2025年醫(yī)保知識考試題及參考答案一、單項選擇題（每題2分，共40分）1.根據(jù)2025年職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制最新規(guī)定，退休人員個人賬戶計入標準調整為（）A.本人上年度基本養(yǎng)老金的2.5%B.統(tǒng)籌地區(qū)實施改革當年基本養(yǎng)老金平均水平的2%C.單位繳費全部計入統(tǒng)籌基金，個人賬戶僅保留個人繳費部分D.統(tǒng)籌地區(qū)上年度全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員平均工資的3%答案：B2.2025年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險人均財政補助標準提高至（）A.610元B.630元C.650元D.680元答案：C3.參保人辦理異地就醫(yī)直接結算時，備案類型選擇"長期異地居住"的，備案有效期為（）A.3個月B.6個月C.12個月D.無固定期限，需每年重新確認答案：C4.下列哪類費用不屬于基本醫(yī)療保險基金支付范圍（）A.符合"三個目錄"的住院手術費B.因交通事故由第三方承擔的治療費C.經備案的門診特殊病種檢查費D.國家醫(yī)保談判藥品費用答案：B5.2025年藥品集中帶量采購中選藥品的醫(yī)保支付標準確定方式為（）A.以中選價格為支付標準B.中選價格的90%作為支付標準C.同通用名未中選藥品的最低采購價作為支付標準D.統(tǒng)籌地區(qū)上年度該藥品平均銷售價格的70%答案：A6.長期護理保險試點中，失能等級評估結果的有效期為（）A.6個月B.1年C.2年D.3年答案：B7.參保人激活醫(yī)保電子憑證后，可通過以下哪種方式完成就醫(yī)結算（）A.僅能通過手機二維碼B.可通過二維碼、刷臉等多模態(tài)方式C.必須與實體醫(yī)保卡綁定使用D.僅限在定點醫(yī)院窗口使用答案：B8.2025年國家醫(yī)保藥品目錄調整中，以下哪類藥品不納入常規(guī)準入范圍（）A.臨床價值高、替代性強的創(chuàng)新藥B.被列入國家鼓勵仿制藥品目錄的藥品C.主要用于滋補保健的藥品D.納入國家基本藥物目錄的藥品答案：C9.城鄉(xiāng)居民大病保險起付標準確定的依據(jù)是（）A.統(tǒng)籌地區(qū)上年度居民人均可支配收入的50%B.參保人員上年度個人醫(yī)保繳費總額C.統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工平均工資的30%D.基本醫(yī)保最高支付限額的10%答案：A10.醫(yī)保信用評價體系中，參保人出現(xiàn)"重復享受醫(yī)保待遇"行為，應評定為（）A.A級（誠信）B.B級（基本誠信）C.C級（一般失信）D.D級（嚴重失信）答案：C11.職工醫(yī)保參保人跨統(tǒng)籌地區(qū)流動就業(yè)時，個人賬戶資金處理方式為（）A.一次性支取現(xiàn)金B(yǎng).自動劃轉至新參保地個人賬戶C.留存原參保地，退休后統(tǒng)一結算D.可轉移或一次性支取，由參保人選擇答案：B12.2025年居民醫(yī)保"兩病"（高血壓、糖尿病）門診用藥保障中，政策范圍內支付比例不低于（）A.50%B.60%C.70%D.80%答案：C13.醫(yī)保基金監(jiān)管中，對定點醫(yī)療機構開展"穿透式"監(jiān)管的核心是（）A.檢查財務報表B.核查藥品進銷存數(shù)據(jù)C.追蹤醫(yī)療行為全流程數(shù)據(jù)D.抽查病歷書寫規(guī)范答案：C14.參保人因突發(fā)疾病在非備案異地急診就醫(yī)，正確的結算流程是（）A.先自費結算，后回參保地手工報銷B.直接持醫(yī)保電子憑證就醫(yī)，按參保地政策結算C.需24小時內補辦備案手續(xù)，否則不予報銷D.按就醫(yī)地醫(yī)保目錄報銷，支付比例降低10%答案：B15.集中帶量采購中，中選藥品在醫(yī)療機構的配備使用比例不得低于（）A.50%B.60%C.70%D.80%答案：D16.長期護理保險試點中，居家護理服務的單次服務時長原則上不超過（）A.1小時B.2小時C.3小時D.4小時答案：B17.醫(yī)保電子憑證的動態(tài)二維碼有效時長為（）A.30秒B.1分鐘C.2分鐘D.5分鐘答案：A18.國家醫(yī)保談判藥品"雙通道"管理中的"雙通道"指（）A.醫(yī)院藥房和零售藥店B.門診和住院C.線上購藥和線下取藥D.統(tǒng)籌基金和個人賬戶答案：A19.大病保險對特困人員、低保對象等困難群體的起付標準降低比例為（）A.20%B.30%C.50%D.70%答案：C20.醫(yī)保信用修復機制中，一般失信行為的最短修復期限為（）A.3個月B.6個月C.1年D.2年答案：B二、判斷題（每題1分，共10分）1.職工醫(yī)保個人賬戶可用于支付配偶、父母、子女在定點醫(yī)療機構的普通門診費用。（）答案：√2.居民醫(yī)保允許參保人同時參加多個統(tǒng)籌地區(qū)的基本醫(yī)療保險。（）答案：×3.異地就醫(yī)備案后，參保人可在備案地所有醫(yī)保定點醫(yī)療機構直接結算。（）答案：×（需選擇具體定點醫(yī)療機構）4.醫(yī)?；鹂芍Ц督暢C正、美容整形等非基本醫(yī)療需求費用。（）答案：×5.集中帶量采購未中選藥品，醫(yī)療機構可自主決定是否繼續(xù)采購。（）答案：×（需優(yōu)先使用中選藥品，合理配備非中選藥品）6.長期護理保險僅覆蓋重度失能人員，輕度失能人員不納入保障范圍。（）答案：×（部分試點覆蓋中度失能）7.醫(yī)保電子憑證激活后，實體醫(yī)?？ㄗ詣邮А＃ǎ┐鸢福骸粒刹⑿惺褂茫?.國家醫(yī)保目錄談判藥品均按100%比例納入報銷范圍。（）答案：×（部分藥品設定個人先行自付比例）9.大病保險實行"一站式"結算，參保人無需再單獨申請報銷。（）答案：√10.醫(yī)保信用黑名單人員可繼續(xù)享受正常醫(yī)保待遇，但需接受重點監(jiān)管。（）答案：×（可能限制部分待遇）三、簡答題（每題6分，共30分）1.簡述2025年職工醫(yī)保門診共濟保障機制的主要內容。答案：①個人賬戶計入方式調整：在職職工個人賬戶由個人繳費（2%）全部計入，單位繳費全部劃入統(tǒng)籌基金；退休人員個人賬戶按統(tǒng)籌地區(qū)實施改革當年基本養(yǎng)老金平均水平的2%左右計入。②統(tǒng)籌基金保障門診：建立健全門診共濟保障，覆蓋普通門診、門診慢特病，政策范圍內支付比例在職職工不低于50%、退休人員適當提高。③個人賬戶使用范圍拓展：可支付配偶、父母、子女的醫(yī)療費用及參加居民醫(yī)保等費用。2.居民醫(yī)保"兩病"用藥保障政策的核心要點有哪些？答案：①覆蓋對象：參加居民醫(yī)保、需長期門診用藥的高血壓（2級及以上）和糖尿病患者。②用藥范圍：國家基本藥物目錄中的降血壓、降血糖藥品。③支付標準：政策范圍內支付比例不低于70%，年度支付限額不低于400元（合并并發(fā)癥的提高至800元）。④簡化流程：不設起付線，實行定點醫(yī)療機構"一站式"結算。3.異地就醫(yī)直接結算"先備案、選定點、持碼卡就醫(yī)"流程的具體要求是什么？答案：①先備案：通過國家醫(yī)保服務平臺APP、參保地醫(yī)保經辦機構等渠道完成備案，備案類型包括異地安置、長期居住、常駐工作、轉診轉院等。②選定點：備案時或就醫(yī)前在"國家醫(yī)保服務平臺"查詢選擇備案地的直接結算定點醫(yī)療機構。③持碼卡就醫(yī)：就醫(yī)時使用醫(yī)保電子憑證或實體醫(yī)?？ǎ苯咏Y算住院、普通門診、門診慢特病費用，執(zhí)行"就醫(yī)地目錄、參保地政策"。4.醫(yī)?；鸨O(jiān)管"雙隨機一公開"的含義及在實際監(jiān)管中的應用。答案：含義：隨機抽取檢查對象、隨機選派執(zhí)法檢查人員，抽查情況及查處結果及時向社會公開。應用：①制定年度檢查計劃，按比例抽取定點醫(yī)藥機構作為檢查對象。②通過執(zhí)法人員名錄庫隨機匹配檢查人員，避免人為干預。③檢查結果通過政府網站、醫(yī)保公眾號等渠道公開，接受社會監(jiān)督。④對抽查發(fā)現(xiàn)的違規(guī)行為依法處理，形成震懾效應。5.集中帶量采購如何影響患者的藥品費用負擔？答案：①藥價下降：中選藥品價格平均降幅超50%，部分藥品降幅超90%，患者自付費用直接減少。②支付標準統(tǒng)一：醫(yī)保按中選價作為支付標準，使用中選藥品的，個人只需支付自付部分；使用高價非中選藥品的，超出支付標準部分由個人承擔。③費用結構優(yōu)化：通過"以量換價"降低藥占比，促進醫(yī)療資源向診療服務傾斜，整體醫(yī)療費用更合理。四、案例分析題（每題10分，共20分）案例1：張女士（65歲，退休職工，參保地A市）2025年3月因高血壓在A市三級醫(yī)院門診就診，發(fā)生檢查費200元、藥費500元（其中目錄內藥品450元，目錄外藥品50元）。已知A市職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌起付線300元，支付比例退休人員60%，年度支付限額2000元。計算張女士本次門診需個人自付金額。答案：①可報銷費用：檢查費200元+目錄內藥費450元=650元（目錄外50元不報銷）。②起付線300元，超過部分650-300=350元。③統(tǒng)籌支付：350×60%=210元。④個人自付：起付線300元+目錄外50元+（350-210）=300+50+140=490元。案例2：李先生（居民醫(yī)保參保人，B市戶籍）2025年5月因急性闌尾炎在C市（已開通跨省直接結算）三級醫(yī)院住院，總費用18000元。其中：目錄內費用15000元，目錄外費用3000元。B市居民醫(yī)保政策：住院起付線三級醫(yī)院1500元，支付比例60%；大病保險起付線12000元（上年度居民人均可支配收入24000元的50%），支付比例65%（經基本醫(yī)保報銷后個人自付超過起付線部分）。假設李先生已辦理異地就醫(yī)備案，計算其本次住院總自付費用（不考慮其他傾斜政策）。答案：①基本醫(yī)保報銷：（目錄內費用15000元-起付線1500元）×60%=13500×60%=8100元。②基本醫(yī)保后個人自付：目錄外3000元+（15000-8100）+起付線1500元=3000+6900+1500=11400元。③大病保險起付線12000元，個人自付11400元未超過起付線，大病保險不報銷。④總自付費用：11400元。案例3：某定點藥店被舉報存在"串換藥品"行為（將非醫(yī)保藥品換成醫(yī)保藥品結算）。醫(yī)保行政部門調查核實后，發(fā)現(xiàn)該藥店3個月內累計涉及違規(guī)金額8萬元。根據(jù)《醫(yī)