醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)使用規(guī)范電子病歷作為醫(yī)療活動的核心記錄載體，承載著患者診療全流程的關(guān)鍵信息，其規(guī)范使用不僅關(guān)乎醫(yī)療質(zhì)量與安全，更直接影響醫(yī)患權(quán)益及醫(yī)療數(shù)據(jù)的可信性。為確保電子病歷系統(tǒng)（EMRS）在臨床應(yīng)用中發(fā)揮精準(zhǔn)、高效、安全的支撐作用，結(jié)合醫(yī)療行業(yè)規(guī)范與本院實際運營需求，制定本使用規(guī)范，以明確操作準(zhǔn)則、保障數(shù)據(jù)質(zhì)量、強(qiáng)化安全管理，助力醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)。一、使用權(quán)限管理電子病歷系統(tǒng)的操作權(quán)限需與崗位職能嚴(yán)格匹配，遵循“最小必要”原則分配權(quán)限，杜絕越權(quán)操作。（一）崗位權(quán)限劃分1.臨床醫(yī)師：可開展病歷書寫（含首程、病程、出院小結(jié)等）、醫(yī)囑開立與調(diào)整、檢驗檢查申請、會診記錄撰寫等操作，權(quán)限范圍與執(zhí)業(yè)范圍、職稱層級對應(yīng)（如住院醫(yī)師限本科室患者基礎(chǔ)病歷操作，主任醫(yī)師可跨組或參與疑難病歷修改）。2.護(hù)理人員：負(fù)責(zé)護(hù)理記錄（如體溫單、護(hù)理評估單、輸液記錄）錄入、患者生命體征采集錄入、醫(yī)囑執(zhí)行確認(rèn)，權(quán)限限定于本科室患者的護(hù)理相關(guān)模塊。3.醫(yī)技人員：可上傳檢驗、檢查報告（含圖文報告），查詢本科室出具報告的患者病歷（僅限輔助診療所需的既往史、現(xiàn)病史），不得修改臨床病歷核心內(nèi)容。4.行政/管理人員：系統(tǒng)管理員負(fù)責(zé)賬號維護(hù)、權(quán)限配置、數(shù)據(jù)備份與系統(tǒng)運維，嚴(yán)禁直接修改病歷數(shù)據(jù)；質(zhì)控人員可查詢?nèi)翰v開展質(zhì)量檢查，但需經(jīng)申請并記錄操作軌跡。（二）權(quán)限申請與變更新入職人員需提交《電子病歷權(quán)限申請表》，經(jīng)科室主任、信息科審核后開通權(quán)限；崗位調(diào)整、職稱晉升或離職時，應(yīng)在3個工作日內(nèi)完成權(quán)限變更/注銷，由科室負(fù)責(zé)人提交申請，信息科24小時內(nèi)響應(yīng)處理。二、病歷錄入規(guī)范病歷錄入需遵循“及時、準(zhǔn)確、完整、規(guī)范”原則，確保醫(yī)療記錄與診療行為同步、數(shù)據(jù)可追溯。（一）時效性要求1.門（急）診病歷：接診結(jié)束后1小時內(nèi)完成錄入（特殊情況如搶救可延遲至結(jié)束后2小時，但需標(biāo)注原因）。2.住院病歷：入院記錄≤24小時，首次病程記錄≤8小時，病程記錄（含交接班、疑難討論）按診療規(guī)范時限完成，出院小結(jié)≤患者出院后24小時。（二）準(zhǔn)確性與規(guī)范性1.術(shù)語使用：嚴(yán)格采用《國際疾病分類（ICD）》《醫(yī)學(xué)名詞術(shù)語》等標(biāo)準(zhǔn)詞匯，禁止使用方言、縮寫（通用縮寫如“BP”“Hb”除外）或自造術(shù)語；藥品名稱需用通用名，劑量、用法按醫(yī)囑規(guī)范錄入。2.數(shù)據(jù)錄入：生命體征、檢驗結(jié)果等數(shù)值型數(shù)據(jù)需與原始記錄（如監(jiān)護(hù)儀、檢驗報告單）完全一致，禁止估測或篡改；主訴、現(xiàn)病史等文字內(nèi)容需邏輯清晰、表述準(zhǔn)確，避免歧義（如“腹痛3天”需補(bǔ)充性質(zhì)、部位、誘因等細(xì)節(jié)）。3.修改規(guī)則：確需修改已提交的病歷內(nèi)容，需在系統(tǒng)中提交“修改申請”，注明修改原因（如“補(bǔ)充實驗室檢查結(jié)果”“修正錯別字”），經(jīng)上級醫(yī)師（或護(hù)士長）審核后生效；系統(tǒng)自動保留修改前內(nèi)容、修改時間、修改人信息，形成可追溯的修改軌跡。三、安全管理規(guī)范電子病歷包含患者隱私與醫(yī)療核心數(shù)據(jù)，需從賬號、操作、存儲多維度保障安全。（一）賬號安全1.賬號密碼：初始密碼需在首次登錄后立即修改，密碼長度≥8位，包含大小寫字母、數(shù)字、特殊字符（如!@#$%），每90天強(qiáng)制更換；禁止向他人泄露賬號密碼，若疑似泄露需立即重置。2.操作安全：離開工位時需退出系統(tǒng)或鎖屏（快捷鍵：Windows+L），禁止在公共網(wǎng)絡(luò)（如非本院Wi-Fi）、個人設(shè)備（如私人手機(jī)）登錄系統(tǒng)；禁止使用他人賬號登錄操作。（二）數(shù)據(jù)安全1.操作日志：系統(tǒng)自動記錄所有用戶的操作行為（含登錄、錄入、修改、查詢），日志至少保存15年，供追溯與審計；質(zhì)控、信息科定期抽查日志，排查異常操作（如凌晨無合理事由的病歷修改）。2.備份與恢復(fù)：每日24:00自動備份全量數(shù)據(jù)，備份文件加密存儲于異地服務(wù)器（與本院機(jī)房物理隔離）；系統(tǒng)故障時，信息科需在30分鐘內(nèi)啟動應(yīng)急預(yù)案，優(yōu)先保障急診、ICU等關(guān)鍵科室的臨時訪問權(quán)限。（三）隱私保護(hù)嚴(yán)禁以任何形式泄露患者病歷信息（含屏幕共享、拍照、拷貝），因科研、教學(xué)需使用病歷數(shù)據(jù)時，需經(jīng)醫(yī)務(wù)科、倫理委員會審批，并對數(shù)據(jù)去標(biāo)識化處理（如隱去姓名、身份證號、住址等可識別信息）。四、病歷質(zhì)量控制建立“事前提醒、事中審核、事后評價”的全流程質(zhì)控機(jī)制，確保病歷質(zhì)量符合《病歷書寫基本規(guī)范》要求。（一）錄入審核1.自助校驗：系統(tǒng)內(nèi)置必填項、邏輯校驗規(guī)則（如“血糖值”需在正常參考范圍內(nèi)，否則彈出警示；“手術(shù)記錄”需關(guān)聯(lián)術(shù)前討論、知情同意書），錄入時實時提醒錯誤或遺漏。2.層級審核：住院病歷實行“主治醫(yī)師→副主任醫(yī)師→主任醫(yī)師”三級審核，審核人需在24小時內(nèi)完成病歷審閱，標(biāo)注修改意見（如“現(xiàn)病史需補(bǔ)充外傷史”“醫(yī)囑用藥劑量需核對”），經(jīng)錄入人修改后再次審核確認(rèn)。（二）質(zhì)量評價1.定期檢查：質(zhì)控科每月隨機(jī)抽取≥10%的在架病歷、出院病歷開展質(zhì)量檢查，從“完整性、準(zhǔn)確性、規(guī)范性、及時性”4個維度評分（滿分100分，≤80分判定為“不合格”）。2.持續(xù)改進(jìn)：針對檢查中發(fā)現(xiàn)的共性問題（如“現(xiàn)病史描述簡略”“檢驗結(jié)果未及時歸檔”），醫(yī)務(wù)科組織專題培訓(xùn)，科室需在1周內(nèi)提交整改報告，下次檢查重點復(fù)查整改項。五、應(yīng)急處理機(jī)制系統(tǒng)故障或突發(fā)情況時，需保障醫(yī)療記錄的連續(xù)性與可追溯性。（一）故障響應(yīng)信息科設(shè)7×24小時值班崗，接到故障報告（如系統(tǒng)卡頓、無法登錄、數(shù)據(jù)丟失）后，10分鐘內(nèi)響應(yīng)并啟動排查；若預(yù)估故障時長＞2小時，需立即通知醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部，啟動手工記錄預(yù)案。（二）手工記錄與補(bǔ)錄1.手工記錄：故障期間，臨床科室需使用統(tǒng)一格式的《臨時病歷記錄單》，逐項記錄診療行為（含醫(yī)囑、體征、處置），記錄人簽字并標(biāo)注時間；記錄單需妥善保管，防止遺失、篡改。2.數(shù)據(jù)補(bǔ)錄：系統(tǒng)恢復(fù)后，24小時內(nèi)完成手工記錄的電子化補(bǔ)錄，補(bǔ)錄時需標(biāo)注“補(bǔ)錄自手工記錄，原始記錄見附件[編號]”，并上傳《臨時病歷記錄單》掃描件作為佐證。六、培訓(xùn)與考核電子病歷系統(tǒng)的熟練掌握程度直接影響醫(yī)療效率與質(zhì)量，需建立常態(tài)化培訓(xùn)考核機(jī)制。（一）培訓(xùn)要求1.新員工培訓(xùn)：崗前培訓(xùn)需包含“電子病歷系統(tǒng)操作”模塊（時長≥8學(xué)時），考核通過后方可獨立操作；培訓(xùn)內(nèi)容涵蓋系統(tǒng)功能、錄入規(guī)范、安全管理等。2.在職培訓(xùn)：每年組織≥4學(xué)時的系統(tǒng)更新培訓(xùn)（如新增模塊、流程優(yōu)化），針對質(zhì)控中暴露的問題開展專項培訓(xùn)（如“病歷術(shù)語規(guī)范化”“修改權(quán)限合規(guī)性”）。（二）考核與獎懲1.考核方式：采用“理論測試+實操考核”結(jié)合的方式，理論測試（選擇題、案例分析）占40%，實操考核（模擬病歷錄入、權(quán)限操作、應(yīng)急處理）占60%。2.獎懲機(jī)制：考核合格者（≥80分）方