急危重癥疼痛的護(hù)理個案一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者男性，45歲，因“高處墜落致全身多處疼痛、活動受限2小時”于2025年3月15日14:30急診入院?；颊呷朐呵?小時在工地作業(yè)時從5米高處墜落，臀部先著地，隨后軀干撞擊鋼管，當(dāng)即出現(xiàn)頭部、胸背部、腰臀部及雙側(cè)下肢劇烈疼痛，伴活動受限，無昏迷、嘔吐，無呼吸困難，被工友緊急送至我院。既往體健，無高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，無藥物過敏史，無手術(shù)外傷史。（二）入院病情評估1.生命體征：體溫36.8℃，脈搏112次/分，呼吸22次/分，血壓135/85mmHg，血氧飽和度96%（自然空氣下）。患者神志清楚，急性病容，表情痛苦，被迫臥位，查體合作。2.專科檢查：頭部：額部可見3-×2-表皮擦傷，觸痛明顯，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。胸部：胸廓對稱，胸壁壓痛（+），雙側(cè)呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。腹部：平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及。腰臀部：腰椎生理曲度消失，L1-L4棘突及椎旁肌壓痛（+++），叩痛（+），活動受限。雙側(cè)下肢：右側(cè)gu骨中段腫脹、畸形，觸痛（+++），可觸及骨擦感，右下肢縮短約3-，踝關(guān)節(jié)活動受限；左側(cè)脛腓骨下段腫脹、壓痛（++），皮膚溫度稍高，足背動脈搏動可觸及。3.輔助檢查：急診頭顱CT示：額部皮下血腫，顱內(nèi)未見明顯出血灶。胸部CT示：雙肺下葉少許挫傷，雙側(cè)肋骨未見骨折。腰椎MRI示：L2椎體壓縮性骨折（壓縮程度約1/3），L1-L3椎間盤輕度突出，椎旁軟組織腫脹。骨盆X線片示：骨盆未見明顯骨折。右側(cè)gu骨X線片示：右側(cè)gu骨中段粉碎性骨折。左側(cè)脛腓骨X線片示：左側(cè)脛腓骨下段斜形骨折。血常規(guī)：白細(xì)胞12.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例82%，血紅蛋白120g/L，血小板230×10?/L。血生化：谷丙轉(zhuǎn)氨酶45U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶50U/L，肌酐85μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，血鉀3.5mmol/L，血鈉1xmmol/L。凝血功能：凝血酶原時間11.5秒，活化部分凝血活酶時間35秒，纖維蛋白原3.0g/L。（三）疼痛評估采用數(shù)字疼痛評分法（NRS）對患者進(jìn)行疼痛評估，患者主訴頭部疼痛評分為4分，腰背部疼痛評分為8分，右側(cè)gu骨中段疼痛評分為9分，左側(cè)脛腓骨下段疼痛評分為7分。疼痛性質(zhì)：頭部為脹痛，腰背部及下肢為銳痛、刺痛，活動時疼痛加劇，休息時稍緩解。疼痛持續(xù)時間：自受傷后持續(xù)存在，無緩解期。影響因素：翻身、移動肢體時疼痛評分可升高2-3分，深呼吸時胸壁疼痛加重?；颊咭蛱弁闯霈F(xiàn)焦慮情緒，煩躁不安，入睡困難。（四）病情嚴(yán)重程度評估根據(jù)創(chuàng)傷嚴(yán)重程度評分（ISS），患者頭部損傷（2分）、胸部損傷（2分）、腰部損傷（3分）、右側(cè)gu骨骨折（4分）、左側(cè)脛腓骨骨折（3分），ISS評分為2+2+3+4+3=14分，屬于中度創(chuàng)傷，但患者存在多處骨折，疼痛劇烈，易引發(fā)應(yīng)激反應(yīng)，需轉(zhuǎn)入急危重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)護(hù)及鎮(zhèn)痛治療。二、護(hù)理計劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.急性疼痛：與多處骨折、軟組織損傷有關(guān)。2.有體液不足的風(fēng)險：與創(chuàng)傷后可能出現(xiàn)的出血、滲出有關(guān)。3.有感染的風(fēng)險：與皮膚擦傷、開放性損傷（若有）、侵入性操作有關(guān)。4.焦慮：與疼痛劇烈、擔(dān)心病情預(yù)后有關(guān)。5.有皮膚完整性受損的風(fēng)險：與被迫臥位、**局部皮膚受壓有關(guān)。6.肢體活動障礙：與骨折、疼痛有關(guān)。7.知識缺乏：與對疾病治療、護(hù)理及康復(fù)知識不了解有關(guān)。（二）護(hù)理目標(biāo)1.疼痛控制：患者疼痛評分在24小時內(nèi)降至4分以下，72小時內(nèi)穩(wěn)定在3分以下，患者能耐受翻身、護(hù)理操作等。2.生命體征平穩(wěn)：體溫維持在36.0-37.5℃，脈搏60-100次/分，呼吸18-24次/分，血壓90-140/60-90mmHg，血氧飽和度≥95%。3.體液平衡：24小時出入量平衡，尿量≥30ml/h，無脫水或水腫表現(xiàn)。4.感染預(yù)防：皮膚擦傷處無紅腫、滲液，傷口（若有）愈合良好，血常規(guī)白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞比例維持在正常范圍。5.心理狀態(tài)改善：患者焦慮情緒緩解，能積極配合治療及護(hù)理，睡眠質(zhì)量改善，每日睡眠時間≥6小時。6.皮膚完整性：皮膚無壓瘡、破損，受壓部位皮膚顏色、溫度正常。7.功能鍛煉：在疼痛控制的前提下，指導(dǎo)患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)拇采瞎δ苠憻?，預(yù)防肌肉萎縮及深靜脈血栓形成。8.知識掌握：患者及家屬能了解疾病的治療過程、護(hù)理要點(diǎn)及康復(fù)鍛煉方法。（三）護(hù)理措施計劃1.疼痛管理：采用多模式鎮(zhèn)痛方案，包括藥物鎮(zhèn)痛和非藥物鎮(zhèn)痛。藥物方面，遵醫(yī)囑給予靜脈自控鎮(zhèn)痛（PCIA）聯(lián)合口服鎮(zhèn)痛藥；非藥物方面，采取舒適臥位、物理降溫（若有發(fā)熱）、放松訓(xùn)練等。2.病情監(jiān)護(hù)：嚴(yán)密監(jiān)測生命體征、意識狀態(tài)、疼痛評分、尿量、血常規(guī)、血生化等指標(biāo)，及時發(fā)現(xiàn)病情變化。3.體液管理：建立靜脈通路，根據(jù)醫(yī)囑補(bǔ)液，記錄24小時出入量，維持水電解質(zhì)平衡。4.感染預(yù)防：保持皮膚清潔干燥，定期更換敷料，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，遵醫(yī)囑使用抗生素（若有指征）。5.心理護(hù)理：與患者溝通交流，了解其心理需求，給予心理支持，講解疾病預(yù)后，緩解焦慮情緒。6.皮膚護(hù)理：定時翻身，每2小時一次，使用氣墊床，保持床單位整潔干燥，觀察受壓部位皮膚情況。7.功能鍛煉：根據(jù)患者病情，在疼痛控制后指導(dǎo)其進(jìn)行踝泵運(yùn)動、gu四頭肌收縮等床上功能鍛煉。8.健康宣教：向患者及家屬講解疾病相關(guān)知識、治療方案、護(hù)理措施及康復(fù)鍛煉方法，解答其疑問。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）術(shù)后急性期護(hù)理（入院后0-6小時）患者入院后立即轉(zhuǎn)入ICU，給予心電監(jiān)護(hù)、吸氧（鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量3L/min）。建立兩條靜脈通路，一條用于補(bǔ)液，另一條用于鎮(zhèn)痛治療。遵醫(yī)囑急查血?dú)夥治?，結(jié)果示：pH7.38，PaO?90mmHg，PaCO?38mmHg，BE-1mmol/L，乳酸1.2mmol/L，無酸堿平衡紊亂及缺氧表現(xiàn)。疼痛管理：患者入院時疼痛劇烈，右側(cè)gu骨中段NRS評分9分，腰背部8分。立即遵醫(yī)囑給予嗎啡5mg靜脈推注，15分鐘后復(fù)查疼痛評分，右側(cè)gu骨中段降至7分，腰背部降至6分。隨后連接靜脈自控鎮(zhèn)痛泵（PCIA），配方為：舒芬太尼100μg+地佐辛50mg+生理鹽水至100ml，背景劑量2ml/h，單次追加劑量0.5ml，鎖定時間15分鐘。同時協(xié)助患者采取舒適臥位，腰背部墊軟枕，右側(cè)下肢給予持續(xù)皮牽引，重量3kg，以減輕骨折斷端移位引起的疼痛，左側(cè)脛腓骨下段用夾板固定。病情監(jiān)護(hù)：每15-30分鐘監(jiān)測生命體征一次，記錄疼痛評分?；颊呙}搏由112次/分降至95次/分，呼吸22次/分降至20次/分，血壓穩(wěn)定在130/80mmHg左右，血氧飽和度98%。密切觀察患者意識狀態(tài)，始終神志清楚。觀察右側(cè)下肢牽引情況，牽引繩無松弛，肢體位置正確，足背動脈搏動良好，皮膚溫度正常。體液管理：遵醫(yī)囑給予復(fù)方氯化鈉注射液500ml靜脈滴注，速度50滴/分，記錄尿量，入院后2小時尿量為100ml，平均50ml/h，體液平衡。皮膚護(hù)理：協(xié)助患者翻身至左側(cè)臥位（避開骨折部位），檢查皮膚情況，額部擦傷處用生理鹽水清潔后涂抹碘伏，保持干燥。（二）術(shù)后亞急性期護(hù)理（入院后6-24小時）疼痛管理：每小時評估疼痛評分一次，患者使用PCIA期間，疼痛評分維持在4-5分左右，未出現(xiàn)明顯呼吸抑制、惡心嘔吐等不良反應(yīng)。期間患者自行追加鎮(zhèn)痛藥物3次，每次追加后疼痛評分可下降1-2分。在非藥物鎮(zhèn)痛方面，指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸放松訓(xùn)練，每次10-15分鐘，每日3次，患者表示訓(xùn)練后疼痛有所緩解。病情監(jiān)護(hù)：每小時監(jiān)測生命體征一次，生命體征平穩(wěn)，體溫36.7℃，脈搏88次/分，呼吸19次/分，血壓128/78mmHg，血氧飽和度99%。復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞11.0×10?/L，中性粒細(xì)胞比例78%，較入院時有所下降。血生化：血鉀3.6mmol/L，血鈉139mmol/L，水電解質(zhì)平衡。觀察患者右側(cè)gu骨中段腫脹情況，較入院時略有減輕，左側(cè)脛腓骨下段腫脹無明顯變化，皮膚溫度正常。感染預(yù)防：額部擦傷處無紅腫、滲液，繼續(xù)保持清潔干燥。協(xié)助患者進(jìn)行口腔護(hù)理，每日2次，預(yù)防口腔感染。心理護(hù)理：患者仍有焦慮情緒，擔(dān)心手術(shù)效果及恢復(fù)時間。護(hù)士主動與患者溝通，向其講解目前病情穩(wěn)定，疼痛得到有效控制，手術(shù)方案已確定（擬于明日上午行右側(cè)gu骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)+左側(cè)脛腓骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)），并介紹手術(shù)醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)，緩解其焦慮?；颊弑硎緦χ委煾行判?。功能鍛煉：在疼痛控制的前提下，指導(dǎo)患者進(jìn)行雙側(cè)踝泵運(yùn)動，每小時10-15次，患者能配合完成。（三）術(shù)后恢復(fù)期護(hù)理（入院后24-72小時）患者于入院后第2天上午在全麻下行“右側(cè)gu骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)+左側(cè)脛腓骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)”，手術(shù)歷時3小時，術(shù)中出血約400ml，輸注紅細(xì)胞懸液2U。術(shù)后返回ICU，麻醉未醒，給予呼吸機(jī)輔助通氣（SIMV模式，潮氣量500ml，呼吸頻率16次/分，F(xiàn)iO?40%）。疼痛管理：術(shù)后連接新的PCIA泵，配方為：舒芬太尼80μg+氟比洛芬酯100mg+生理鹽水至100ml，背景劑量2ml/h，單次追加劑量0.5ml，鎖定時間15分鐘。麻醉清醒后（術(shù)后2小時）評估疼痛評分，右側(cè)gu骨手術(shù)部位NRS評分6分，左側(cè)脛腓骨手術(shù)部位5分，腰背部4分。遵醫(yī)囑追加舒芬太尼5μg靜脈推注，30分鐘后疼痛評分降至4-3分。每2小時評估疼痛評分一次，疼痛評分維持在3-4分。同時采取物理鎮(zhèn)痛措施，手術(shù)部位給予冷敷（術(shù)后6小時內(nèi)），每次15-20分鐘，間隔1小時一次，以減輕腫脹和疼痛。病情監(jiān)護(hù)：術(shù)后每30分鐘監(jiān)測生命體征一次，麻醉清醒后改為每小時一次。體溫波動在36.5-37.2℃，脈搏80-90次/分，呼吸16-18次/分，血壓120-130/70-80mmHg，血氧飽和度98%-100%。術(shù)后6小時停用呼吸機(jī)，改為鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量2L/min。觀察手術(shù)切口敷料情況，右側(cè)gu骨及左側(cè)脛腓骨手術(shù)切口敷料干燥，無滲血滲液。引流管護(hù)理：右側(cè)gu骨切口處放置引流管一根，引流量術(shù)后24小時內(nèi)為80ml，顏色鮮紅，術(shù)后48小時引流量減少至20ml，遵醫(yī)囑拔除引流管。監(jiān)測尿量，術(shù)后24小時尿量為1800ml，平均75ml/h。復(fù)查血常規(guī)：血紅蛋白105g/L，白細(xì)胞9.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例75%；血生化：谷丙轉(zhuǎn)氨酶50U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶55U/L，肌酐80μmol/L，電解質(zhì)正常。體液管理：術(shù)后給予晶體液和膠體液補(bǔ)液，24小時補(bǔ)液量2500ml，出入量基本平衡。皮膚護(hù)理：每2小時翻身一次，使用氣墊床，避免壓迫手術(shù)部位。檢查受壓部位皮膚，無紅腫、破損。功能鍛煉：術(shù)后6小時指導(dǎo)患者進(jìn)行踝泵運(yùn)動、gu四頭肌等長收縮訓(xùn)練，每小時10次，患者能積極配合。心理護(hù)理：患者術(shù)后情緒較穩(wěn)定，護(hù)士告知其手術(shù)順利，目前恢復(fù)良好，鼓勵其繼續(xù)配合治療和護(hù)理，患者表示滿意。（四）術(shù)后康復(fù)期護(hù)理（入院后72小時以后）疼痛管理：術(shù)后72小時，患者疼痛評分穩(wěn)定在2-3分，停用PCIA泵，遵醫(yī)囑改為口服塞來昔布膠囊200mg，每日2次。告知患者口服鎮(zhèn)痛藥的作用時間及注意事項(xiàng)，若疼痛加重及時告知護(hù)士?；颊呶闯霈F(xiàn)疼痛反彈現(xiàn)象。病情監(jiān)護(hù)：生命體征平穩(wěn)，體溫36.8℃，脈搏85次/分，呼吸18次/分，血壓125/75mmHg。手術(shù)切口愈合良好，無紅腫、滲液，換藥時觀察切口邊緣無壞死組織，肉芽組織新鮮。復(fù)查腰椎MRI示：L2椎體壓縮性骨折無進(jìn)一步加重，椎旁軟組織腫脹減輕。感染預(yù)防：繼續(xù)保持手術(shù)切口清潔干燥，每日換藥一次。復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞8.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例70%，恢復(fù)正常。功能鍛煉：逐漸增加功能鍛煉的強(qiáng)度和時間，指導(dǎo)患者進(jìn)行直腿抬高訓(xùn)練，每次抬高30°-45°，停留5-10秒，每組10次，每日3組。協(xié)助患者在床上坐起，逐漸過渡到床邊站立（需借助助行器），注意保護(hù)患者，防止跌倒。健康宣教：向患者及家屬詳細(xì)講解出院后的護(hù)理要點(diǎn)，包括切口護(hù)理、功能鍛煉方法、飲食注意事項(xiàng)（加強(qiáng)營養(yǎng)，多進(jìn)食富含蛋白質(zhì)、鈣的食物）、定期復(fù)查時間（術(shù)后1個月、3個月、6個月復(fù)查X線片）等。患者及家屬表示理解并掌握。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.多模式鎮(zhèn)痛方案的有效應(yīng)用：本案例中采用了靜脈推注鎮(zhèn)痛藥、PCIA泵、口服鎮(zhèn)痛藥相結(jié)合的藥物鎮(zhèn)痛方式，同時配合舒適臥位、牽引、冷敷、放松訓(xùn)練等非藥物鎮(zhèn)痛措施，實(shí)現(xiàn)了疼痛的有效控制?；颊咛弁丛u分從入院時的9分逐漸降至2-3分，未出現(xiàn)明顯的鎮(zhèn)痛不良反應(yīng)，提高了患者的舒適度和配合度。2.嚴(yán)密的病情監(jiān)護(hù)：在患者入院后及術(shù)后，護(hù)士密切監(jiān)測生命體征、疼痛評分、尿量、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果及手術(shù)切口情況等，及時發(fā)現(xiàn)病情變化并采取相應(yīng)措施。例如，術(shù)后密切觀察引流管引流量和顏色，及時拔除引流管，預(yù)防感染；監(jiān)測血常規(guī)和血生化指標(biāo)，及時調(diào)整補(bǔ)液方案，維持水電解質(zhì)平衡。3.個性化的心理護(hù)理：針對患者因疼痛和擔(dān)心預(yù)后產(chǎn)生的焦慮情緒，護(hù)士主動與患者溝通，根據(jù)其心理狀態(tài)給予針對性的心理支持，講解病情和治療方案，緩解了患者的焦慮，增強(qiáng)了其治療信心。4.早期功能鍛煉的指導(dǎo)：在疼痛控制的前提下，護(hù)士盡早指導(dǎo)患者進(jìn)行床上功能鍛煉，從踝泵運(yùn)動、gu四頭肌收縮到直腿抬高、床邊站立，循序漸進(jìn)，預(yù)防了肌肉萎縮和深靜脈血栓形成，促進(jìn)了患者的康復(fù)。（二）護(hù)理不足1.疼痛評估的頻率有待優(yōu)化：在患者術(shù)后急性期，雖然每小時評估疼痛評分一次，但在患者自行追加鎮(zhèn)痛藥物后，未及時縮短評估間隔時間，可能導(dǎo)致對疼痛變化的觀察不夠及時。2.非藥物鎮(zhèn)痛措施的應(yīng)用不夠豐富：本案例中主要采用了舒適臥位、牽引、冷敷、放松訓(xùn)練等非藥物鎮(zhèn)痛措施，但對于音樂療法、視覺分散法等其他非藥物鎮(zhèn)痛方法未進(jìn)行嘗試，可能在一定程度上影響了鎮(zhèn)痛效果。3.健康宣教的深度和廣度有待加強(qiáng)：在健康宣教過程中，雖然向患者及家屬講解了出院后的護(hù)理要點(diǎn)，但對于患者可能出現(xiàn)的并發(fā)癥（如深靜脈血栓、切口感染）的早期識別方法講解不夠詳細(xì)，患者及家屬對并發(fā)癥的認(rèn)知程度有待提高。4.