腦動靜脈畸形患者的護(hù)理查房

病史簡介

疾病相關(guān)知識提出護(hù)理問題及相關(guān)措施

出院指導(dǎo)

病史簡介

患者12床，女，53歲，于九月份在無明顯誘因下出現(xiàn)頭昏不適，較為劇烈，伴視物旋轉(zhuǎn)嘔吐，改變位置休息后好轉(zhuǎn)，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院輸液治療后仍昏昏沉沉，為求進(jìn)一步診治，10.17來我院就診。

查體：生命體征正常范圍，神清，GSC：15分，指鼻試驗(yàn)（+），輪替試驗(yàn)（+），跟膝試驗(yàn)（+），入院CT示，右側(cè)額葉占位，動脈瘤，無特殊既往史。

10.20局麻下行全腦血管造影（DSA）。10.28全麻下行全腦血管造影（DSA）下動靜脈畸形栓塞術(shù)，返ICU病房。10.298:00全麻行右額動靜脈畸形圖+大腦前動脈A2段動脈瘤夾閉術(shù)，術(shù)后顱內(nèi)出血嚴(yán)重，于當(dāng)日17:00全麻行顱內(nèi)血腫清除術(shù)，返ICU病房，于11.5返回科室，GCS評分11分，偶有躁動，雙上肢予適當(dāng)約束，現(xiàn)病情恢復(fù)良好。于11.18出院。

置入時(shí)間

拔除時(shí)間右硬膜下引流管10.3111.2

PICC10.2611.17CVC

10.3111.10

胃管10.3111.8

尿管10.2811.12三合一動態(tài)變化導(dǎo)管高危0----12----5----0跌倒/墜床高危0----35----70----45壓瘡高危23----13----16----19三合一動態(tài)圖

體溫動態(tài)變化

治療

術(shù)前：抗癲癇，鎮(zhèn)靜（丙戊酸鈉）

術(shù)后：控制血壓（硝普鈉，貝那普利，苯磺酸氨氯地平等）止血（止血三聯(lián)，血凝酶靜推等）脫水降顱內(nèi)壓（甘露醇）鎮(zhèn)靜（丙泊酚）消炎（抗生素的使用）降低腦耗氧量（冰帽）

白細(xì)胞中性粒細(xì)胞淋巴細(xì)胞10.2616.43（3.6-9.1）13.92（2-7）84.8（20-40）10.2713.411.1710.910.319.04.021鉀腦脊液蛋白總蛋白10.303.072.829.611.13.34555.3411.23.53535

疾病相關(guān)知識學(xué)習(xí)

腦動靜脈畸形

DSA動脈瘤

腦動靜脈畸形：又稱為腦動靜脈畸形瘤，腦血管錯構(gòu)瘤，是腦部血管發(fā)育異常所致畸形中最常見的一種?；窝苡蓜用}與靜脈構(gòu)成，腦動靜脈畸形有供血動脈和引流靜脈，大小及形態(tài)多樣，發(fā)生位置多見。

臨床癥狀：1:出血，多為首發(fā)癥狀，發(fā)病突然，常在體力勞動或情緒激動時(shí)發(fā)病2:癲癇，尤其是大型，大量盜血的患者3:頭痛，類似偏頭痛4:進(jìn)行性神經(jīng)功能障礙（共濟(jì)失調(diào)的查體）

輔助檢查：頭顱CT術(shù)前術(shù)后

腦血管造影（DSA）:AMV最重要的診斷手段，可了解的部位，供血動脈，畸形動靜脈團(tuán)的大小及引流靜脈，了解是否伴有動脈瘤，靜脈瘤，腦盜血情況。

DSA途徑：通過股動脈穿刺置入動脈鞘，通過該動脈鞘管選用不同的導(dǎo)管，在導(dǎo)管的引導(dǎo)下選進(jìn)所要顯示的動脈，注入造影劑，對造影劑經(jīng)過的血管連續(xù)攝片成像。

DSA目前為止被認(rèn)為是診斷腦血管病變的金標(biāo)準(zhǔn)。

DSA前護(hù)理要點(diǎn)：

1、監(jiān)測生命體征2、碘過敏試驗(yàn)3、備皮4、留置尿管5、留置靜脈通道（左側(cè)）6、心理指導(dǎo)（消除其精神緊張、煩躁、恐懼等心理反應(yīng)）提出護(hù)理問題及相關(guān)措施

術(shù)后護(hù)理要點(diǎn)1、觀察生命體征：術(shù)后每1h觀察1次并記錄。6h后根據(jù)病情決定觀察時(shí)間長短，注意患者有無頭暈、頭痛、嘔吐、失語、肌力下降、癲癇等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，一旦有上述癥狀及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理并加強(qiáng)監(jiān)護(hù)。

2、觀察穿刺部位

患者返回病房后，持續(xù)檢測足背動脈（5P癥），沙袋壓迫穿刺點(diǎn)局部6h，患肢制動12h，絕對臥床24h,有效減少出血的發(fā)生，同時(shí)應(yīng)觀察敷料是否干燥，有無滲血，以便及早發(fā)現(xiàn)血腫及出血等并發(fā)癥。

3、飲食指導(dǎo)

指導(dǎo)病人多飲水，以促進(jìn)造影劑排泄流質(zhì)飲食半流質(zhì)飲食（兩周內(nèi)禁忌高纖維食物，預(yù)防術(shù)后出血）

DSA的相關(guān)并發(fā)癥：1、造影劑的過敏反應(yīng)（碘過敏試驗(yàn)）2、穿刺點(diǎn)相關(guān)并發(fā)癥（出血，下肢血栓）3、局部或周圍血管并發(fā)癥（血管痙攣，狹窄，假性動脈瘤）

治療

動靜脈畸形的目的是防止出血，減輕或糾正腦盜血，改善腦組織供血，緩解神經(jīng)功能障礙，提高生活1：手術(shù)治療2：血管內(nèi)介入栓術(shù)3：保守治療，對癥處理4：立體定向放射治療，y刀，質(zhì)子束等

動脈瘤：是由于動脈壁的病變或損傷，形成動脈壁局限性或彌漫性擴(kuò)張或膨出的表現(xiàn)，以膨脹性、搏動性腫塊為主要表現(xiàn)，可以發(fā)生在動脈系統(tǒng)的任何部位，而以肢體主干動脈、主動脈和頸動脈較為常見。

動脈瘤的分類按部位分：Willis循環(huán)前、后動脈

頸內(nèi)動脈

前、后交通動脈瘤

基地動脈瘤

脈絡(luò)膜動脈瘤

大腦前后動脈瘤真性動脈瘤、假性動脈瘤

手術(shù)治療為主，動脈瘤夾閉術(shù)、結(jié)扎術(shù)、瘤壁加固術(shù)、孤立術(shù)、動脈瘤縫術(shù)和血管內(nèi)栓塞術(shù)等。目的是防止動脈瘤破裂，保持載瘤動脈通暢。當(dāng)前最常用的方法是動脈瘤頸夾閉術(shù)和血管內(nèi)栓塞術(shù)。

術(shù)前護(hù)理診斷P1、頭痛：與疾病有關(guān)I:1）保證病室安靜，整潔，空氣清新，避免對流風(fēng)2）保持心情的舒暢，避免情緒的激動3）聽舒緩的音樂，以便放松自身，減輕頭痛4）熱水泡腳，放松身體5）藥物協(xié)助O：頭痛癥狀有所緩解

術(shù)前護(hù)理診斷P2、焦慮：與擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)

I：1）鼓勵病人表達(dá)并耐心傾聽其焦慮的原因，評估其程度2）耐心講解疾病及手術(shù)相關(guān)知識3）發(fā)揮家屬的作用4）必要時(shí)使用鎮(zhèn)靜劑O：焦慮情況較前好轉(zhuǎn)，情緒穩(wěn)定

術(shù)前護(hù)理診斷P3、有便秘的危險(xiǎn)：與活動減少，長時(shí)間臥床有關(guān)I：1：合理飲食2、環(huán)形按摩下腹部3、多飲溫開水4、遵醫(yī)囑使用促進(jìn)腸蠕動，預(yù)防便秘的藥物O:術(shù)前未發(fā)生便秘

術(shù)后護(hù)理診斷P1、腦疝：與疾病有關(guān)I：1):避免不良刺激，包括環(huán)境，情緒2):嚴(yán)密觀察掌握患者動態(tài)病情變化3):發(fā)生腦疝，立即開放氣道，通知醫(yī)生，脫水用藥情況允許行CT檢查。O：腦疝及時(shí)發(fā)現(xiàn)，搶救及時(shí)。

術(shù)后護(hù)理診斷P2、意識障礙：與顱內(nèi)出血，全麻手術(shù)有關(guān)I：1）密切觀察生命體征及意識的變化2）準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，安全有效的用藥3）術(shù)后6h及時(shí)復(fù)查CT，警惕再發(fā)出血O：患者意識逐漸清醒

術(shù)后護(hù)理診斷P3、體溫過高：與疾病本身，手術(shù)及炎性反應(yīng)有關(guān)I:1)冰帽（亞低溫治療）2)物理降溫，冰袋，擦浴3)藥物降溫4)基礎(chǔ)護(hù)理操作嚴(yán)格無菌操作O：患者體溫逐漸恢復(fù)正常

術(shù)后護(hù)理診斷P4、清理呼吸道無效：與臥床，意識不清有關(guān)I：1）取低半坐臥位或側(cè)臥位，頭偏向一側(cè)，及時(shí)清除口腔內(nèi)分泌物或嘔吐物。2）按時(shí)給予翻身拍背，必要時(shí)霧化吸入、纖維支氣管鏡下吸痰，吸痰前給純氧，密切觀察血氧飽和度變化。3）經(jīng)常變換體位，聽診胸背部，了解病人的呼吸狀態(tài)。4）

保持呼吸道通暢，并觀察記錄痰液色、量、粘稠度、氣味，防止窒息。

術(shù)后護(hù)理診斷P4、清理呼吸道無效：與臥床，意識不清有關(guān)5）加強(qiáng)翻身拍背6）振動排痰儀的使用7）霧化吸入8）及時(shí)吸痰，清理呼吸道分泌物O：患者呼吸道持續(xù)通暢。

術(shù)后護(hù)理診斷P5、低效性呼吸形態(tài)：與麻醉，手術(shù)，肺的順應(yīng)性降低有關(guān)I:1）全麻未清醒前頭偏一側(cè)，防止嘔吐，引起窒息2）加強(qiáng)呼吸道管理（呼吸機(jī)）3）促進(jìn)排痰，及時(shí)清理呼吸道分泌物O:呼吸形態(tài)持續(xù)良好

術(shù)后護(hù)理診斷P6、引流失效的可能：與管道數(shù)量多易打折扭曲有關(guān)I：

1)妥善固定各引流管，翻身時(shí)注意保護(hù)，避免牽拉、折疊、扭曲。向患者家屬介紹各種管道的名稱及作用，并說明其重要性。2)嚴(yán)密觀察引流液的量、顏色、性質(zhì)及引流速度。O：各引流管道在位、通暢。

術(shù)后護(hù)理診斷P7、有受傷的危險(xiǎn)：與肢體功能障礙有關(guān)I：1)床兩側(cè)加床欄，防止墜床。2)適當(dāng)約束3)協(xié)助做好生活護(hù)理。

O：患者未發(fā)生任何意外。

術(shù)后護(hù)理診斷P8、皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與長期臥床有關(guān)I：1)保持床鋪清潔、干燥、無皺褶。2)q2h軸線翻身，按摩受壓處皮膚，翻身時(shí)防止拖拉等動作。3)定時(shí)給予溫水擦浴，保持皮膚清潔、干燥。4)禁用熱水袋，以防燙傷。O：患者皮膚完整無破損。

術(shù)后護(hù)理診斷P9、營養(yǎng)失調(diào)，低于機(jī)體需要量：與機(jī)體高消耗低攝入有關(guān)I:1)評估患者營養(yǎng)情況，包括毛發(fā)眼睛、嘴唇、口角、牙齦、皮下組織及肌肉等。2)給予營養(yǎng)支持，高蛋白、高營養(yǎng)、易消化的多纖維的食物。3)保持大便通暢，防止便秘。O：患者現(xiàn)經(jīng)口進(jìn)半流食。

術(shù)后護(hù)理診斷P10、潛在并發(fā)癥：感染、水電解質(zhì)紊亂、墜積性肺炎、應(yīng)激性潰瘍、下肢靜脈血栓、關(guān)節(jié)攣縮、自理缺陷、癱瘓。I：1)遵醫(yī)囑使用抗炎、止血、抑酸、營養(yǎng)、化痰藥物。2)保持呼吸道通暢，定時(shí)霧化，及時(shí)吸痰，q2h軸線翻身拍背。3)指導(dǎo)功能鍛煉，為患者做肢體被動運(yùn)動。4)適當(dāng)多喂水，以達(dá)到?jīng)_洗尿路的目的。O：患者未發(fā)生并發(fā)癥。出院指導(dǎo)

健康宣教1、患者在院期間受到全方面的治療、護(hù)理和照顧，易產(chǎn)生依賴心理，指導(dǎo)家屬在出院后密切配合，進(jìn)行心理調(diào)整，保持積極、樂觀的心態(tài)，積極自理個(gè)人生活。2、平時(shí)生活起居要有規(guī)律。進(jìn)食宜低鹽、高蛋白、高熱量、富含纖維素、維生素、低脂、