中醫(yī)病歷書寫規(guī)范考題(附答案)一、單項選擇題（每題2分，共20分）1.下列關(guān)于中醫(yī)門診病歷主訴的書寫要求，正確的是（）A.可使用“反復(fù)上腹痛多年”等模糊表述B.需體現(xiàn)癥狀、部位、持續(xù)時間三要素C.字?jǐn)?shù)不限，詳細(xì)描述所有不適D.可用西醫(yī)病名代替癥狀描述2.中醫(yī)住院病歷中，“現(xiàn)病史”需重點記錄的內(nèi)容不包括（）A.起病誘因及時間B.癥狀演變過程C.既往手術(shù)史D.診療經(jīng)過及效果3.中醫(yī)辨證分析中，“證機概要”的核心是（）A.描述癥狀特點B.分析病因病機演變C.列舉參考方劑D.記錄舌脈特征4.關(guān)于中醫(yī)病歷中舌象的記錄，正確的是（）A.僅記錄舌苔顏色B.需描述舌質(zhì)顏色、形態(tài)及舌苔顏色、厚薄、潤燥C.可簡寫為“舌正?！盌.舌象異常時才記錄5.首次病程記錄中，“中醫(yī)鑒別診斷”的重點是（）A.與西醫(yī)疾病鑒別B.與中醫(yī)病名或證型相似的疾病鑒別C.與患者既往疾病鑒別D.與無關(guān)疾病鑒別6.中醫(yī)住院病歷中，“既往史”的書寫要求是（）A.僅記錄與現(xiàn)病直接相關(guān)的疾病B.需系統(tǒng)回顧患者過去健康狀況，包括傳染病史、預(yù)防接種史等C.可省略手術(shù)史、輸血史D.僅記錄近5年內(nèi)的疾病7.門診病歷中，“處理措施”不包括（）A.中藥處方（需注明煎服法）B.針灸、推拿等中醫(yī)特色治療C.建議上級醫(yī)院會診的具體時間D.飲食、調(diào)護(hù)指導(dǎo)8.中醫(yī)病歷中，“西醫(yī)診斷”的書寫原則是（）A.僅寫病名，不寫分期、分型B.需按照國際疾病分類（ICD）標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范書寫C.可使用俗稱或簡稱D.無需與中醫(yī)診斷對應(yīng)9.關(guān)于中醫(yī)病歷書寫的時效性，錯誤的是（）A.門診病歷應(yīng)即時書寫B(tài).急診病歷可在接診后6小時內(nèi)補記C.入院記錄應(yīng)在患者入院后24小時內(nèi)完成D.搶救記錄可在搶救結(jié)束后12小時內(nèi)補記10.中醫(yī)病歷中，“輔助檢查”的記錄要求是（）A.僅記錄陽性結(jié)果B.需注明檢查時間、項目、結(jié)果及檢查機構(gòu)C.外院檢查結(jié)果無需記錄D.僅記錄與現(xiàn)病直接相關(guān)的檢查二、多項選擇題（每題3分，共15分，少選、多選、錯選均不得分）1.中醫(yī)病歷書寫的基本要求包括（）A.客觀、真實、準(zhǔn)確B.使用規(guī)范漢字，簡化字需符合國家規(guī)定C.中醫(yī)術(shù)語需符合《中醫(yī)診斷學(xué)》《中醫(yī)病證分類與代碼》標(biāo)準(zhǔn)D.記錄時間采用12小時制2.中醫(yī)住院病歷的“中醫(yī)望聞切診”應(yīng)包括（）A.神色、形態(tài)、體位B.皮膚、毛發(fā)、五官特征C.語言、呼吸、咳嗽等聲音特征D.舌象、脈象及其他部位的切診（如腹診）3.首次病程記錄的內(nèi)容應(yīng)包括（）A.病例特點（中醫(yī)、西醫(yī)兩方面）B.中醫(yī)診斷（病名、證型）及依據(jù)C.西醫(yī)診斷及依據(jù)D.診療計劃（中醫(yī)、西醫(yī)結(jié)合）4.中醫(yī)辨證分析的內(nèi)容應(yīng)涵蓋（）A.病因（外感、內(nèi)傷等）B.病位（臟腑、經(jīng)絡(luò)等）C.病性（寒、熱、虛、實等）D.病機演變（正邪關(guān)系、傳變規(guī)律）5.中醫(yī)病歷中，“中藥處方”的書寫規(guī)范包括（）A.按君、臣、佐、使順序排列B.注明藥物劑量（需符合藥典規(guī)定）C.特殊煎服法（先煎、后下、烊化等）D.無需記錄劑數(shù)及每日服用次數(shù)三、判斷題（每題2分，共10分，正確填“√”，錯誤填“×”）1.主訴中可以同時記錄兩個以上主要癥狀，如“反復(fù)咳嗽、咯痰3年，加重伴喘息1周”。（）2.現(xiàn)病史中需記錄患者發(fā)病以來的一般情況，如飲食、睡眠、二便等。（）3.中醫(yī)診斷應(yīng)先寫證型，后寫病名，如“痰熱壅肺證（咳嗽）”。（）4.病程記錄中，上級醫(yī)師查房記錄需注明查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)，記錄內(nèi)容需經(jīng)上級醫(yī)師審閱簽字。（）5.死亡記錄應(yīng)在患者死亡后48小時內(nèi)完成，需記錄死亡時間、搶救經(jīng)過及死亡原因。（）四、簡答題（每題8分，共32分）1.簡述中醫(yī)門診病歷的基本內(nèi)容及書寫順序。2.現(xiàn)病史的書寫需遵循“六要素”原則，請具體說明。3.中醫(yī)辨證分析與西醫(yī)鑒別診斷的主要區(qū)別是什么？4.簡述中醫(yī)住院病歷中“診療計劃”的書寫要求（需包含中醫(yī)特色內(nèi)容）。五、病例分析題（23分）患者張某，女，56歲，2023年10月15日就診于某中醫(yī)院內(nèi)科門診。主訴：反復(fù)胸悶、胸痛2年，加重3天。現(xiàn)病史：患者2年前因情緒激動后出現(xiàn)胸骨后悶痛，持續(xù)約5分鐘，休息后緩解，未系統(tǒng)診治。此后每因勞累或情緒波動誘發(fā)，每月發(fā)作2-3次，含服“硝酸甘油”可緩解。3天前因家庭瑣事爭吵后，胸悶胸痛加重，每日發(fā)作2-3次，每次持續(xù)10-15分鐘，伴心悸、氣短、乏力，夜間平臥時感憋氣，坐起后稍緩解，納差，眠差（每晚睡3-4小時），大便2日一行（質(zhì)干），小便調(diào)。既往史：高血壓病史5年，最高血壓160/100mmHg，規(guī)律服用“氨氯地平片5mgqd”，血壓控制在130-140/80-90mmHg；否認(rèn)糖尿病、冠心病史；無藥物過敏史。個人史：退休教師，喜食肥甘，性情急躁；否認(rèn)吸煙史，偶飲酒（白酒約50ml/周）。望聞切診：神清，精神倦怠，面色晦暗；呼吸稍促，語聲低弱；舌質(zhì)紫暗，有瘀斑，舌苔薄白；脈細(xì)澀。輔助檢查：2023年10月14日外院心電圖示：ST段Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)壓低0.1mV，T波倒置；心肌酶譜：肌酸激酶同工酶（CK-MB）18U/L（正常0-25），肌鈣蛋白I（cTnI）0.02ng/ml（正常0-0.04）。要求：根據(jù)以上信息，按照中醫(yī)病歷書寫規(guī)范，完成門診病歷書寫（需包含主訴、現(xiàn)病史、既往史、個人史、中醫(yī)望聞切診、輔助檢查、中醫(yī)診斷、西醫(yī)診斷、處理措施）。答案一、單項選擇題1.B2.C3.B4.B5.B6.B7.C8.B9.D10.B二、多項選擇題1.ABC2.ABCD3.ABCD4.ABCD5.ABC三、判斷題1.√2.√3.×4.√5.×（死亡記錄應(yīng)在患者死亡后24小時內(nèi)完成）四、簡答題1.中醫(yī)門診病歷基本內(nèi)容及書寫順序：①一般項目：姓名、性別、年齡、科別、就診日期（年/月/日/時）；②主訴：癥狀（或體征）+部位+持續(xù)時間；③現(xiàn)病史：起病情況、誘因、癥狀演變、診療經(jīng)過、當(dāng)前一般情況（飲食、睡眠、二便等）；④既往史：過去健康狀況、傳染病史、手術(shù)史、輸血史、過敏史等；⑤個人史：生活習(xí)慣、職業(yè)、飲食偏好、情志狀態(tài)等；⑥中醫(yī)望聞切診：神色、形態(tài)、舌象、脈象及其他特征（如聲音、氣味等）；⑦輔助檢查：記錄檢查時間、項目、結(jié)果及機構(gòu)；⑧中醫(yī)診斷：病名+證型（如“胸痹心血瘀阻證”）；⑨西醫(yī)診斷：規(guī)范病名（如“冠狀動脈粥樣硬化性心臟病不穩(wěn)定型心絞痛”）；⑩處理措施：中藥處方（藥物、劑量、煎服法）、中醫(yī)非藥物治療（針灸、推拿等）、西醫(yī)治療、調(diào)護(hù)指導(dǎo)（飲食、情志、運動等）；?醫(yī)師簽名及書寫時間。2.現(xiàn)病史“六要素”：①起病情況：發(fā)病時間、緩急（如“2年前無明顯誘因突發(fā)胸悶”或“3天前因情緒激動后逐漸加重”）；②主要癥狀特點：部位（胸骨后）、性質(zhì)（悶痛）、程度（加重后持續(xù)10-15分鐘）、頻率（每月2-3次→每日2-3次）；③病情演變：癥狀發(fā)展或緩解的過程（休息緩解→含服硝酸甘油緩解→目前加重）；④診療經(jīng)過：外院或本院既往檢查、治療及效果（未系統(tǒng)診治，本次外院查心電圖）；⑤伴隨癥狀：心悸、氣短、乏力、夜間憋氣等；⑥一般情況：飲食（納差）、睡眠（眠差）、二便（大便干）等。3.中醫(yī)辨證分析與西醫(yī)鑒別診斷的主要區(qū)別：①目的不同：辨證分析是通過四診信息判斷疾病的證型（如“心血瘀阻”），明確病因、病位、病性、病機；西醫(yī)鑒別診斷是通過癥狀、體征、輔助檢查排除其他相似疾病（如心絞痛需與胃食管反流病、肋間神經(jīng)痛鑒別）。②依據(jù)不同：辨證分析基于中醫(yī)理論（氣血、臟腑、八綱等）；西醫(yī)鑒別診斷基于解剖、病理、實驗室檢查等現(xiàn)代醫(yī)學(xué)依據(jù)。③內(nèi)容側(cè)重：辨證分析強調(diào)“證”的動態(tài)演變（如“氣滯→血瘀→心脈痹阻”）；西醫(yī)鑒別診斷側(cè)重“病”的特征性表現(xiàn)（如心肌梗死的肌鈣蛋白升高、胃食管反流的反酸燒心）。4.中醫(yī)住院病歷“診療計劃”書寫要求（含中醫(yī)特色）：①中醫(yī)治療：-辨證論治：根據(jù)證型確定治法（如“活血化瘀，通脈止痛”）；-中藥處方：明確方劑名稱（如血府逐瘀湯加減）、藥物組成（君、臣、佐、使）、劑量（符合藥典）、煎服法（如“水煎服，日1劑，分2次溫服”）；-中醫(yī)非藥物治療：針灸（選穴、手法，如內(nèi)關(guān)、膻中、心俞，平補平瀉）、推拿（部位、手法）、穴位貼敷（藥物、穴位）等；-中醫(yī)調(diào)護(hù)：飲食（忌肥甘厚味，宜清淡活血）、情志（調(diào)暢情緒，避免激動）、運動（適度八段錦）。②西醫(yī)治療：-基礎(chǔ)治療：控制血壓（氨氯地平繼續(xù)服用）、抗血小板（阿司匹林）、調(diào)脂（阿托伐他?。?；-對癥治療：發(fā)作時含服硝酸甘油；-輔助檢查：完善冠脈CTA或造影明確血管病變；③中西醫(yī)結(jié)合要點：中醫(yī)活血通脈改善癥狀，西醫(yī)抗栓調(diào)脂穩(wěn)定斑塊，協(xié)同控制病情進(jìn)展。五、病例分析題（門診病歷）姓名：張某性別：女年齡：56歲科別：內(nèi)科就診日期：2023年10月15日10:00主訴：反復(fù)胸悶、胸痛2年，加重3天?，F(xiàn)病史：患者2年前因情緒激動后出現(xiàn)胸骨后悶痛，持續(xù)約5分鐘，休息后緩解，未系統(tǒng)診治。此后每因勞累或情緒波動誘發(fā)，每月發(fā)作2-3次，含服“硝酸甘油”可緩解。3天前因家庭瑣事爭吵后，胸悶胸痛加重，每日發(fā)作2-3次，每次持續(xù)10-15分鐘，伴心悸、氣短、乏力，夜間平臥時感憋氣，坐起后稍緩解；現(xiàn)癥：納差，眠差（每晚睡3-4小時），大便2日一行（質(zhì)干），小便調(diào)。既往史：高血壓病史5年，最高血壓160/100mmHg，規(guī)律服用“氨氯地平片5mgqd”，血壓控制在130-140/80-90mmHg；否認(rèn)糖尿病、冠心病史；無藥物過敏史。個人史：退休教師，喜食肥甘，性情急躁；否認(rèn)吸煙史，偶飲酒（白酒約50ml/周）。中醫(yī)望聞切診：神清，精神倦怠，面色晦暗；呼吸稍促，語聲低弱；舌質(zhì)紫暗，有瘀斑，舌苔薄白；脈細(xì)澀。輔助檢查：2023年10月14日XX醫(yī)院心電圖：ST段Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)壓低0.1mV，T波倒置；心肌酶譜：CK-MB18U/L（正常0-25），cTnI0.02ng/ml（正常0-0.04）。中醫(yī)診斷：胸痹心血瘀阻證西醫(yī)診斷：1.冠狀動脈粥樣硬化性心臟病不穩(wěn)定型心絞痛2.高血壓病2級（中危）處理措施：1.中藥治療：治法：活血化瘀，通脈止痛處方：血府逐瘀湯加減桃仁10g紅花10g當(dāng)歸12g生地黃12g川芎10g赤芍12g牛膝15g桔梗6g柴胡6g枳殼10g甘草6g7劑，水煎服，每日1劑，分2次溫服（早晚餐后1小時）。2.中醫(yī)非藥物治療：針灸治療：取內(nèi)關(guān)、膻中、心俞、膈俞，平補平瀉法，留針30分鐘，每日1次，連續(xù)5天。3.西醫(yī)治療：-阿司匹林腸溶片100mgqd口服（餐后）；-阿托伐他汀鈣片2