病歷書寫與管理基本規(guī)范相關(guān)知識(shí)試題附答案一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共20題）1.根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》，門（急）診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)及時(shí)完成，急診留觀記錄的書寫間隔時(shí)間應(yīng)根據(jù)患者病情變化決定，一般情況下要求首次記錄應(yīng)在患者到達(dá)后幾小時(shí)內(nèi)完成？A.0.5小時(shí)B.1小時(shí)C.2小時(shí)D.3小時(shí)2.住院病歷中，入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后多長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)完成？A.6小時(shí)B.12小時(shí)C.24小時(shí)D.48小時(shí)3.手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)在術(shù)后幾小時(shí)內(nèi)由手術(shù)者完成？特殊情況下由第一助手書寫時(shí)，必須由手術(shù)者審閱簽名。A.2小時(shí)B.6小時(shí)C.12小時(shí)D.24小時(shí)4.死亡記錄應(yīng)當(dāng)在患者死亡后多長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)完成？A.6小時(shí)B.12小時(shí)C.24小時(shí)D.48小時(shí)5.病歷書寫過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，正確的修改方法是？A.用修正液覆蓋后重寫B(tài).劃雙線刪除并簽名C.直接涂黑后重寫D.撕毀重寫6.門（急）診病歷首頁(yè)內(nèi)容不包括以下哪項(xiàng)？A.患者姓名、性別、年齡B.工作單位或住址C.藥物過(guò)敏史D.手術(shù)記錄7.住院志的書寫形式不包括？A.入院記錄B.再次或多次入院記錄C.24小時(shí)內(nèi)入出院記錄D.會(huì)診記錄8.搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時(shí)作的記錄，應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后幾小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記？A.1小時(shí)B.2小時(shí)C.6小時(shí)D.12小時(shí)9.關(guān)于知情同意書的簽署，以下說(shuō)法錯(cuò)誤的是？A.無(wú)民事行為能力患者由其法定代理人簽署B(yǎng).患者本人意識(shí)清醒但無(wú)法書寫時(shí)，可由他人代簽并注明原因C.實(shí)施保護(hù)性醫(yī)療措施時(shí)，可由近親屬簽署D.急診患者無(wú)法取得本人或近親屬意見時(shí)，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)后實(shí)施10.電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)為操作人員提供專有的身份標(biāo)識(shí)和識(shí)別手段，系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)設(shè)置醫(yī)務(wù)人員書寫、審閱、修改的權(quán)限和時(shí)限，修改時(shí)應(yīng)當(dāng)保留原內(nèi)容并注明修改時(shí)間和修改人，體現(xiàn)的是電子病歷的哪項(xiàng)基本要求？A.合法性B.完整性C.可追溯性D.安全性11.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立病歷管理制度，設(shè)置專門部門或配備專（兼）職人員具體負(fù)責(zé)病歷的保存與管理工作。門診病歷的保存時(shí)間自患者最后一次就診之日起不少于多少年？A.5年B.10年C.15年D.30年12.住院病歷的保存時(shí)間自患者出院之日起不少于多少年？A.15年B.20年C.25年D.30年13.患者要求復(fù)制病歷資料時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)提供復(fù)制服務(wù)，并在復(fù)制的病歷資料上加蓋證明印記。復(fù)制病歷資料時(shí)，以下哪項(xiàng)不屬于可復(fù)制范圍？A.體溫單B.病程記錄C.手術(shù)同意書D.上級(jí)醫(yī)師查房記錄14.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)受理以下哪種人員或機(jī)構(gòu)復(fù)制病歷資料的申請(qǐng)？A.患者本人B.患者的朋友（無(wú)授權(quán)）C.保險(xiǎn)公司（無(wú)患者授權(quán)）D.無(wú)關(guān)第三方機(jī)構(gòu)15.發(fā)生醫(yī)療糾紛時(shí)，封存的病歷資料可以是原件，也可以是復(fù)印件，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管。封存的病歷資料啟封時(shí)，應(yīng)當(dāng)有以下哪方人員在場(chǎng)？A.患者近親屬B.衛(wèi)生行政部門工作人員C.醫(yī)患雙方共同D.司法機(jī)關(guān)人員16.實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)以下哪類人員審閱、修改并簽名？A.本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師B.護(hù)士長(zhǎng)C.科主任D.實(shí)習(xí)帶教老師17.關(guān)于病歷書寫中的日期和時(shí)間，以下規(guī)范正確的是？A.采用12小時(shí)制記錄B.年、月、日、時(shí)、分均使用阿拉伯?dāng)?shù)字C.時(shí)間記錄精確到分鐘即可，無(wú)需秒D.日期可簡(jiǎn)寫為“23/05/20”18.首次病程記錄的內(nèi)容不包括？A.病例特點(diǎn)B.擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）C.診療計(jì)劃D.上級(jí)醫(yī)師查房意見19.對(duì)需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)，以下說(shuō)法錯(cuò)誤的是？A.應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署同意書B.患者不具備完全民事行為能力時(shí)，由其法定代理人簽署C.患者因病無(wú)法簽字時(shí)，可由其授權(quán)的人員簽署D.為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無(wú)法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)后實(shí)施，但無(wú)需記錄20.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立病歷質(zhì)量定期檢查、評(píng)估與反饋制度，病歷質(zhì)量控制應(yīng)當(dāng)重點(diǎn)檢查以下哪項(xiàng)內(nèi)容？A.病歷的美觀程度B.醫(yī)務(wù)人員的書寫速度C.病歷的完整性、準(zhǔn)確性、及時(shí)性D.病歷的紙張規(guī)格二、多項(xiàng)選擇題（每題3分，共10題）1.病歷書寫應(yīng)當(dāng)遵循的基本原則包括？A.客觀B.真實(shí)C.準(zhǔn)確D.及時(shí)E.完整2.住院病歷內(nèi)容包括？A.住院志B.體溫單C.醫(yī)囑單D.手術(shù)同意書E.病理資料3.門（急）診病歷記錄分為？A.初診病歷記錄B.復(fù)診病歷記錄C.急診留觀記錄D.門診手術(shù)記錄E.會(huì)診記錄4.病程記錄的內(nèi)容包括？A.患者的病情變化情況B.重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義C.上級(jí)醫(yī)師查房意見、會(huì)診意見D.醫(yī)師分析討論意見E.所采取的診療措施及效果5.電子病歷與紙質(zhì)病歷具有同等法律效力的前提條件包括？A.符合《電子簽名法》的要求B.具備可靠的電子簽名C.能夠有效保障電子病歷的完整性、安全性D.有紙質(zhì)病歷作為備份E.電子病歷系統(tǒng)通過(guò)國(guó)家認(rèn)證6.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對(duì)以下哪些人員進(jìn)行病歷書寫與管理相關(guān)培訓(xùn)？A.執(zhí)業(yè)醫(yī)師B.實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員C.護(hù)理人員D.藥學(xué)人員E.病歷管理人員7.患者有權(quán)復(fù)制的病歷資料包括？A.門診病歷B.住院志C.體溫單D.醫(yī)囑單E.手術(shù)及麻醉記錄8.病歷中需要患者或其近親屬簽署的文件包括？A.手術(shù)同意書B.麻醉同意書C.輸血治療同意書D.特殊檢查同意書E.病危（重）通知書9.關(guān)于病歷修改的規(guī)范，以下正確的是？A.上級(jí)醫(yī)師有審查修改下級(jí)醫(yī)師書寫病歷的責(zé)任B.修改時(shí)應(yīng)當(dāng)注明修改日期C.修改人應(yīng)當(dāng)簽名D.不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原有字跡E.實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫的病歷可由帶教醫(yī)師直接修改并簽名10.醫(yī)療機(jī)構(gòu)在病歷管理中應(yīng)當(dāng)履行的義務(wù)包括？A.建立健全病歷管理制度B.保障病歷資料安全C.如實(shí)提供病歷資料D.按照規(guī)定保存病歷E.對(duì)患者隱私進(jìn)行保密三、判斷題（每題2分，共10題）1.病歷書寫可以使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，也可以使用純藍(lán)墨水或圓珠筆。（）2.搶救急?；颊邥r(shí)，因搶救未能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后24小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。（）3.患者住院期間，病歷由所在病區(qū)統(tǒng)一保管；患者出院后，病歷由病案管理部門統(tǒng)一保管。（）4.電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)具有嚴(yán)格的復(fù)制管理功能，避免醫(yī)務(wù)人員因復(fù)制、粘貼導(dǎo)致病歷內(nèi)容重復(fù)、錯(cuò)誤。（）5.醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以為申請(qǐng)人復(fù)制全部病歷資料，包括主觀病歷（如病程記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄等）。（）6.病歷中的日期應(yīng)當(dāng)使用阿拉伯?dāng)?shù)字，時(shí)間應(yīng)當(dāng)采用24小時(shí)制記錄。（）7.患者死亡后，其近親屬可以查閱、復(fù)制患者的病歷資料，無(wú)需提供關(guān)系證明。（）8.實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，經(jīng)帶教醫(yī)師審閱修改后，僅需帶教醫(yī)師簽名即可，無(wú)需實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員簽名。（）9.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)設(shè)置專門的病歷復(fù)印室，配備必要的設(shè)備，為申請(qǐng)人提供復(fù)印服務(wù)。（）10.發(fā)生醫(yī)療糾紛時(shí)，醫(yī)患雙方可以共同對(duì)病歷進(jìn)行封存，封存的病歷由患者保管。（）四、簡(jiǎn)答題（每題5分，共6題）1.簡(jiǎn)述門（急）診病歷的基本內(nèi)容。2.簡(jiǎn)述住院病歷中“入院記錄”的書寫要求。3.簡(jiǎn)述病程記錄的主要內(nèi)容及書寫規(guī)范。4.簡(jiǎn)述電子病歷的基本要求及與紙質(zhì)病歷的關(guān)系。5.簡(jiǎn)述醫(yī)療機(jī)構(gòu)在病歷復(fù)制服務(wù)中的義務(wù)及操作流程。6.簡(jiǎn)述病歷質(zhì)量控制的重點(diǎn)內(nèi)容及管理措施。五、案例分析題（共20分）患者張某，男，65歲，因“突發(fā)胸痛2小時(shí)”于2023年10月8日10:30急診入院。急診醫(yī)師王某接診后，初步診斷為“急性ST段抬高型心肌梗死”，立即啟動(dòng)胸痛中心流程。11:00患者被送入導(dǎo)管室行急診PCI術(shù)，手術(shù)由李醫(yī)生主刀，12:30手術(shù)結(jié)束。術(shù)后患者轉(zhuǎn)入CCU監(jiān)護(hù)，主管醫(yī)師為趙醫(yī)生。10月9日8:00，趙醫(yī)生查房時(shí)發(fā)現(xiàn)患者穿刺點(diǎn)滲血，未在病程記錄中及時(shí)記錄；10月10日15:00，患者家屬要求復(fù)制病歷，醫(yī)院以“病歷尚未歸檔”為由拒絕；10月12日，患者因多器官衰竭死亡，死亡記錄由實(shí)習(xí)醫(yī)生小劉書寫，未經(jīng)過(guò)上級(jí)醫(yī)師審閱簽名。根據(jù)上述案例，分析其中存在的違反病歷書寫與管理規(guī)范的行為，并說(shuō)明正確做法。答案一、單項(xiàng)選擇題1.B2.C3.D4.C5.B6.D7.D8.C9.B10.C11.C12.D13.D14.A15.C16.A17.B18.D19.D20.C二、多項(xiàng)選擇題1.ABCDE2.ABCDE3.ABC4.ABCDE5.ABC6.ABCE7.ABCDE8.ABCDE9.ABCDE10.ABCDE三、判斷題1.×（應(yīng)使用藍(lán)黑或碳素墨水，禁用純藍(lán)或圓珠筆）2.×（應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記）3.√4.√5.×（主觀病歷如病程記錄、上級(jí)查房記錄等不屬于可復(fù)制范圍）6.√7.×（需提供近親屬關(guān)系證明）8.×（需實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員與帶教醫(yī)師雙簽名）9.√10.×（封存病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管）四、簡(jiǎn)答題1.門（急）診病歷基本內(nèi)容包括：（1）首頁(yè)：患者姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位或住址、藥物過(guò)敏史等；（2）記錄部分：初診記錄（主訴、現(xiàn)病史、既往史、陽(yáng)性體征、輔助檢查結(jié)果、診斷及處理意見）、復(fù)診記錄（前次診療后病情變化、輔助檢查結(jié)果、診斷及處理意見）、急診留觀記錄（生命體征、病情變化、搶救措施、會(huì)診意見、護(hù)理記錄等）；（3）其他：各種檢查檢驗(yàn)報(bào)告、醫(yī)學(xué)影像資料等。2.入院記錄書寫要求：（1）應(yīng)當(dāng)于患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成；（2）內(nèi)容包括一般項(xiàng)目（姓名、性別、年齡等）、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、婚育史、月經(jīng)史、家族史、體格檢查、輔助檢查結(jié)果、初步診斷、醫(yī)師簽名等；（3）書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整，使用規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)；（4）對(duì)既往史、個(gè)人史等內(nèi)容需詳細(xì)詢問(wèn)并記錄，避免遺漏重要信息。3.病程記錄主要內(nèi)容及規(guī)范：（1）內(nèi)容：患者病情變化及診療措施效果；重要輔助檢查結(jié)果及臨床意義；上級(jí)醫(yī)師查房意見（需記錄上級(jí)醫(yī)師姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)）、會(huì)診意見及分析；疑難病例討論記錄；變更診療方案及理由；向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)等；（2）規(guī)范：由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫，病?；颊咝杳咳罩辽?次記錄，病重患者至少每2日1次，病情穩(wěn)定患者至少每3日1次；搶救記錄需在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記并注明；上級(jí)醫(yī)師查房記錄需在查房后及時(shí)完成，記錄內(nèi)容需體現(xiàn)上級(jí)醫(yī)師對(duì)病情的分析和指導(dǎo)意見。4.電子病歷基本要求及與紙質(zhì)病歷關(guān)系：（1）基本要求：符合《電子簽名法》，具備可靠的電子簽名；系統(tǒng)需保障電子病歷的完整性、安全性、可追溯性；禁止篡改、偽造；需設(shè)置操作權(quán)限和時(shí)限，修改時(shí)保留原內(nèi)容并記錄修改人、時(shí)間；（2）關(guān)系：電子病歷與紙質(zhì)病歷具有同等法律效力，需滿足上述要求；已建立電子病歷系統(tǒng)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可不再保留紙質(zhì)病歷，但需確保電子病歷的長(zhǎng)期保存和可讀取性；未建立電子病歷系統(tǒng)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)仍需使用紙質(zhì)病歷。5.病歷復(fù)制服務(wù)義務(wù)及流程：（1）義務(wù)：依法為患者或其代理人提供復(fù)制服務(wù)；在復(fù)制件上加蓋證明印記；保護(hù)患者隱私，不得泄露病歷信息；（2）流程：申請(qǐng)人提交有效身份證明（患者本人需身份證，代理人需患者身份證、代理人身份證及授權(quán)委托書）；醫(yī)療機(jī)構(gòu)審核申請(qǐng)材料；確認(rèn)可復(fù)制范圍（客觀病歷資料）；在專門復(fù)印室使用設(shè)備復(fù)制；核對(duì)復(fù)制內(nèi)容無(wú)誤后加蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)證明章；收取合理復(fù)制成本費(fèi)用（需公示標(biāo)準(zhǔn)）。6.病歷質(zhì)量控制重點(diǎn)及措施：（1）重點(diǎn)：病歷的完整性（內(nèi)容無(wú)遺漏）、準(zhǔn)確性（描述符合病情）、及時(shí)性（記錄時(shí)間符合規(guī)范）、規(guī)范性（術(shù)語(yǔ)、格式、簽名符合要求）；（2）措施：建立病歷質(zhì)量控制組織（如病歷質(zhì)控科）；制定質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)（參考《病歷書寫基本規(guī)范》）；定期抽查病歷（按科室、時(shí)間段隨機(jī)抽?。?；對(duì)存在問(wèn)題的病歷進(jìn)行反饋并整改；將病歷質(zhì)量與醫(yī)務(wù)人員績(jī)效考核掛鉤；開展病歷書寫培訓(xùn)（針對(duì)新入職人員、實(shí)習(xí)/規(guī)培生）；利用信息化手段（如電子病歷系統(tǒng)自動(dòng)提醒功能）輔助質(zhì)控。五、案例分析題存在的違規(guī)行為及正確做法：1.術(shù)后穿刺點(diǎn)滲血未及時(shí)記錄：違規(guī)點(diǎn)：病程記錄未及時(shí)反映患者病情變化。根據(jù)規(guī)范，病程記錄需及時(shí)記錄患者病情變化及處理措施，病重患者至少每2日記錄1次，病?；颊咝杳咳沼涗?。正確做法：趙醫(yī)生應(yīng)在發(fā)現(xiàn)滲血后立即記錄，內(nèi)容包括滲血時(shí)間、程度、處理措施（如加壓包扎）及效果評(píng)估。2.拒絕患者家屬?gòu)?fù)制病歷：違規(guī)點(diǎn)：醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得以“病歷未歸檔”為由拒絕復(fù)制。根據(jù)規(guī)定，患者住院期間即可申請(qǐng)復(fù)制已完成的病歷資料。正確做法：醫(yī)院應(yīng)審核家屬身份證明及授權(quán)委托書，對(duì)已完成的急診記錄、手術(shù)記錄、術(shù)后監(jiān)護(hù)記錄等客觀病歷資料進(jìn)行復(fù)制，加蓋證明印記后提供給家屬。3.死亡記錄由實(shí)習(xí)醫(yī)生書寫且未審閱簽名：違規(guī)點(diǎn)：實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷需經(jīng)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)執(zhí)業(yè)醫(yī)師