨居，由子女定期探望。入院時家屬代訴患者近1周來偶有頭暈、乏力，未予重視，今日上午10:00在家中活動時突然出現(xiàn)意識模糊，呼之能應但回答不切題，伴惡心、嘔吐1次，嘔吐物為胃內容物，量約200ml，無咖啡樣物質及鮮血。家屬遂撥打120急救電hua，途中患者意識逐漸加重，出現(xiàn)嗜睡狀態(tài)，急診行頭顱CT檢查后以“急性腦梗死伴意識障礙”收入神經內科重癥監(jiān)護室。（二）現(xiàn)病史與既往史現(xiàn)病史：患者入院前2小時突發(fā)意識障礙，GCS評分10分（睜眼3分，語言3分，運動4分），體溫36.8℃，脈搏88次/分，呼吸20次/分，血壓165/95mmHg。雙側瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射遲鈍。四肢肌力：左側上肢3級，左側下肢2級，右側上肢4級，右側下肢4級，肌張力正常。急診血常規(guī)：白細胞計數(shù)10.2×10?/L，中性粒細胞百分比78.5%，血紅蛋白135g/L，血小板210×10?/L。隨機血糖8.9mmol/L。頭顱CT示：右側基底節(jié)區(qū)可見斑片狀低密度影，邊界欠清，最大截面積約1.5-×2.0-，腦室系統(tǒng)未見明顯擴張，腦溝、腦回增寬。既往史：高血壓病史15年，最高血壓180/100mmHg，長期口服“硝苯地平緩釋片20mgbid”，血壓控制在140-150/85-95mmHg。2型糖尿病史10年，口服“二甲雙胍緩釋片0.5gbid”，空腹血糖控制在7.0-8.5mmol/L。腦梗死病史5年，遺留左側肢體輕微活動不利，生活可自理。否認冠心病、慢性阻塞性肺疾病等慢性病史，否認手術、輸血史。（三）入院后評估1.意識狀態(tài)評估：采用GCS評分系統(tǒng)持續(xù)評估，入院時為10分，入院后1小時復查為9分（睜眼2分，語言3分，運動4分），患者呈嗜睡狀態(tài)，呼喚可睜眼，但不能持續(xù)保持清醒，回答問題含糊不清，能遵囑完成簡單動作如抬手、伸舌，但動作緩慢。2.生命體征監(jiān)測：體溫36.9℃，脈搏92次/分，呼吸22次/分，血壓170/98mmHg，血氧飽和度95%（鼻導管吸氧3L/min）。3.神經系統(tǒng)評估：雙側瞳孔等大等圓，直徑3mm，對光反射較前稍遲鈍。左側巴氏征陽性，右側巴氏征陰性。腦膜刺激征陰性。左側肢體肌力較右側減弱，左側上肢肌力3級，下肢2級，右側肢體肌力4級，肌張力正常，無抽搐發(fā)作。4.營養(yǎng)與代謝評估：患者身高172-，體重65kg，BMI21.8kg/m2。近1周食欲稍差，每日進食量約為平時的2/3。血清白蛋白35g/L，前白蛋白180mg/L，提示輕度營養(yǎng)不良風險。5.呼吸與循環(huán)評估：呼吸節(jié)律規(guī)整，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率92次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。外周動脈搏動良好，皮膚溫暖，無水腫。6.排泄功能評估：入院時膀胱叩診濁音，尿量約100ml/4h，予留置導尿后引出尿液350ml，尿液清澈。大便未解，腹部平軟，無腹脹、壓痛。7.安全風險評估：跌倒風險評估評分8分（高危），壓瘡風險評估Braden評分12分（中危），誤吸風險評估評分7分（高危）。8.實驗室及輔助檢查：血常規(guī)：白細胞計數(shù)10.5×10?/L，中性粒細胞百分比79.2%，血紅蛋白132g/L，血小板205×10?/L。生化檢查：血鉀3.8mmol/L，血鈉1xmmol/L，血氯102mmol/L，尿素氮6.5mmol/L，肌酐88μmol/L，血糖9.2mmol/L，糖化血紅蛋白7.3%。肝功能：谷丙轉氨酶45U/L，谷草轉氨酶40U/L，總膽紅素18μmol/L。凝血功能：PT12.5s，APTT35s，INR1.05。血氣分析：pH7.38，PaO?90mmHg，PaCO?38mmHg，HCO??23mmol/L，BE-1mmol/L。頭顱MRI+DWI示：右側基底節(jié)區(qū)急性腦梗死，病灶范圍較CT所示稍擴大，累及內囊后肢。二、護理計劃與目標（一）護理診斷1.意識障礙：與急性腦梗死導致腦組織缺血缺氧有關。2.有誤吸的風險：與意識障礙、吞咽反射減弱有關。3.有跌倒的風險：與意識障礙、肢體肌力減弱有關。4.有皮膚完整性受損的風險：與意識障礙、活動減少、營養(yǎng)不良風險有關。5.營養(yǎng)失調：低于機體需要量，與意識障礙、食欲減退有關。6.潛在并發(fā)癥：腦疝、肺部感染、深靜脈血栓形成、電解質紊亂。7.焦慮（家屬）：與患者病情危重、預后未知有關。（二）護理目標1.患者意識狀態(tài)逐漸改善，GCS評分每日提高1-2分，7日內達到13分以上。2.患者住院期間無誤吸發(fā)生，血氧飽和度維持在95%以上。3.患者住院期間無跌倒事件發(fā)生。4.患者皮膚完整，無壓瘡發(fā)生。5.患者營養(yǎng)狀況改善，血清白蛋白維持在35g/L以上，前白蛋白逐漸升高。6.患者住院期間無嚴重并發(fā)癥發(fā)生，或并發(fā)癥得到及時發(fā)現(xiàn)與處理。7.家屬焦慮情緒緩解，能積極配合治療與護理。（三）護理措施計劃1.意識障礙護理：每1小時評估GCS評分并記錄，密切觀察意識狀態(tài)變化；保持病房安靜、光線柔和，減少外界刺激；床頭抬高30°，促進腦部血液回流，減輕腦水腫；遵醫(yī)囑給予脫水、改善腦循環(huán)、營養(yǎng)神經藥物，觀察藥物療效及不良反應。2.防誤吸護理：禁食禁飲，予留置胃管，胃腸減壓，觀察胃液顏色、性質及量；每日評估吞咽功能，待意識改善后行洼田飲水試驗；鼻飼時抬高床頭45°，每次鼻飼量不超過200ml，速度緩慢，鼻飼后30分鐘內不改變體位；保持口腔清潔，每日2次口腔護理，及時清除口腔分泌物。3.防跌倒護理：床頭懸掛“防跌倒”警示標識；24小時專人陪護，必要時使用床欄；保持病房地面干燥、整潔，無障礙物；患者下床活動時需有人攙扶，穿防滑鞋；定期檢查床欄、呼叫器功能，確?；颊呖呻S時呼叫。4.皮膚護理：每2小時翻身一次，記錄翻身時間及體位；保持皮膚清潔干燥，避免潮濕刺激；使用氣墊床，在骨隆突處墊軟枕；觀察皮膚顏色、溫度、完整性，每日進行壓瘡風險評估。5.營養(yǎng)支持護理：根據(jù)營養(yǎng)師建議，予腸內營養(yǎng)制劑鼻飼，初始劑量500ml/d，逐漸增加至1500-2000ml/d；鼻飼液溫度控制在38-40℃；定期監(jiān)測血常規(guī)、生化指標，評估營養(yǎng)狀況；遵醫(yī)囑補充維生素、礦物質。6.并發(fā)癥預防護理：密切觀察瞳孔、生命體征變化，若出現(xiàn)瞳孔不等大、血壓升高、呼吸不規(guī)則，提示腦疝可能，立即報告醫(yī)生；保持呼吸道通暢，定時翻身拍背，必要時霧化吸入，預防肺部感染；鼓勵患者主動活動未受累肢體，被動活動受累肢體，每日2次，每次30分鐘，預防深靜脈血栓形成；記錄24小時出入量，定期監(jiān)測電解質，維持水電解質平衡。7.家屬心理護理：每日與家屬溝通患者病情變化，提供疾病相關知識及護理信息；傾聽家屬訴求，給予心理支持；鼓勵家屬參與患者護理過程，如協(xié)助翻身、肢體活動等，增強家屬信心。三、護理過程與干預措施（一）入院當日（3月15日）患者14:30入院，立即予平臥位，頭偏向一側，防止嘔吐物誤吸，同時連接心電監(jiān)護儀，監(jiān)測生命體征：體溫36.9℃，脈搏92次/分，呼吸22次/分，血壓170/98mmHg，血氧飽和度95%（鼻導管吸氧3L/min）。遵醫(yī)囑建立靜脈通路，予20%甘露醇125ml快速靜滴，q8h，降低顱內壓；阿司匹林腸溶片100mg嚼服，抗血小板聚集；依達拉奉30mg+生理鹽水100ml靜滴，bid，清除自由基；胰島素6U皮下注射，控制血糖。15:00予留置胃管，過程順利，引出胃液約50ml，呈淡黃色，予胃腸減壓。留置導尿，引出尿液350ml，清澈，接尿袋。評估GCS評分9分，雙側瞳孔等大等圓，直徑3mm，對光反射遲鈍。向家屬告知病情危重，簽署病危通知書及相關知情同意書，進行心理安撫，家屬情緒較緊張，表示愿意配合治療。16:00患者生命體征：血壓160/90mmHg，脈搏88次/分，呼吸20次/分，血氧飽和度96%。遵醫(yī)囑予硝苯地平緩釋片20mg鼻飼，控制血壓。協(xié)助患者翻身至左側臥位，檢查皮膚無異常。18:00予腸內營養(yǎng)制劑（能全力）50ml鼻飼，溫度38℃，速度20ml/h，鼻飼過程中患者無不適。監(jiān)測血糖7.8mmol/L。20:00生命體征平穩(wěn)，GCS評分仍為9分。予口腔護理，清除口腔分泌物，口腔黏膜無異常。再次翻身至右側臥位。24:00總結24小時出入量：入量800ml（靜脈輸液500ml，鼻飼300ml），出量550ml（尿液500ml，胃液50ml）。患者意識狀態(tài)無明顯變化，無抽搐、嘔吐，生命體征平穩(wěn)。（二）入院第2日（3月16日）08:00患者體溫37.0℃，脈搏85次/分，呼吸19次/分，血壓155/88mmHg，血氧飽和度97%。GCS評分10分（睜眼3分，語言3分，運動4分），意識較前稍清醒，呼之能睜眼，可簡單回答“是”“否”。雙側瞳孔直徑3mm，對光反射較前靈敏。09:00遵醫(yī)囑停胃腸減壓，予腸內營養(yǎng)制劑100ml鼻飼，q4h，速度30ml/h。鼻飼前回抽胃液，無殘留，胃液呈淡黃色。10:00協(xié)助患者進行左側肢體被動活動，包括肩關節(jié)外展、內收，肘關節(jié)屈伸，腕關節(jié)旋轉，髖關節(jié)屈伸，膝關節(jié)屈伸，踝關節(jié)背伸、跖屈，每個動作重復10次，患者無不適。12:00監(jiān)測血糖6.5mmol/L。予口腔護理，更換鼻飼管固定膠布。翻身至左側臥位，檢查皮膚完整。14:00患者出現(xiàn)輕微咳嗽，咳少量白色黏痰，雙肺呼吸音清，未聞及啰音。遵醫(yī)囑予生理鹽水20ml+氨溴索15mg霧化吸入，bid，稀釋痰液。16:00生命體征平穩(wěn)，GCS評分11分（睜眼3分，語言4分，運動4分），可回答簡單問題，如“你叫什么名字”“現(xiàn)在哪里”。18:00鼻飼腸內營養(yǎng)制劑后，患者無腹脹、腹瀉。監(jiān)測血常規(guī)：白細胞計數(shù)9.8×10?/L，中性粒細胞百分比75.0%，較入院時下降。生化檢查：血鉀3.9mmol/L，血鈉139mmol/L，血糖7.0mmol/L。20:00予翻身至右側臥位，拍背，患者咳出少量痰液。口腔護理后，患者可自行張口。（三）入院第3日（3月17日）08:00患者體溫36.8℃，脈搏82次/分，呼吸18次/分，血壓150/85mmHg，血氧飽和度98%。GCS評分12分（睜眼3分，語言4分，運動5分），可遵囑完成抬手、抬腿、伸舌等動作，左側肢體肌力較前改善，上肢3+級，下肢3級。09:00行洼田飲水試驗，患者可少量飲水，無嗆咳，評估為2級，遵醫(yī)囑予少量流質飲食，如米湯50ml，q2h，同時減少腸內營養(yǎng)制劑用量。10:30協(xié)助患者坐起，靠坐在床頭，持續(xù)15分鐘，患者無頭暈、心慌等不適。進行主動肢體活動訓練，指導患者用右側肢體輔助左側肢體活動。12:00監(jiān)測血糖6.8mmol/L。進食米湯后無嗆咳，患者食欲較前好轉。予口腔護理，口腔黏膜清潔。14:00遵醫(yī)囑停20%甘露醇，改為甘油果糖250ml靜滴，qd，減輕腦水腫。16:00患者可自行翻身至左側臥位，皮膚完整，無壓瘡跡象。雙肺呼吸音清，未聞及啰音，咳嗽、咳痰較前減少。18:00腸內營養(yǎng)制劑與流質飲食交替給予，總入量約1200ml。監(jiān)測血清白蛋白35.5g/L，前白蛋白185mg/L，營養(yǎng)狀況較前略有改善。（四）入院第4-7日（3月18日-3月21日）入院第4日，患者GCS評分13分，意識清醒，可正常交流，左側肢體肌力上肢4級，下肢3+級。洼田飲水試驗1級，可正常進食流質飲食，停鼻飼管。生命體征平穩(wěn)，血壓控制在140-150/80-85mmHg，血糖控制在6.0-7.5mmol/L。入院第5日，患者可自行下床站立，在協(xié)助下行走數(shù)步，無跌倒風險。壓瘡風險評估Braden評分15分，轉為低危。遵醫(yī)囑予阿司匹林腸溶片100mgpoqd，瑞舒伐他汀鈣片10mgpoqn，控制血脂，預防血栓形成。入院第6日，患者左側肢體肌力上肢4級，下肢4級，可自主行走，步態(tài)平穩(wěn)。雙肺呼吸音清，無咳嗽、咳痰。實驗室檢查：血常規(guī)、生化指標均在正常范圍。入院第7日，患者GCS評分15分，意識完全清醒，精神狀態(tài)良好，飲食、睡眠正常，大小便自理。左側肢體肌力基本恢復正常，僅活動時稍感乏力。家屬焦慮情緒明顯緩解，對護理工作表示滿意。（五）出院前護理（3月22日-3月23日）3月22日，遵醫(yī)囑予出院前評估，患者生命體征平穩(wěn)，各項檢查指標正常，無并發(fā)癥發(fā)生。指導患者及家屬進行家庭康復訓練，包括肢體功能鍛煉、語言訓練、日常生活能力訓練等；告知患者按時服藥，監(jiān)測血壓、血糖、血脂的方法；強調定期復查的重要性，出院后1周、1個月、3個月分別復查頭顱CT、血常規(guī)、生化指標。3月23日，患者辦理出院手續(xù)，出院時精神狀態(tài)良好，左側肢體活動自如，可獨立完成日常生活活動。家屬掌握了家庭護理要點及康復訓練方法，承諾會密切觀察患者病情變化，如有異常及時就醫(yī)。四、護理反思與改進（一）護理亮點1.意識狀態(tài)監(jiān)測及時：入院后嚴格按照每1小時評估GCS評分，準確記錄意識狀態(tài)變化，為醫(yī)生判斷病情、調整治療方案提供了可靠依據(jù)?；颊咭庾R狀態(tài)從入院時的9分逐漸改善至出院時的15分，護理措施有效。2.并發(fā)癥預防到位：通過嚴格的防誤吸、防跌倒、防壓瘡護理措施，患者住院期間未發(fā)生誤吸、跌倒、壓瘡等并發(fā)癥。同時，加強肺部感染、深靜脈血栓形成、電解質紊亂等并發(fā)癥的觀察與預防，確?；颊甙踩冗^危險期。3.營養(yǎng)支持及時有效：入院后及時留置胃管，給予腸內營養(yǎng)支持，根據(jù)患者病情變化逐漸調整營養(yǎng)方案，從腸內營養(yǎng)制劑到流質飲食，再到正常飲食，保證了患者營養(yǎng)需求，促進了病情恢復?；颊哐灏椎鞍?、前白蛋白等營養(yǎng)指標逐漸改善，無營養(yǎng)不良發(fā)生。4.心理護理貫穿全程：重視家屬的心理需求，每日與家屬溝通病情，提供心理支持，鼓勵家屬參與護理過程，增強了家屬的信心，緩解了其焦慮情緒，形成了良好的護患合作關系。（二）護理不足1.早期肢體功能鍛煉不夠充分：入院前3日，因患者意識障礙、肢體肌力較弱，主要以被動活動為主，主動活動訓練開展較少，導致患者肢體功能恢復速度稍慢。2.血糖監(jiān)測頻率不足：入院初期患者血糖波動較大，但僅每日監(jiān)測2-3次血糖，未能實時掌握血糖變化情況，不利于血糖的精準控制。3.健康宣教不夠系統(tǒng)：在患者病情穩(wěn)定后，健康