精神科病歷書寫規(guī)范一、一般情況患者姓名、性別、年齡、婚姻狀況、民族、職業(yè)、籍貫、文化程度、宗教信仰、住址、入院日期、記錄日期、病史提供者（注明與患者的關(guān)系）、可靠程度等。詳細(xì)詢問(wèn)以上信息，確保準(zhǔn)確無(wú)誤，因?yàn)檫@些信息有助于對(duì)患者整體情況的初步了解，例如不同職業(yè)、文化程度可能在癥狀表達(dá)和心理狀態(tài)上存在差異。二、主訴用簡(jiǎn)煉的語(yǔ)言描述促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間。要求突出重點(diǎn)，高度概括，一般不超過(guò)20個(gè)字。例如“反復(fù)情緒低落伴睡眠差3個(gè)月”。主訴應(yīng)能反映疾病的最主要問(wèn)題，為后續(xù)的診斷和鑒別診斷提供重要線索。三、現(xiàn)病史1.起病情況與患病的時(shí)間-詳細(xì)記錄起病的緩急，例如是急性起?。〝?shù)小時(shí)至數(shù)天內(nèi)癥狀明顯出現(xiàn)）還是慢性起?。〝?shù)周、數(shù)月甚至數(shù)年逐漸發(fā)展）。-準(zhǔn)確記錄從起病到就診的時(shí)間，這對(duì)于判斷疾病的發(fā)展過(guò)程和嚴(yán)重程度有重要意義。如患者自述“大約1個(gè)月前，突然開(kāi)始覺(jué)得心煩，坐立不安”，這就是急性起??；若說(shuō)“近2年來(lái)，感覺(jué)記憶力逐漸下降，情緒也越來(lái)越差”，則為慢性起病。2.主要癥狀的特點(diǎn)-描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、程度、發(fā)作頻率、持續(xù)時(shí)間等。比如對(duì)于頭痛癥狀，要記錄是前額、雙側(cè)顳部還是枕部疼痛；是脹痛、刺痛還是搏動(dòng)性疼痛；疼痛程度是輕微、中度還是重度；是每天發(fā)作還是間歇性發(fā)作，每次發(fā)作持續(xù)多長(zhǎng)時(shí)間等。-以幻覺(jué)癥狀為例，要明確是幻聽(tīng)、幻視、幻嗅等哪種類型，幻聽(tīng)的內(nèi)容是言語(yǔ)性還是非言語(yǔ)性，言語(yǔ)性幻聽(tīng)的聲音是熟悉的還是陌生的，聲音的數(shù)量等。3.病因與誘因-盡可能詢問(wèn)可能的病因和誘因，包括生活事件、心理壓力、軀體疾病、藥物使用等。例如患者在經(jīng)歷親人離世后出現(xiàn)情緒低落、失眠等癥狀，親人離世就是可能的誘因；若患者在服用某種藥物后出現(xiàn)精神異常，藥物可能就是病因。-對(duì)于一些可能的心理社會(huì)因素，要詳細(xì)了解事件的具體情況、患者的應(yīng)對(duì)方式以及事件對(duì)患者的影響程度。4.病情的發(fā)展與演變-記錄病情是逐漸加重、緩解還是有波動(dòng)。例如患者最初只是偶爾情緒低落，后來(lái)發(fā)展為持續(xù)的抑郁狀態(tài)，且出現(xiàn)自殺觀念，這就是病情逐漸加重的表現(xiàn)。-了解病情變化與治療的關(guān)系，如患者在接受某種治療后癥狀有改善或惡化，這對(duì)于評(píng)估治療效果和調(diào)整治療方案非常重要。5.伴隨癥狀-詢問(wèn)并記錄伴隨主要癥狀出現(xiàn)的其他癥狀，這些伴隨癥狀對(duì)于鑒別診斷有重要價(jià)值。例如在抑郁發(fā)作時(shí)，是否伴有食欲減退、體重下降、性欲減退、早醒等癥狀；在精神分裂癥患者中，是否伴有自知力障礙、怪異行為等。-注意伴隨癥狀與主要癥狀的關(guān)系，是同時(shí)出現(xiàn)、先后出現(xiàn)還是在主要癥狀緩解后出現(xiàn)。6.診治經(jīng)過(guò)-記錄患者既往的診斷、治療方法及治療效果。包括曾經(jīng)使用過(guò)的藥物名稱、劑量、療程、不良反應(yīng)等。例如患者曾服用過(guò)帕羅西汀20mg/日，治療2個(gè)月，癥狀有部分改善，但出現(xiàn)了口干、便秘等不良反應(yīng)。-了解患者是否接受過(guò)心理治療、物理治療等其他治療方法及其效果。7.病程中的一般情況-記錄患者在病程中的飲食、睡眠、大小便、體重變化、體力狀態(tài)、精神狀態(tài)等一般情況。這些信息可以反映患者的整體健康狀況和病情對(duì)身體的影響。例如患者在患病期間食欲明顯減退，體重下降了5公斤，睡眠質(zhì)量差，每晚只能睡3-4小時(shí)，這些都提示病情可能對(duì)患者的身體造成了一定的影響。四、既往史1.既往一般健康狀況詢問(wèn)患者既往的健康狀況，如是否經(jīng)?；疾?，體質(zhì)如何等。例如患者既往體質(zhì)較好，很少生病，這對(duì)于判斷當(dāng)前疾病的可能病因和患者的耐受性有一定幫助。2.傳染病史詳細(xì)詢問(wèn)患者是否患過(guò)傳染病，如肝炎、結(jié)核等，患病時(shí)間、治療情況及是否治愈。傳染病史可能與當(dāng)前精神疾病的發(fā)生或治療相互影響，例如某些傳染病可能導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)損害，進(jìn)而引發(fā)精神癥狀。3.預(yù)防接種史了解患者的預(yù)防接種情況，特別是與神經(jīng)系統(tǒng)和精神系統(tǒng)相關(guān)的疫苗接種，如狂犬病疫苗、破傷風(fēng)疫苗等。雖然疫苗接種一般是安全的，但極少數(shù)情況下可能會(huì)出現(xiàn)不良反應(yīng)，導(dǎo)致精神癥狀。4.外傷、手術(shù)史詢問(wèn)患者既往是否有外傷、手術(shù)史，受傷的部位、程度、手術(shù)的名稱和時(shí)間等。頭部外傷可能導(dǎo)致腦損傷，進(jìn)而引起精神障礙；某些手術(shù)可能會(huì)引發(fā)患者的心理應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致精神癥狀的出現(xiàn)。5.輸血史了解患者是否有輸血史，輸血的原因、時(shí)間和數(shù)量等。輸血可能會(huì)傳播一些疾病，如艾滋病、肝炎等，這些疾病可能會(huì)影響患者的精神狀態(tài)。6.過(guò)敏史詢問(wèn)患者是否有藥物、食物或其他物質(zhì)過(guò)敏史，過(guò)敏的表現(xiàn)和處理情況。在使用藥物治療精神疾病時(shí)，了解過(guò)敏史可以避免使用可能引起過(guò)敏反應(yīng)的藥物，確保治療的安全。7.其他疾病史詢問(wèn)患者是否患有其他系統(tǒng)的疾病，如心血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、內(nèi)分泌疾病等。這些軀體疾病可能與精神疾病相互影響，例如甲狀腺功能亢進(jìn)可能導(dǎo)致患者出現(xiàn)焦慮、煩躁等精神癥狀；糖尿病患者在血糖控制不佳時(shí)可能會(huì)出現(xiàn)認(rèn)知障礙等。五、個(gè)人史1.母親孕期及出生情況詢問(wèn)母親在孕期的健康狀況，是否有感染、服藥、接觸有害物質(zhì)等情況；患者的出生方式（順產(chǎn)、剖宮產(chǎn)）、出生時(shí)的體重、是否有窒息等情況。母親孕期的不良因素和出生時(shí)的異常情況可能會(huì)影響患者的神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育，增加精神疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。2.生長(zhǎng)發(fā)育情況了解患者的生長(zhǎng)發(fā)育過(guò)程，包括何時(shí)抬頭、翻身、坐立、行走、說(shuō)話等，與同齡人相比是否有發(fā)育遲緩或異常。生長(zhǎng)發(fā)育異?？赡芘c神經(jīng)系統(tǒng)疾病或精神發(fā)育障礙有關(guān)。3.教育及學(xué)習(xí)情況詢問(wèn)患者的受教育程度、學(xué)習(xí)成績(jī)、在校表現(xiàn)等。學(xué)習(xí)困難可能與智力障礙、注意力缺陷多動(dòng)障礙等精神疾病有關(guān)；在校的人際關(guān)系和行為表現(xiàn)也可以反映患者的心理狀態(tài)。4.工作經(jīng)歷了解患者的工作情況，包括工作性質(zhì)、工作環(huán)境、工作壓力、工作滿意度等。工作壓力過(guò)大、工作環(huán)境不良等可能會(huì)導(dǎo)致心理應(yīng)激，引發(fā)精神疾病。5.生活習(xí)慣詢問(wèn)患者的生活習(xí)慣，如飲食規(guī)律、睡眠習(xí)慣、運(yùn)動(dòng)情況等。不良的生活習(xí)慣可能會(huì)影響患者的身體健康和精神狀態(tài)，例如長(zhǎng)期熬夜、飲食不規(guī)律可能會(huì)導(dǎo)致焦慮、抑郁等情緒問(wèn)題。6.個(gè)性特點(diǎn)了解患者的個(gè)性特點(diǎn)，如性格是內(nèi)向還是外向、情緒穩(wěn)定性、人際關(guān)系處理方式等。個(gè)性特點(diǎn)與精神疾病的發(fā)生和發(fā)展密切相關(guān)，例如性格內(nèi)向、敏感的人更容易患抑郁癥；情緒不穩(wěn)定的人可能更容易出現(xiàn)焦慮癥狀。7.月經(jīng)史對(duì)于女性患者，詢問(wèn)月經(jīng)初潮年齡、月經(jīng)周期、經(jīng)期、經(jīng)量、痛經(jīng)等情況。月經(jīng)周期的變化可能會(huì)影響女性的情緒和心理狀態(tài)，例如經(jīng)前期綜合征可能會(huì)導(dǎo)致患者在月經(jīng)前出現(xiàn)情緒波動(dòng)、焦慮、抑郁等癥狀。8.婚姻生育史詢問(wèn)患者的婚姻狀況、夫妻關(guān)系、生育情況等?；橐鰡?wèn)題、生育過(guò)程中的心理應(yīng)激等可能會(huì)引發(fā)精神疾病，例如產(chǎn)后抑郁癥就是在產(chǎn)后常見(jiàn)的精神障礙。9.冶游史詢問(wèn)患者是否有冶游史，這對(duì)于排除性傳播疾病引起的精神障礙有重要意義。性傳播疾病如梅毒、艾滋病等可能會(huì)侵犯神經(jīng)系統(tǒng)，導(dǎo)致精神癥狀。六、家族史1.家族中精神疾病史詳細(xì)詢問(wèn)家族中是否有精神疾病患者，如精神分裂癥、抑郁癥、躁狂癥等，患者與家族成員的關(guān)系、患病時(shí)間、治療情況等。家族中有精神疾病患者提示遺傳因素可能在患者的發(fā)病中起一定作用。2.家族中其他疾病史詢問(wèn)家族中是否有其他遺傳性疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病等，這些疾病可能與精神疾病有共同的遺傳基礎(chǔ)或相互影響。例如，某些遺傳性神經(jīng)系統(tǒng)疾病可能會(huì)導(dǎo)致精神發(fā)育遲滯或精神障礙。3.家庭環(huán)境及關(guān)系了解患者的家庭環(huán)境，如家庭經(jīng)濟(jì)狀況、家庭氛圍、家庭成員之間的關(guān)系等。不良的家庭環(huán)境和緊張的家庭關(guān)系可能會(huì)對(duì)患者的心理造成負(fù)面影響，增加精神疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。七、體格檢查1.生命體征測(cè)量患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征，確?；颊叩幕旧δ苷?。生命體征的異?？赡芴崾净颊叽嬖谲|體疾病，這些軀體疾病可能與精神癥狀有關(guān)或影響精神疾病的治療。2.一般檢查觀察患者的一般情況，包括發(fā)育、營(yíng)養(yǎng)、意識(shí)狀態(tài)、面容、體位、姿勢(shì)、步態(tài)等。例如患者意識(shí)不清可能提示存在腦部病變或其他嚴(yán)重的軀體疾??；步態(tài)不穩(wěn)可能與神經(jīng)系統(tǒng)疾病有關(guān)。3.頭頸部檢查檢查頭部是否有外傷、畸形等；檢查眼部是否有異常，如眼球震顫、視力障礙等；檢查耳部是否有聽(tīng)力減退、耳部感染等；檢查鼻部是否有流涕、鼻塞等；檢查口腔是否有齲齒、口腔潰瘍等；檢查頸部是否有甲狀腺腫大、淋巴結(jié)腫大等。頭頸部的病變可能會(huì)影響神經(jīng)系統(tǒng)的功能，導(dǎo)致精神癥狀的出現(xiàn)。4.胸部檢查檢查胸部的外形、呼吸運(yùn)動(dòng)、觸覺(jué)語(yǔ)顫等；聽(tīng)診肺部是否有呼吸音異常、啰音等；叩診心臟的相對(duì)濁音界；聽(tīng)診心臟是否有雜音、心律不齊等。胸部疾病如肺炎、心臟病等可能會(huì)導(dǎo)致患者缺氧、心功能不全等，進(jìn)而影響精神狀態(tài)。5.腹部檢查檢查腹部的外形、有無(wú)壓痛、反跳痛、肌緊張等；觸診肝臟、脾臟的大小、質(zhì)地等；聽(tīng)診腸鳴音是否正常。腹部疾病如肝硬化、胃腸道疾病等可能會(huì)導(dǎo)致代謝紊亂、營(yíng)養(yǎng)不良等，影響患者的精神健康。6.四肢及脊柱檢查檢查四肢的活動(dòng)情況、肌力、肌張力等；檢查脊柱是否有畸形、壓痛等。四肢和脊柱的病變可能會(huì)影響患者的運(yùn)動(dòng)功能和生活質(zhì)量，進(jìn)而對(duì)心理狀態(tài)產(chǎn)生影響。7.神經(jīng)系統(tǒng)檢查進(jìn)行全面的神經(jīng)系統(tǒng)檢查，包括意識(shí)狀態(tài)、精神狀態(tài)、顱神經(jīng)檢查、運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)檢查、感覺(jué)系統(tǒng)檢查、反射檢查等。神經(jīng)系統(tǒng)檢查對(duì)于發(fā)現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)的病變，如腦梗死、腦出血、腦腫瘤等，以及判斷精神疾病是否與神經(jīng)系統(tǒng)疾病有關(guān)非常重要。八、精神檢查1.一般表現(xiàn)-意識(shí)狀態(tài)：判斷患者的意識(shí)是否清晰，是否存在嗜睡、昏睡、昏迷等意識(shí)障礙。意識(shí)障礙可能提示患者存在嚴(yán)重的軀體疾病或腦部病變。-定向力：檢查患者對(duì)時(shí)間、地點(diǎn)、人物的定向能力。定向力障礙常見(jiàn)于癡呆、譫妄等精神障礙。-接觸情況：觀察患者與醫(yī)生的接觸是否主動(dòng)、合作，對(duì)周圍環(huán)境的反應(yīng)如何。例如患者是否主動(dòng)與醫(yī)生交流，是否能夠配合醫(yī)生進(jìn)行檢查等。-日常生活：了解患者的日常生活自理能力，如飲食、穿衣、洗漱等是否能夠自行完成。日常生活能力下降可能與精神疾病或軀體疾病有關(guān)。2.認(rèn)知活動(dòng)-感知覺(jué)：檢查患者是否存在幻覺(jué)、錯(cuò)覺(jué)、感知綜合障礙等。通過(guò)詢問(wèn)患者是否聽(tīng)到、看到、聞到等不存在的事物，以及對(duì)物體的大小、形狀、顏色等感知是否正確來(lái)判斷。-思維：觀察患者的思維形式和思維內(nèi)容。思維形式方面，檢查患者的言語(yǔ)是否連貫、邏輯是否清晰、語(yǔ)速是否正常等，是否存在思維奔逸、思維遲緩、思維破裂等異常；思維內(nèi)容方面，詢問(wèn)患者是否存在妄想，如被害妄想、關(guān)系妄想、夸大妄想等，并了解妄想的具體內(nèi)容和牢固程度。-注意力：通過(guò)讓患者完成一些簡(jiǎn)單的任務(wù)，如數(shù)字順背、倒背等，來(lái)檢查患者的注意力是否集中。注意力不集中常見(jiàn)于注意力缺陷多動(dòng)障礙、癡呆等疾病。-記憶力：采用詢問(wèn)近期記憶、遠(yuǎn)期記憶等方法來(lái)檢查患者的記憶力。例如詢問(wèn)患者昨天吃了什么、自己的生日等。記憶力減退常見(jiàn)于癡呆、腦器質(zhì)性病變等。-智能：通過(guò)一些簡(jiǎn)單的智能測(cè)試，如計(jì)算能力、常識(shí)判斷、理解能力等，來(lái)評(píng)估患者的智能水平。智能障礙常見(jiàn)于精神發(fā)育遲滯、癡呆等疾病。3.情感活動(dòng)觀察患者的情感反應(yīng)，包括情感的強(qiáng)度、穩(wěn)定性、協(xié)調(diào)性等。詢問(wèn)患者的情緒狀態(tài)，如是否感到高興、悲傷、焦慮、恐懼等；觀察患者的表情、語(yǔ)調(diào)、姿勢(shì)等是否與情緒狀態(tài)相符。情感高漲常見(jiàn)于躁狂癥，情感低落常見(jiàn)于抑郁癥，情感不協(xié)調(diào)常見(jiàn)于精神分裂癥。4.意志行為觀察患者的意志活動(dòng)是否減退或增強(qiáng)，如是否有主動(dòng)活動(dòng)減少、生活懶散、缺乏動(dòng)力等意志減退的表現(xiàn)，或是否有過(guò)度活動(dòng)、沖動(dòng)行為等意志增強(qiáng)的表現(xiàn)。同時(shí)，觀察患者的行為是否有異常，如怪異行為、強(qiáng)迫行為等。5.自知力詢問(wèn)患者是否認(rèn)識(shí)到自己的精神狀態(tài)存在異常，是否愿意接受治療。自知力缺乏常見(jiàn)于精神分裂癥等嚴(yán)重精神障礙，自知力的恢復(fù)是判斷精神疾病治療效果的重要指標(biāo)之一。九、實(shí)驗(yàn)室及特殊檢查1.實(shí)驗(yàn)室檢查根據(jù)患者的具體情況，選擇合適的實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目，如血常規(guī)、血生化（包括肝腎功能、血糖、血脂等）、甲狀腺功能、電解質(zhì)、腦脊液檢查等。這些檢查可以幫助發(fā)現(xiàn)患者是否存在軀體疾病，如感染、代謝紊亂、內(nèi)分泌失調(diào)等，這些軀體疾病可能與精神疾病的發(fā)生或發(fā)展有關(guān)。2.特殊檢查根據(jù)需要進(jìn)行特殊檢查，如腦電圖（EEG）、頭顱CT、頭顱MRI、心理測(cè)評(píng)等。腦電圖可以檢測(cè)大腦的電活動(dòng)，對(duì)于診斷癲癇、腦炎等疾病有重要價(jià)值；頭顱CT和MRI可以發(fā)現(xiàn)腦部的結(jié)構(gòu)病變，如腦腫瘤、腦梗死、腦出血等；心理測(cè)評(píng)可以評(píng)估患者的心理狀態(tài)、智力水平、人格特點(diǎn)等，為診斷和治療提供參考。十、診斷及鑒別診斷1.診斷根據(jù)患者的病史、癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查和特殊檢查結(jié)果，做出明確的診斷。診斷應(yīng)遵循國(guó)際通用的診斷標(biāo)準(zhǔn)，如《國(guó)際疾病分類（第10版）》（ICD-10）或《精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)（第5版）》（DSM-5）。診斷應(yīng)包括主要診斷和次要診斷，主要診斷是患者最主要的精神疾病，次要診斷是患者同時(shí)存在的其他精神疾病或軀體疾病。2.鑒別診斷對(duì)可能與主要診斷相混淆的疾病進(jìn)行鑒別診斷。詳細(xì)分析患者的癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查和特殊檢查結(jié)果，找出與其他疾病的異同點(diǎn)，排除其他可能的診斷。例如，對(duì)于以抑郁癥狀為主的患者，需要與軀體疾病所致精神障礙、藥物所致精神障礙、精神分裂癥等進(jìn)行鑒別診斷。十一、治療計(jì)劃1.藥物治療根據(jù)患者的診斷和病情，選擇合適的藥物進(jìn)行治療。明確藥物的名稱、劑量、用法、療程等。同時(shí)，要考慮藥物的不良反應(yīng)和相互作用，向患者或家屬詳細(xì)說(shuō)明藥物治療的注意事項(xiàng)。例如，對(duì)于抑郁癥患者，可選用抗抑郁藥物如舍曲林50mg/日，口服，逐漸增加劑量至有效治療劑量，療程一般為6-8周。2.心理治療根據(jù)患者的具體情況，選擇合適的心理治療方法，如支持性心理治療、認(rèn)知行為治療、精神分析治療等。說(shuō)明心理治療的頻率、療程等。心理治療可以幫助患者改善心理狀態(tài)，提高應(yīng)對(duì)能力，促進(jìn)疾病的康復(fù)。3.物理治療對(duì)于一些適合的患者，可考慮采用物理治療方法，如電休克治療（ECT）、重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（rTMS）等。說(shuō)明物理治療的適應(yīng)證、禁忌證、治療次數(shù)等。物理治療可以快速有效地緩解患者的癥狀，尤其是對(duì)于一些嚴(yán)重的精神疾病。4.康復(fù)治療制定康復(fù)治療計(jì)劃，包括生活技能訓(xùn)練、職業(yè)技能訓(xùn)練、社交技能訓(xùn)練等?？祻?fù)治療可以幫助患者恢復(fù)社會(huì)功能，提高生活質(zhì)量，重返社會(huì)。5.護(hù)理措施提出相應(yīng)的護(hù)理措施，如觀察患者的病情變化、保證患者的安全、督促患者按時(shí)服藥、提供心理支持等。護(hù)理措施對(duì)于保證治療的順利