護理文件書寫規(guī)范試題（附答案）一、單項選擇題（每題2分，共20分）1.護理文件書寫應遵循的首要原則是（）A.美觀整潔B.客觀真實C.重點突出D.用詞專業(yè)2.住院患者體溫單中“手術（分娩）后天數(shù)”應從手術（分娩）當日開始計數(shù)，連續(xù)記錄至術后（）A.3天B.5天C.7天D.10天3.護理記錄中若出現(xiàn)錯字，正確的修改方法是（）A.用修正液覆蓋后重寫B(tài).雙線劃在錯字上，保留原記錄清晰可辨，在上方簽署修改者姓名及時間C.直接涂擦后重寫D.用刀片刮除后重寫4.電子護理病歷系統(tǒng)中，護士修改已提交的記錄時，系統(tǒng)需自動保留（）A.修改前內(nèi)容B.修改原因C.修改時間D.以上均是5.新生兒體溫單中“體重”欄應每（）記錄1次，正常新生兒出生后72小時內(nèi)至少記錄3次A.4小時B.8小時C.12小時D.24小時6.搶救患者時，若未能及時書寫護理記錄，應在搶救結束后（）內(nèi)據(jù)實補記，并注明“補記”字樣A.30分鐘B.1小時C.2小時D.6小時7.長期醫(yī)囑執(zhí)行單中，“執(zhí)行時間”應填寫至（）A.年/月/日B.年/月/日時C.年/月/日時:分D.年/月/日時:分:秒8.護理記錄中描述患者疼痛程度時，應優(yōu)先使用（）A.主觀描述（如“患者訴疼痛劇烈”）B.量化評估工具（如數(shù)字評分法NRS）C.類比描述（如“疼痛如刀割”）D.醫(yī)生診斷結論9.手術護理記錄單中，“手術物品清點”應在（）階段分別記錄A.手術開始前、關閉體腔前、關閉體腔后、縫合皮膚后B.手術開始前、關閉體腔前、縫合皮膚后C.麻醉誘導后、關閉體腔前、縫合皮膚后D.手術開始前、關閉體腔后10.新生兒護理記錄中，“喂養(yǎng)情況”需詳細記錄（）A.喂養(yǎng)方式（母乳/配方奶/混合）、奶量、喂養(yǎng)時間、有無嘔吐B.僅記錄奶量C.僅記錄喂養(yǎng)方式D.喂養(yǎng)后睡眠時長二、多項選擇題（每題3分，共15分，少選、錯選均不得分）1.護理文件書寫的基本要求包括（）A.使用藍黑或碳素墨水筆書寫（電子病歷除外）B.內(nèi)容完整，重點突出，層次分明C.術語規(guī)范，避免主觀臆斷D.實習護士書寫的記錄可無需帶教老師審核2.體溫單中“大便次數(shù)”欄記錄規(guī)則正確的有（）A.未解大便記“0”B.灌腸后排便1次記“1/E”C.自行排便2次+灌腸后排便1次記“2/1E”D.人工肛門排便記“☆”3.護理記錄單（PIO格式）中“O”（結果）的內(nèi)容應包括（）A.患者對護理措施的反應B.癥狀、體征的變化C.實驗室檢查結果D.護士的主觀評價4.醫(yī)囑執(zhí)行過程中需重點記錄的內(nèi)容有（）A.特殊藥物的給藥時間、劑量、途徑B.患者對藥物的反應（如過敏、不良反應）C.未執(zhí)行醫(yī)囑的原因（如患者拒絕）D.僅記錄執(zhí)行時間5.手術護理記錄單需填寫的關鍵信息包括（）A.患者姓名、住院號、手術名稱B.術中輸血、輸液種類及量C.器械、敷料清點結果D.巡回護士與器械護士雙人簽名三、判斷題（每題2分，共10分，正確填“√”，錯誤填“×”）1.護理記錄中可使用“患者一般情況好”“病情穩(wěn)定”等模糊表述。（）2.體溫單中“血壓”欄應按“收縮壓/舒張壓”格式記錄，單位為mmHg。（）3.電子護理病歷允許實習護士使用帶教老師賬號登錄并書寫記錄。（）4.輸血護理記錄需包括輸血開始及結束時間、血型、血袋號、患者反應等。（）5.危重癥患者護理記錄應至少每2小時記錄1次，病情變化時隨時記錄。（）四、簡答題（每題8分，共32分）1.簡述護理記錄“十不寫”原則的具體內(nèi)容。2.列舉體溫單中“出入量”欄的記錄要求（需包含單位、記錄頻率、特殊情況處理）。3.長期醫(yī)囑與臨時醫(yī)囑的區(qū)分標準及執(zhí)行記錄的具體要求有哪些？4.手術護理記錄單中“手術物品清點”的“四次清點”制度指什么？各階段的具體要求是什么？五、案例分析題（共23分）案例：患者張某，男，68歲，因“急性闌尾炎”于2023年10月15日10:00收入普外科，14:30在硬膜外麻醉下行“闌尾切除術”，16:00安返病房。責任護士李某于16:30書寫術后護理記錄如下：“患者術后返回病房，神志清，精神可。切口敷料干燥，未見滲血滲液。主訴切口輕微疼痛，未訴其他不適。血壓120/70mmHg，心率85次/分，血氧飽和度98%。遵醫(yī)囑予一級護理，禁食，靜脈輸注頭孢曲松鈉2g+0.9%氯化鈉250ml?！?.請指出該護理記錄中存在的缺陷（8分）。2.針對上述缺陷，寫出規(guī)范的術后護理記錄內(nèi)容（15分）。參考答案一、單項選擇題1.B2.C3.B4.D5.D6.D7.C8.B9.A10.A二、多項選擇題1.ABC2.ABC3.ABC4.ABC5.ABCD三、判斷題1.×2.√3.×4.√5.√四、簡答題1.護理記錄“十不寫”原則：①不寫主觀推測性內(nèi)容（如“可能”“估計”）；②不寫模糊籠統(tǒng)語句（如“情況好”“穩(wěn)定”）；③不寫未觀察到的內(nèi)容（如未測量體溫卻記錄“體溫正?！保?；④不寫未執(zhí)行的護理措施；⑤不寫涂改、刮擦或掩蓋的記錄；⑥不寫非護理專業(yè)術語（如“消炎”應寫“抗感染”）；⑦不寫與病情無關的內(nèi)容（如患者家庭瑣事）；⑧不寫未確認的檢查結果（如“待回報”的檢驗值）；⑨不寫實習/試用期護士未帶教審核的記錄；⑩不寫簽名不全或代簽的記錄。2.體溫單“出入量”記錄要求：①單位統(tǒng)一為“ml”；②每24小時總結1次，記錄于當日18:00欄內(nèi)（需分別統(tǒng)計總入量、總出量）；③入量包括飲水量、輸液量、鼻飼量、食物含水量等，需分時段記錄（如“07:00-15:00飲水300ml，輸液500ml”）；④出量包括尿量、糞便量、嘔吐量、引流液量等，導尿患者需記錄每小時尿量，未導尿者記錄每次尿量；⑤特殊情況：如患者拒絕測量出入量，需記錄“患者拒絕配合測量”并簽名；大量出汗、引流液性狀異常（如血性、膿性）需在護理記錄中額外描述。3.長期醫(yī)囑與臨時醫(yī)囑區(qū)分及執(zhí)行要求：①長期醫(yī)囑：有效時間24小時以上，至醫(yī)生開具停止醫(yī)囑為止（如“一級護理”“低鹽飲食”），執(zhí)行單需注明執(zhí)行起始時間，每次執(zhí)行后簽名并記錄時間（精確到分鐘）；②臨時醫(yī)囑：有效時間24小時以內(nèi)（如“血常規(guī)”“地西泮5mgpost”），需在規(guī)定時間內(nèi)執(zhí)行（st醫(yī)囑需15分鐘內(nèi)執(zhí)行），執(zhí)行后記錄執(zhí)行時間、結果及患者反應（如“已肌內(nèi)注射哌替啶50mg，10分鐘后患者疼痛緩解”）；③轉科、手術、出院時，長期醫(yī)囑自動停止，需重新開具；④口頭醫(yī)囑僅在搶救時使用，執(zhí)行者需復述確認，搶救結束后6小時內(nèi)補記并由醫(yī)生簽名。4.“四次清點”制度：①手術開始前：器械護士與巡回護士共同清點手術器械、敷料、縫針等物品，記錄數(shù)量；②關閉體腔前：再次清點，確認數(shù)量與術前一致；③關閉體腔后：第三次清點，防止遺漏；④縫合皮膚后：第四次清點，最終確認。要求：每次清點需雙人核對，記錄數(shù)值精確（如“紗墊20塊”需寫“20”而非“二十”），若數(shù)量不符需立即查找，未找到前禁止關閉體腔，并報告手術醫(yī)生、護士長及科主任，記錄查找過程及結果。五、案例分析題1.存在缺陷：①未記錄麻醉方式（硬膜外麻醉）及術后復蘇情況；②切口描述不完整（未記錄位置、長度、是否加壓包扎）；③疼痛評估不規(guī)范（未使用量化評分，如NRS評分）；④生命體征記錄不全面（未記錄體溫、呼吸頻率）；⑤護理措施未體現(xiàn)觀察重點（如未記錄“觀察切口滲血、腸鳴音恢復情況”）；⑥未記錄患者體位（如“去枕平臥位6小時”）；⑦未記錄靜脈輸液的滴速（如“頭孢曲松鈉2g+0.9%氯化鈉250mlivgttqd，滴速40滴/分”）；⑧未記錄患者心理狀態(tài)（如“患者表示擔憂術后恢復，已給予心理疏導”）。2.規(guī)范術后護理記錄（2023年10月15日16:30）：“患者于14:30在硬膜外麻醉下行闌尾切除術，16:00安返病房，麻醉未完全清醒（呼之能應）。去枕平臥位，頭偏向一側。切口位于右下腹麥氏點，長約5cm，敷料干燥無滲血滲液，腹帶加壓包扎固定良好。疼痛評估：數(shù)字評分法（NRS）3分（輕度疼痛），未訴其他不適。生命體征：T36.8℃，P85