肝硬化病歷書寫范文一、一般項目姓名：[患者姓名]性別：[具體性別]年齡：[X]歲婚姻狀況：[具體狀況，如已婚、未婚等]職業(yè)：[具體職業(yè)]民族：[具體民族]籍貫：[具體籍貫]現(xiàn)住址：[詳細住址]入院日期：[具體年月日]記錄日期：[具體年月日]病史陳述者：患者本人（可靠）二、主訴反復乏力、腹脹[X]年，加重伴黃疸[X]周。三、現(xiàn)病史患者于[X]年前無明顯誘因出現(xiàn)乏力、腹脹，以活動后及進食后明顯，休息后可稍緩解，未予重視及診治。此后上述癥狀反復出現(xiàn)，程度時輕時重。近[X]周來，乏力、腹脹癥狀明顯加重，伴食欲減退，進食量較前減少約[X]，同時出現(xiàn)皮膚及鞏膜黃染，尿色加深如濃茶樣，無發(fā)熱、寒戰(zhàn)，無腹痛、腹瀉，無惡心、嘔吐，無皮膚瘙癢等不適。為進一步診治，遂來我院就診，門診以“肝硬化”收入院。自發(fā)病以來，患者精神欠佳，睡眠差，大便正常，小便如上述，體重較前減輕約[X]kg。四、既往史既往有乙型肝炎病史[X]年，未規(guī)律抗病毒治療。否認高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認傷寒、結核等傳染病史，否認重大外傷、手術史，否認輸血史，否認食物、藥物過敏史。預防接種史隨社會進行。五、個人史出生并生長于本地，無外地長期居住史。吸煙[X]年，平均[X]支/日，未戒煙；飲酒[X]年，平均折合酒精量[X]g/日，已戒酒[X]年。否認毒物、放射性物質接觸史。六、婚育史適齡結婚，配偶體健。育有[X]子/女，均體健。七、家族史家族中無類似疾病患者，無遺傳性疾病及傳染病家族史。八、體格檢查1.生命體征-體溫：[X]℃-脈搏：[X]次/分-呼吸：[X]次/分-血壓：[X]/[X]mmHg2.一般情況發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，慢性病容，神志清楚，精神欠佳，自動體位，查體合作。全身皮膚及鞏膜中度黃染，未見肝掌、蜘蛛痣。3.頭頸部頭顱無畸形，頭發(fā)分布均勻。眼瞼無浮腫，結膜無蒼白，鞏膜黃染，雙側瞳孔等大等圓，直徑約[X]mm，對光反射靈敏。耳鼻無異常分泌物，口唇無紫紺，伸舌居中，咽無充血，扁桃體無腫大。頸軟，無抵抗，頸動脈搏動正常，頸靜脈無怒張，肝頸靜脈回流征陰性，甲狀腺無腫大。4.胸部胸廓對稱，無畸形，雙側呼吸運動對稱，觸覺語顫正常，叩診呈清音，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于左側第[X]肋間鎖骨中線內[X]cm處，無震顫，心界無擴大，心率[X]次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。5.腹部腹部膨隆，未見腹壁靜脈曲張。腹軟，全腹無壓痛及反跳痛，肝肋下未觸及，脾肋下[X]cm，質硬，無觸痛。移動性濁音陽性，腸鳴音正常，約[X]次/分。6.脊柱四肢脊柱無畸形，活動自如。四肢關節(jié)無紅腫、疼痛，活動正常，雙下肢中度凹陷性水腫。7.神經(jīng)系統(tǒng)生理反射存在，病理反射未引出。九、實驗室及輔助檢查1.血常規(guī)-白細胞計數(shù)：[X]×10?/L-紅細胞計數(shù)：[X]×1012/L-血紅蛋白：[X]g/L-血小板計數(shù)：[X]×10?/L2.肝功能-谷丙轉氨酶：[X]U/L-谷草轉氨酶：[X]U/L-總膽紅素：[X]μmol/L-直接膽紅素：[X]μmol/L-間接膽紅素：[X]μmol/L-白蛋白：[X]g/L-球蛋白：[X]g/L-凝血酶原時間：[X]秒-國際標準化比值：[X]3.乙肝兩對半乙肝表面抗原（HBsAg）陽性，乙肝e抗體（HBeAb）陽性，乙肝核心抗體（HBcAb）陽性。4.乙肝病毒DNA定量[X]IU/ml5.腹部超聲肝臟體積縮小，表面不光滑，呈鋸齒狀，實質回聲增粗、不均勻，門靜脈主干內徑增寬，約[X]cm，脾大，肋下[X]cm，腹腔內可見液性暗區(qū)，最深約[X]cm。6.胃鏡食管下段及胃底可見靜脈曲張，呈藍色、迂曲狀。十、初步診斷1.肝硬化失代償期-乙型肝炎后肝硬化-腹水-脾功能亢進-食管胃底靜脈曲張2.慢性乙型病毒性肝炎十一、診斷依據(jù)1.病史患者有乙型肝炎病史[X]年，未規(guī)律抗病毒治療，反復出現(xiàn)乏力、腹脹[X]年，加重伴黃疸[X]周。2.臨床表現(xiàn)慢性病容，皮膚及鞏膜黃染，脾大，腹水征陽性，雙下肢水腫。3.實驗室及輔助檢查肝功能異常，乙肝兩對半提示乙肝小三陽，乙肝病毒DNA定量陽性，腹部超聲提示肝硬化、脾大、腹水，胃鏡提示食管胃底靜脈曲張。十二、鑒別診斷1.其他原因引起的肝硬化如酒精性肝硬化、藥物性肝硬化、自身免疫性肝病等?；颊唠m有飲酒史，但已戒酒[X]年，且無長期服用肝損害藥物史，自身免疫性肝病相關抗體陰性，故可基本排除。2.結核性腹膜炎患者無低熱、盜汗、腹痛、腹瀉等結核中毒癥狀，腹水檢查未提示結核性改變，故可排除。3.肝癌患者目前無肝區(qū)疼痛、消瘦、乏力等進行性加重表現(xiàn)，甲胎蛋白正常，腹部超聲及CT未發(fā)現(xiàn)肝臟占位性病變，故可暫不考慮，但仍需密切觀察。十三、診療計劃1.一般治療-休息：患者應臥床休息，減少體力消耗，有利于肝細胞的修復和再生。-飲食：給予高熱量、高維生素、易消化的食物，嚴格限制鈉鹽攝入，每日不超過[X]g，控制液體入量，以每日尿量加500ml為宜。避免進食粗糙、堅硬的食物，以防食管胃底靜脈曲張破裂出血。2.藥物治療-抗病毒治療：給予恩替卡韋[X]mg，每日1次，口服，抑制乙肝病毒復制，延緩肝硬化進展。-保肝治療：給予多烯磷脂酰膽堿[X]mg，每日3次，口服，以及還原型谷胱甘肽[X]g，加入5%葡萄糖注射液[X]ml中靜脈滴注，每日1次，保護肝細胞，減輕肝細胞損傷。-利尿治療：給予螺內酯[X]mg，每日3次，口服，聯(lián)合呋塞米[X]mg，每日2次，口服，促進腹水消退，減輕水腫。用藥期間密切監(jiān)測電解質及腎功能變化。-補充白蛋白：定期輸入人血白蛋白[X]g，每周[X]次，提高血漿膠體滲透壓，促進腹水吸收。3.對癥治療-對于腹脹明顯者，可給予胃腸動力藥物，如莫沙必利[X]mg，每日3次，口服，促進胃腸蠕動，減輕腹脹癥狀。-對于睡眠差者，可給予適量的鎮(zhèn)靜催眠藥物，如艾司唑侖[X]mg，睡前口服，改善睡眠質量。4.并發(fā)癥的防治-密切觀察有無食管胃底靜脈曲張破裂出血、肝性腦病、感染等并發(fā)癥的發(fā)生。一旦出現(xiàn)嘔血、黑便、意識障礙、發(fā)熱等癥狀，應及時采取相應的治療措施。-對于有食管胃底靜脈曲張的患者，可考慮行內鏡下套扎或硬化劑注射治療，預防出血。5.定期復查定期復查血常規(guī)、肝功能、乙肝病毒DNA定量、腹部超聲等檢查，了解病情變化，調整治療方案。十四、病程記錄[具體日期1]首次病程記錄患者[姓名]，[性別]，[年齡]歲，因“反復乏力、腹脹[X]年，加重伴黃疸[X]周”入院?；颊哂幸倚透窝撞∈穂X]年，未規(guī)律抗病毒治療。入院查體：生命體征平穩(wěn)，慢性病容，皮膚及鞏膜中度黃染，未見肝掌、蜘蛛痣。心肺未見明顯異常。腹部膨隆，脾肋下[X]cm，質硬，無觸痛，移動性濁音陽性，雙下肢中度凹陷性水腫。實驗室及輔助檢查：血常規(guī)提示脾功能亢進，肝功能異常，乙肝兩對半提示乙肝小三陽，乙肝病毒DNA定量陽性，腹部超聲提示肝硬化、脾大、腹水，胃鏡提示食管胃底靜脈曲張。初步診斷：1.肝硬化失代償期（乙型肝炎后肝硬化、腹水、脾功能亢進、食管胃底靜脈曲張）；2.慢性乙型病毒性肝炎。診療計劃：給予臥床休息，低鹽飲食，抗病毒、保肝、利尿、補充白蛋白等治療，密切觀察病情變化，防治并發(fā)癥。[具體日期2]患者今日精神較前好轉，仍感乏力、腹脹，食欲欠佳。查體：生命體征平穩(wěn)，皮膚及鞏膜黃染同前，腹部膨隆較前稍減輕，移動性濁音仍陽性。復查肝功能：谷丙轉氨酶較前下降，總膽紅素仍高。繼續(xù)目前治療方案，加強營養(yǎng)支持，囑患者注意休息。[具體日期3]患者訴腹脹癥狀有所緩解，尿量較前增多，約[X]ml/日。查體：雙下肢水腫較前減輕。復查電解質：血鉀稍低，給予氯化鉀緩釋片[X]g，每日3次，口服補鉀。繼續(xù)觀察病情變化，調整利尿藥物劑量。[具體日期4]患者今日無明顯誘因出現(xiàn)黑便，量約[X]g，伴頭暈、心慌。查體：血壓[X]/[X]mmHg，心率[X]次/分，神志清楚，面色蒼白?？紤]食管胃底靜脈曲張破裂出血，立即給予禁食、臥床休息，快速補液、輸血糾正休克，同時給予生長抑素持續(xù)靜脈泵入降低門靜脈壓力，急診行內鏡下套扎治療。[具體日期5]患者經(jīng)積極治療后，出血停止，生命體征平穩(wěn)，未再出現(xiàn)黑便。復查血常規(guī)：血紅蛋白較前有所上升。繼續(xù)給予禁食、抑酸、保護胃黏膜、抗感染等治療，密切觀察病情變化，警惕再次出血。[具體日期6]患者病情穩(wěn)定，已恢復流質飲食，無腹痛、腹脹等不適。復查肝功能較前好轉，乙肝病毒DNA定量較前下降。繼續(xù)目前治療方案，定期復查相關指標。[具體日期7]患者今日要求出院，經(jīng)評估患者病情穩(wěn)定，腹水較前明顯減少，雙下肢水腫基本消退，肝功能較前改善。囑患者出院后繼續(xù)規(guī)律服用抗病毒、保肝等藥物，注意休息，避免勞累，低鹽飲食，定期門診復查血常規(guī)、肝功能、乙肝病毒DNA定量、腹部超聲等檢查。十五、出院記錄1.入院日期：[具體年月日]2.出院日期：[具體年月日]3.住院天數(shù)：[X]天4.入院診斷-肝硬化失代償期（乙型肝炎后肝硬化、腹水、脾功能亢進、食管胃底靜脈曲張）-慢性乙型病毒性肝炎5.出院診斷-肝硬化失代償期（乙型肝炎后肝硬化、腹水、脾功能亢進、食管胃底靜脈曲張）-慢性乙型病毒性肝炎-食管胃底靜脈曲張破裂出血6.入院情況患者因反復乏力、腹脹[X]年，加重伴黃疸[X]周入院。有乙型肝炎病史[X]年，未規(guī)律抗病毒治療。入院查體：慢性病容，皮膚及鞏膜黃染，脾大，腹水征陽性，雙下肢水腫。實驗室及輔助檢查提示肝功能異常，乙肝小三陽，乙肝病毒DNA定量陽性，肝硬化、脾大、腹水，食管胃底靜脈曲張。7.診療經(jīng)過入院后給予臥床休息，低鹽飲食，抗病毒、保肝、利尿、補充白蛋白等治療。住院期間發(fā)生食管胃底靜脈曲張破裂出血，給予禁食、補液、輸血、降低門靜脈壓力、內鏡下套扎等治療后出血停止。8.出院情況患者精神、食欲可，無腹痛、腹脹，無黑便，皮膚及鞏膜黃染較前減輕，腹部膨隆明顯減輕，移動性濁音陰性，雙下