小兒顱腦損傷的護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評(píng)估（一）基本信息患兒男性，3歲6個(gè)月，因“車禍致頭部外傷后意識(shí)不清伴嘔吐3小時(shí)”于2025年5月10日15:00急診入院。患兒系在家中庭院玩耍時(shí)，被鄰居騎行的自行車撞倒，頭部先著地，當(dāng)即出現(xiàn)意識(shí)喪失，呼之不應(yīng)，持續(xù)約10分鐘后意識(shí)逐漸恢復(fù)，但精神萎靡，煩躁不安，伴反復(fù)嘔吐，共嘔吐4次，均為胃內(nèi)容物，量約100-150ml/次，無咖啡樣物及膽汁樣物。家長(zhǎng)急呼120送入我院急診，急診行頭顱CT檢查后以“急性重型顱腦損傷”收入神經(jīng)外科小兒監(jiān)護(hù)病房。患兒既往體健，無手術(shù)史、過敏史，按國家計(jì)劃免疫接種疫苗，生長(zhǎng)發(fā)育與同齡兒童相符。否認(rèn)家族遺傳性疾病史。（二）主訴與現(xiàn)病史主訴：車禍致頭部外傷后意識(shí)不清伴嘔吐3小時(shí)?，F(xiàn)病史：患兒入院前3小時(shí)在庭院玩耍時(shí)被自行車撞倒，頭部著地，即刻意識(shí)喪失，約10分鐘后意識(shí)轉(zhuǎn)清，精神差，煩躁，反復(fù)嘔吐胃內(nèi)容物4次，無抽搐、呼吸困難、咯血等癥狀。急診查體：T37.2℃，P128次/分，R26次/分，BP95/60mmHg，GCS評(píng)分12分（睜眼4分，語言3分，運(yùn)動(dòng)5分）。急診頭顱CT示：右側(cè)額顳頂葉腦挫裂傷，右側(cè)額顳部硬膜下血腫，量約20ml，腦中線結(jié)構(gòu)向左移位約0.5-，右側(cè)側(cè)腦室受壓變窄。急診予甘露醇100ml快速靜滴降顱壓后，為進(jìn)一步治療收入院。（三）體格檢查入院查體：T37.3℃，P130次/分，R28次/分，BP98/62mmHg，SpO?97%（自然空氣下）。體重15kg，身高98-。神志嗜睡，呼之能應(yīng)，回答問題欠清晰，查體欠合作。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏。頭皮右側(cè)額顳部可觸及4-×5-血腫，壓痛明顯，無皮膚裂傷。頸抵抗可疑陽性，Kernig征、Brudzinski征陰性。雙側(cè)呼吸動(dòng)度對(duì)稱，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率130次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，腸鳴音正常，約4次/分。四肢肌張力正常，肌力V級(jí)，雙側(cè)巴氏征陰性，四肢末梢暖，毛細(xì)血管再充盈時(shí)間＜2秒。（四）輔助檢查1.頭顱CT（2025-05-1014:00）：右側(cè)額顳頂葉可見斑片狀高密度影，邊界模糊，右側(cè)額顳部顱骨內(nèi)板下可見新月形高密度影，范圍約5-×3-×2-，量約20ml，腦中線結(jié)構(gòu)向左移位約0.5-，右側(cè)側(cè)腦室受壓變窄，腦溝、腦回顯示欠清晰。提示右側(cè)額顳頂葉腦挫裂傷，右側(cè)額顳部硬膜下血腫，腦腫脹。2.血常規(guī)（2025-05-1014:30）：WBC12.5×10?/L，N75%，L22%，Hb120g/L，PLT250×10?/L。3.血生化（2025-05-1014:30）：GLU6.2mmol/L，Na?135mmol/L，K?3.8mmol/L，Cl?100mmol/L，BUN4.5mmol/L，Cr55μmol/L，AST35U/L，ALT28U/L。4.凝血功能（2025-05-1014:30）：PT12.5秒，APTT35秒，TT16秒，F(xiàn)IB2.5g/L。5.心電圖（2025-05-1014:40）：竇性心動(dòng)過速，心率132次/分，各導(dǎo)聯(lián)ST-T段無明顯異常。（五）護(hù)理評(píng)估1.意識(shí)狀態(tài)：患兒神志嗜睡，呼之能應(yīng)，GCS評(píng)分12分，屬于中度意識(shí)障礙，存在顱內(nèi)壓增高風(fēng)險(xiǎn)。2.生命體征：體溫輕度升高，心率、呼吸偏快，血壓在正常范圍，需密切監(jiān)測(cè)生命體征變化，警惕顱內(nèi)壓增高所致的生命體征紊亂（庫欣反應(yīng)）。3.顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)：患兒有反復(fù)嘔吐，為噴射性嘔吐，提示顱內(nèi)壓增高，需密切觀察嘔吐頻率、量及性質(zhì)，同時(shí)觀察有無頭痛（患兒無法準(zhǔn)確表達(dá)，表現(xiàn)為煩躁、哭鬧）、視神經(jīng)乳頭水腫（需后續(xù)眼底檢查）等癥狀。4.頭皮血腫：右側(cè)額顳部頭皮血腫，需觀察血腫大小、范圍變化，有無進(jìn)行性增大，警惕帽狀腱膜下血腫或顱骨骨折可能。5.營養(yǎng)狀況：患兒受傷前飲食正常，入院后因嘔吐暫禁食，需評(píng)估營養(yǎng)攝入情況，防止?fàn)I養(yǎng)不良影響恢復(fù)。6.心理社會(huì)狀況：患兒年齡小，對(duì)醫(yī)院環(huán)境陌生，表現(xiàn)為煩躁、哭鬧；家長(zhǎng)因患兒病情危重，情緒焦慮、緊張，擔(dān)心預(yù)后，需給予心理支持。7.安全風(fēng)險(xiǎn)：患兒意識(shí)不清，煩躁不安，存在墜床、自傷等安全隱患，需采取安全防護(hù)措施。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.急性意識(shí)障礙與顱腦損傷致腦功能受損有關(guān)。2.有顱內(nèi)壓增高的風(fēng)險(xiǎn)與腦挫裂傷、硬膜下血腫、腦腫脹有關(guān)。3.有窒息的風(fēng)險(xiǎn)與嘔吐、意識(shí)障礙致吞咽反射減弱有關(guān)。4.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與嘔吐、禁食、創(chuàng)傷后高代謝有關(guān)。5.有皮膚完整性受損的風(fēng)險(xiǎn)與長(zhǎng)期臥床、煩躁不安有關(guān)。6.焦慮（家長(zhǎng)）與患兒病情危重、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)。7.有受傷的風(fēng)險(xiǎn)與意識(shí)障礙、煩躁不安有關(guān)。（二）護(hù)理目標(biāo)1.短期目標(biāo)（入院1-3天）：（1）患兒意識(shí)狀態(tài)逐漸改善，GCS評(píng)分較入院時(shí)提高，無昏迷加深。（2）顱內(nèi)壓增高癥狀得到控制，嘔吐次數(shù)減少或停止，無劇烈頭痛、煩躁加劇。（3）未發(fā)生窒息、誤吸等并發(fā)癥。（4）生命體征維持穩(wěn)定，體溫、心率、呼吸、血壓在正常范圍。（5）家長(zhǎng)焦慮情緒得到緩解，能配合醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行護(hù)理。2.長(zhǎng)期目標(biāo)（入院4-14天）：（1）患兒意識(shí)清晰，GCS評(píng)分達(dá)到15分，語言、運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)正常。（2）顱內(nèi)血腫吸收，腦腫脹消退，無顱內(nèi)壓增高復(fù)發(fā)。（3）營養(yǎng)狀況改善，體重維持或增長(zhǎng)，水電解質(zhì)平衡。（4）皮膚完整，無壓瘡、擦傷等皮膚損傷。（5）患兒及家長(zhǎng)掌握出院后護(hù)理要點(diǎn)，能正確進(jìn)行家庭護(hù)理。（三）護(hù)理措施1.病情觀察與顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)：（1）意識(shí)狀態(tài)：每30分鐘觀察患兒意識(shí)狀態(tài)，采用GCS評(píng)分法進(jìn)行評(píng)估并記錄，若GCS評(píng)分下降≥2分，提示病情惡化，立即報(bào)告醫(yī)生。（2）生命體征：每15-30分鐘監(jiān)測(cè)體溫、心率、呼吸、血壓一次，若出現(xiàn)血壓升高、心率減慢、呼吸深慢（庫欣反應(yīng)），提示顱內(nèi)壓急劇增高，及時(shí)通知醫(yī)生。（3）瞳孔變化：每30分鐘觀察瞳孔大小、形態(tài)及對(duì)光反射，若出現(xiàn)雙側(cè)瞳孔不等大、對(duì)光反射遲鈍或消失，提示腦疝形成，立即做好搶救準(zhǔn)備。（4）嘔吐情況：觀察嘔吐的頻率、量、性質(zhì)，記錄嘔吐次數(shù)及嘔吐物性狀，若嘔吐頻繁、呈噴射性，提示顱內(nèi)壓增高加重，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生調(diào)整降顱壓藥物。（5）顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)：遵醫(yī)囑給予顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)儀監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓，維持顱內(nèi)壓＜20mmHg，若顱內(nèi)壓持續(xù)升高，及時(shí)通知醫(yī)生采取措施。2.體位與休息護(hù)理：（1）抬高床頭15-30°，頭偏向一側(cè)，有利于顱內(nèi)靜脈回流，降低顱內(nèi)壓，同時(shí)防止嘔吐物誤吸。（2）保持病室安靜，光線柔和，減少探視人員，避免聲光刺激，保證患兒充分休息，防止煩躁不安加重顱內(nèi)壓增高。（3）避免患兒劇烈哭鬧、躁動(dòng)，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑（如苯巴比妥鈉），防止顱內(nèi)壓波動(dòng)。3.呼吸道管理：（1）保持呼吸道通暢，及時(shí)清除口鼻腔分泌物，防止嘔吐物誤吸。若患兒嘔吐時(shí)，立即將頭偏向一側(cè)，用吸引器吸凈嘔吐物，避免窒息。（2）密切觀察呼吸頻率、節(jié)律及SpO?變化，若SpO?＜95%，給予鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量1-2L/min，維持SpO?≥95%。（3）定時(shí)翻身、拍背，每2小時(shí)一次，促進(jìn)痰液排出，預(yù)防肺部感染。4.用藥護(hù)理：（1）甘露醇：遵醫(yī)囑給予20%甘露醇0.5-1g/kg，每6-8小時(shí)一次，快速靜滴（30分鐘內(nèi)滴完），以降低顱內(nèi)壓。用藥前檢查藥液有無結(jié)晶，用藥過程中觀察患兒有無血尿、電解質(zhì)紊亂等不良反應(yīng)，定期復(fù)查尿常規(guī)及血生化。（2）呋塞米：遵醫(yī)囑給予呋塞米1-2mg/kg，每8-12小時(shí)一次，靜推，與甘露醇交替使用，增強(qiáng)降顱壓效果。用藥后觀察尿量變化，防止脫水及電解質(zhì)紊亂。（3）止血藥物：遵醫(yī)囑給予氨甲環(huán)酸0.1g靜滴，每日一次，預(yù)防出血加重。觀察有無藥物過敏反應(yīng)及出血傾向。（4）抗生素：若患兒有頭皮破損或合并感染風(fēng)險(xiǎn)，遵醫(yī)囑給予頭孢曲松鈉0.5g靜滴，每日一次，預(yù)防感染。嚴(yán)格按照醫(yī)囑劑量、時(shí)間用藥，觀察有無皮疹等過敏反應(yīng)。5.營養(yǎng)支持護(hù)理：（1）入院初期因嘔吐暫禁食，遵醫(yī)囑給予靜脈補(bǔ)液，維持水電解質(zhì)平衡，補(bǔ)液量根據(jù)患兒體重及尿量計(jì)算，一般為每日100-120ml/kg。（2）嘔吐停止后，逐漸恢復(fù)飲食，先給予少量溫開水，無嘔吐后給予米湯、稀粥等流質(zhì)飲食，逐漸過渡到半流質(zhì)飲食、軟食，最后恢復(fù)正常飲食。飲食宜清淡、易消化、富含營養(yǎng)，少量多餐。（3）若患兒進(jìn)食困難，遵醫(yī)囑給予鼻飼喂養(yǎng)，選擇合適的鼻飼管，每次鼻飼前檢查胃管位置，鼻飼量由少到多，每次50-100ml，每日5-6次，鼻飼后用溫開水沖洗胃管，防止胃管堵塞。（4）定期監(jiān)測(cè)體重、血常規(guī)、血生化等指標(biāo)，評(píng)估營養(yǎng)狀況，及時(shí)調(diào)整營養(yǎng)支持方案。6.皮膚護(hù)理：（1）保持皮膚清潔干燥，每日溫水擦浴，更換干凈衣物及床單被套。（2）每2小時(shí)翻身一次，避免**局部皮膚長(zhǎng)期受壓，翻身時(shí)動(dòng)作輕柔，防止拖、拉、拽損傷皮膚。（3）觀察頭皮血腫變化，每日測(cè)量血腫大小、范圍，**局部冷敷（受傷72小時(shí)內(nèi)），每次15-20分鐘，每日3-4次，以減少出血和腫脹；72小時(shí)后改為熱敷，促進(jìn)血腫吸收。避免按壓血腫部位。（4）使用氣墊床，降低壓瘡發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，若發(fā)現(xiàn)皮膚發(fā)紅、破損，及時(shí)處理。7.安全護(hù)理：（1）患兒煩躁不安時(shí)，加床欄，防止墜床；必要時(shí)使用約束帶，約束帶松緊適宜，避免過緊損傷皮膚，定時(shí)放松約束帶，觀察**局部血液循環(huán)。（2）保持病室環(huán)境安全，移除床旁尖銳物品，防止患兒自傷或碰傷。（3）專人守護(hù)，密切觀察患兒行為，防止意外發(fā)生。8.心理護(hù)理：（1）對(duì)待患兒態(tài)度溫和、親切，多給予撫摸、安慰，減少患兒的陌生感和恐懼感。（2）允許家長(zhǎng)陪伴患兒，給予患兒心理支持，同時(shí)向家長(zhǎng)詳細(xì)介紹患兒病情、治療方案及護(hù)理措施，緩解家長(zhǎng)的焦慮情緒。（3）與家長(zhǎng)建立良好的護(hù)患關(guān)系，及時(shí)溝通患兒病情變化，讓家長(zhǎng)參與到護(hù)理過程中，增強(qiáng)家長(zhǎng)的信心。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）入院當(dāng)天（2025-05-10）患兒15:00入院，立即安置于小兒監(jiān)護(hù)病房，抬高床頭30°，頭偏向右側(cè)，連接心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)生命體征：T37.3℃，P130次/分，R28次/分，BP98/62mmHg，SpO?97%。遵醫(yī)囑給予20%甘露醇100ml快速靜滴（15:10-15:40滴完），呋塞米15mg靜推（15:45）。每30分鐘觀察意識(shí)狀態(tài)，GCS評(píng)分12分（睜眼4分，語言3分，運(yùn)動(dòng)5分），雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3mm，對(duì)光反射靈敏。16:30患兒出現(xiàn)嘔吐一次，為胃內(nèi)容物，量約100ml，立即將頭偏向一側(cè)，用吸引器吸凈嘔吐物，未發(fā)生窒息。17:00復(fù)查生命體征：T37.2℃，P125次/分，R26次/分，BP95/60mmHg。遵醫(yī)囑給予氨甲環(huán)酸0.1g靜滴（17:10-17:40滴完）。18:00患兒意識(shí)狀態(tài)無明顯變化，仍嗜睡，呼之能應(yīng)。向家長(zhǎng)詳細(xì)介紹病情及護(hù)理措施，家長(zhǎng)表示理解并配合。夜間每30分鐘監(jiān)測(cè)生命體征及意識(shí)狀態(tài)，患兒共嘔吐2次，量分別約80ml、100ml，均及時(shí)處理，未發(fā)生并發(fā)癥。（二）入院第2天（2025-05-11）08:00患兒T37.0℃，P120次/分，R24次/分，BP92/58mmHg，SpO?98%。GCS評(píng)分13分（睜眼4分，語言4分，運(yùn)動(dòng)5分），意識(shí)狀態(tài)較前改善，能簡(jiǎn)單回答問題。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3mm，對(duì)光反射靈敏。頭皮血腫大小約3.5-×4.5-，較入院時(shí)縮小。遵醫(yī)囑繼續(xù)給予甘露醇100ml每8小時(shí)一次靜滴，呋塞米15mg每12小時(shí)一次靜推?；純何丛賴I吐，上午10:00給予少量溫開水50ml，無不適，12:00給予米湯100ml，進(jìn)食順利。下午14:00復(fù)查血常規(guī)：WBC10.5×10?/L，N68%，L25%，Hb115g/L；血生化：Na?136mmol/L，K?3.7mmol/L，GLU5.8mmol/L。16:00患兒精神狀態(tài)好轉(zhuǎn)，能自行玩耍片刻。夜間患兒睡眠安穩(wěn)，生命體征穩(wěn)定，無嘔吐。（三）入院第3天（2025-05-12）08:00患兒T36.8℃，P115次/分，R22次/分，BP90/55mmHg，SpO?99%。GCS評(píng)分14分（睜眼4分，語言4分，運(yùn)動(dòng)6分），意識(shí)清晰，語言表達(dá)基本正常，四肢活動(dòng)自如。頭皮血腫縮小至3-×4-，繼續(xù)給予熱敷。遵醫(yī)囑減少甘露醇用量至75ml每8小時(shí)一次靜滴，停用呋塞米。患兒進(jìn)食良好，上午進(jìn)食稀粥150ml，雞蛋羹一個(gè)，無嘔吐、腹脹。下午15:00遵醫(yī)囑行頭顱CT復(fù)查：右側(cè)額顳部硬膜下血腫量較前減少約10ml，腦中線結(jié)構(gòu)移位基本恢復(fù)，右側(cè)側(cè)腦室受壓減輕。家長(zhǎng)看到復(fù)查結(jié)果后，焦慮情緒明顯緩解。夜間患兒睡眠良好，生命體征平穩(wěn)。（四）入院第4-7天（2025-05-13至2025-05-16）患兒意識(shí)狀態(tài)持續(xù)改善，GCS評(píng)分維持15分，精神狀態(tài)良好，能正常交流、玩耍。生命體征穩(wěn)定，體溫波動(dòng)在36.5-37.0℃，心率100-110次/分，呼吸20-22次/分，血壓85-90/50-55mmHg。頭皮血腫逐漸縮小，至入院第7天縮小至2-×2.5-。甘露醇逐漸減量至50ml每12小時(shí)一次靜滴，于入院第7天停用?；純猴嬍郴謴?fù)正常，每日進(jìn)食主食、肉類、蔬菜等，營養(yǎng)均衡，體重較入院時(shí)無明顯變化。皮膚完整，無壓瘡、擦傷等。家長(zhǎng)能積極配合護(hù)理，主動(dòng)詢問出院后注意事項(xiàng)。（五）入院第8-14天（2025-05-17至2025-05-23）患兒病情穩(wěn)定，意識(shí)清晰，語言、運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)正常。生命體征一直維持在正常范圍。入院第10天頭顱CT復(fù)查：右側(cè)額顳頂葉腦挫裂傷灶吸收，硬膜下血腫基本吸收，腦中線結(jié)構(gòu)居中，腦室系統(tǒng)大小形態(tài)正常。頭皮血腫基本消退?；純猴嬍场⑺吡己?，體重較入院時(shí)增加0.5kg。期間未發(fā)生任何并發(fā)癥。護(hù)理重點(diǎn)轉(zhuǎn)向出院指導(dǎo)，向患兒及家長(zhǎng)詳細(xì)講解出院后注意事項(xiàng)，包括休息、飲食、活動(dòng)、病情觀察及復(fù)診時(shí)間等。家長(zhǎng)表示已掌握相關(guān)知識(shí)，對(duì)護(hù)理工作表示滿意。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理成效本次護(hù)理個(gè)案中，通過對(duì)患兒實(shí)施全面、系統(tǒng)的護(hù)理干預(yù)，取得了較好的護(hù)理效果?；純阂庾R(shí)狀態(tài)從入院時(shí)的嗜睡（GCS評(píng)分12分）逐漸改善至意識(shí)清晰（GCS評(píng)分15分），顱內(nèi)壓增高癥狀得到有效控制，嘔吐停止，頭皮血腫逐漸消退，未發(fā)生窒息、誤吸、肺部感染、壓瘡等并發(fā)癥?；純籂I養(yǎng)狀況良好，體重維持并略有增長(zhǎng)，皮膚完整。家長(zhǎng)焦慮情緒得到緩解，能積極配合護(hù)理工作，并掌握了出院后護(hù)理要點(diǎn)?；純河谌朐旱?4天康復(fù)出院，護(hù)理目標(biāo)基本達(dá)成。（二）存在的問題1.疼痛評(píng)估不足：小兒尤其是嬰幼兒對(duì)疼痛的表達(dá)能力有限，患兒在頭皮血腫及顱腦損傷初期可能存在疼痛，但護(hù)理過程中主要通過觀察患兒哭鬧、煩躁程度來判斷，缺乏客觀的疼痛評(píng)估工具（如FLACC評(píng)分法），可能導(dǎo)致疼痛評(píng)估不準(zhǔn)確，影響疼痛干預(yù)效果。2.家長(zhǎng)健康指導(dǎo)的深度和廣度不夠：雖然向家長(zhǎng)進(jìn)行了出院指導(dǎo)，但在住院期間對(duì)家長(zhǎng)的健康指導(dǎo)多集中在病情觀察和配合護(hù)理方面，對(duì)顱腦損傷后患兒的遠(yuǎn)期康復(fù)護(hù)理、心理發(fā)育指導(dǎo)等內(nèi)容講解不夠詳細(xì)，可能影響患兒出院后的康復(fù)效果。3.病情觀察的細(xì)節(jié)記錄不夠完