護(hù)理病歷范文示例一、一般資料患者，女性，65歲，因“反復(fù)胸悶、氣促5年，加重伴雙下肢水腫1周”于[具體日期]入院。患者為退休工人，已婚，育有1子1女，均體健。否認(rèn)藥物及食物過(guò)敏史，有高血壓病史10年，最高血壓達(dá)180/110mmHg，平時(shí)不規(guī)則服用降壓藥，血壓控制不佳。有吸煙史30年，20支/日，已戒煙5年。二、現(xiàn)病史患者5年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)胸悶、氣促，活動(dòng)后加重，休息后可緩解，未予重視及正規(guī)治療。此后癥狀反復(fù)發(fā)作，逐漸加重。1周前，患者因受涼后上述癥狀加重，伴咳嗽、咳痰，為白色黏痰，量不多，不易咳出，雙下肢水腫，以踝部為著，呈凹陷性，活動(dòng)耐力明顯下降，夜間不能平臥，為進(jìn)一步診治收入院。三、既往史除高血壓病史外，否認(rèn)糖尿病、冠心病、腦血管疾病等慢性病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，無(wú)手術(shù)、外傷史，無(wú)輸血史。四、個(gè)人史生于本地，久居當(dāng)?shù)兀瑹o(wú)疫水接觸史，無(wú)放射性物質(zhì)及毒物接觸史。生活規(guī)律，飲食偏咸，睡眠欠佳。五、家族史家族中無(wú)遺傳性疾病及類似疾病史。六、體格檢查1.生命體征：體溫36.8℃，脈搏102次/分，呼吸24次/分，血壓160/90mmHg。2.一般情況：神志清楚，精神萎靡，半臥位，慢性病容，口唇發(fā)紺，頸靜脈怒張。3.胸部檢查：胸廓對(duì)稱，雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)減弱，語(yǔ)顫減弱，叩診呈清音，雙肺底可聞及濕性啰音。4.心臟檢查：心尖搏動(dòng)向左下移位，心率102次/分，律齊，心尖部可聞及3/6級(jí)收縮期吹風(fēng)樣雜音，向腋下傳導(dǎo)。5.腹部檢查：腹軟，無(wú)壓痛及反跳痛，肝肋下2cm，質(zhì)軟，有壓痛，肝頸靜脈回流征陽(yáng)性，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常。6.四肢檢查：雙下肢水腫，以踝部為著，呈凹陷性。七、輔助檢查1.實(shí)驗(yàn)室檢查-血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)8.5×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比78%，血紅蛋白110g/L，血小板計(jì)數(shù)200×10?/L。-生化檢查：肝腎功能正常，電解質(zhì)：鈉135mmol/L，鉀3.8mmol/L，氯100mmol/L，血糖5.6mmol/L，血脂：總膽固醇6.2mmol/L，甘油三酯2.0mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇4.0mmol/L。-腦鈉肽（BNP）：1500pg/ml。2.心電圖：竇性心律，左心室肥厚勞損。3.胸部X線：兩肺紋理增粗、紊亂，心影增大，呈靴形。4.心臟超聲：左心房、左心室增大，左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）35%，二尖瓣關(guān)閉不全。八、護(hù)理診斷1.氣體交換受損：與左心衰竭致肺淤血有關(guān)。依據(jù)：患者有胸悶、氣促、呼吸困難，雙肺底可聞及濕性啰音，口唇發(fā)紺等表現(xiàn)。2.體液過(guò)多：與右心衰竭致體循環(huán)淤血有關(guān)。依據(jù)：患者雙下肢水腫，肝大，肝頸靜脈回流征陽(yáng)性。3.活動(dòng)無(wú)耐力：與心排血量下降有關(guān)。依據(jù)：患者活動(dòng)后胸悶、氣促加重，活動(dòng)耐力明顯下降。4.睡眠型態(tài)紊亂：與呼吸困難、焦慮有關(guān)。依據(jù)：患者夜間不能平臥，睡眠欠佳。5.潛在并發(fā)癥：洋地黃中毒、電解質(zhì)紊亂。依據(jù)：患者使用洋地黃類藥物及利尿劑治療，有發(fā)生洋地黃中毒及電解質(zhì)紊亂的可能。九、護(hù)理目標(biāo)1.患者呼吸困難癥狀減輕，呼吸平穩(wěn)，發(fā)紺消失。2.患者水腫減輕，體重逐漸恢復(fù)正常。3.患者活動(dòng)耐力逐漸增加，能進(jìn)行日常活動(dòng)。4.患者睡眠質(zhì)量改善，能安靜入睡。5.患者住院期間不發(fā)生洋地黃中毒及電解質(zhì)紊亂等并發(fā)癥。十、護(hù)理措施（一）氣體交換受損的護(hù)理1.休息與體位-協(xié)助患者取半臥位或端坐位，以減少回心血量，減輕肺淤血，改善呼吸。-保持病室安靜、整潔、空氣新鮮，溫度保持在22-24℃，濕度保持在50%-60%。2.吸氧-給予持續(xù)低流量吸氧，2-4L/min，以提高血氧飽和度，改善缺氧癥狀。-觀察患者吸氧后的反應(yīng)，如呼吸、心率、發(fā)紺等情況，及時(shí)調(diào)整吸氧流量。3.病情觀察-密切觀察患者的呼吸頻率、節(jié)律、深度及呼吸困難的程度，如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。-觀察患者的咳嗽、咳痰情況，痰液的顏色、性質(zhì)、量等，鼓勵(lì)患者咳嗽、咳痰，必要時(shí)給予霧化吸入，促進(jìn)痰液排出。-監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)夥治?，了解患者的氧合情況及酸堿平衡狀態(tài)。4.用藥護(hù)理-遵醫(yī)囑給予強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管等藥物治療，觀察藥物的療效及不良反應(yīng)。-使用洋地黃類藥物時(shí)，嚴(yán)格掌握劑量，密切觀察心率、心律變化，如出現(xiàn)惡心、嘔吐、黃綠視等洋地黃中毒癥狀，應(yīng)立即停藥，并報(bào)告醫(yī)生。-使用利尿劑時(shí)，注意觀察尿量、體重變化，監(jiān)測(cè)電解質(zhì)，防止低鉀、低鈉等電解質(zhì)紊亂。（二）體液過(guò)多的護(hù)理1.飲食護(hù)理-給予低鹽、高蛋白、高維生素、易消化的飲食，每日食鹽攝入量不超過(guò)5g。-控制液體攝入量，每日入量不宜超過(guò)1500ml，準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量。2.皮膚護(hù)理-保持皮膚清潔、干燥，定時(shí)翻身，防止壓瘡發(fā)生。-避免使用刺激性強(qiáng)的清潔劑，防止皮膚損傷。3.病情觀察-密切觀察患者水腫的部位、程度、消長(zhǎng)情況，每日測(cè)量體重，了解水腫的變化。-觀察患者的尿量、顏色、性質(zhì)等，如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。4.用藥護(hù)理-遵醫(yī)囑使用利尿劑，注意觀察藥物的療效及不良反應(yīng)。-定期復(fù)查電解質(zhì)，防止低鉀、低鈉等電解質(zhì)紊亂。（三）活動(dòng)無(wú)耐力的護(hù)理1.休息與活動(dòng)-根據(jù)患者的心功能狀態(tài)，制定合理的活動(dòng)計(jì)劃。在心力衰竭急性期，應(yīng)絕對(duì)臥床休息，以減輕心臟負(fù)擔(dān)。-隨著病情的好轉(zhuǎn)，逐漸增加活動(dòng)量，可先在床上進(jìn)行肢體活動(dòng)，如翻身、四肢屈伸等，然后坐起、床邊站立、行走等?；顒?dòng)過(guò)程中要密切觀察患者的反應(yīng)，如有心悸、氣促、呼吸困難等不適，應(yīng)立即停止活動(dòng)，臥床休息。2.心理護(hù)理-向患者解釋活動(dòng)的重要性，鼓勵(lì)患者樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合治療和護(hù)理。-關(guān)注患者的心理狀態(tài)，及時(shí)給予心理支持，緩解患者的焦慮和恐懼情緒。3.病情觀察-觀察患者活動(dòng)后的心率、呼吸、血壓等變化，了解患者的活動(dòng)耐力。-評(píng)估患者活動(dòng)后的疲勞程度，根據(jù)患者的反應(yīng)調(diào)整活動(dòng)計(jì)劃。（四）睡眠型態(tài)紊亂的護(hù)理1.創(chuàng)造良好的睡眠環(huán)境-保持病室安靜、整潔、舒適，避免強(qiáng)光、噪音等刺激。-調(diào)整病室的溫度、濕度，使患者感覺(jué)舒適。2.心理護(hù)理-關(guān)心患者的心理需求，傾聽(tīng)患者的訴說(shuō)，緩解患者的焦慮和緊張情緒。-向患者解釋睡眠對(duì)疾病康復(fù)的重要性，幫助患者樹(shù)立正確的睡眠觀念。3.睡眠指導(dǎo)-指導(dǎo)患者養(yǎng)成良好的睡眠習(xí)慣，如定時(shí)上床睡覺(jué)、避免睡前過(guò)度興奮、不喝濃茶和咖啡等。-協(xié)助患者采取舒適的體位，如半臥位或高枕臥位，以減輕呼吸困難，提高睡眠質(zhì)量。4.用藥護(hù)理-必要時(shí)遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜催眠藥物，如地西泮等，觀察藥物的療效及不良反應(yīng)。（五）潛在并發(fā)癥的護(hù)理1.洋地黃中毒的護(hù)理-嚴(yán)格遵醫(yī)囑使用洋地黃類藥物，避免過(guò)量或不足。-用藥前應(yīng)詢問(wèn)患者有無(wú)洋地黃中毒史，測(cè)量心率、心律，如心率低于60次/分或出現(xiàn)心律失常，應(yīng)暫停用藥，并報(bào)告醫(yī)生。-密切觀察患者有無(wú)洋地黃中毒的癥狀，如惡心、嘔吐、黃綠視、心律失常等，一旦發(fā)現(xiàn)，立即停藥，并遵醫(yī)囑給予相應(yīng)的處理。2.電解質(zhì)紊亂的護(hù)理-遵醫(yī)囑使用利尿劑時(shí)，注意觀察患者的尿量、體重變化，定期復(fù)查電解質(zhì)。-鼓勵(lì)患者多吃含鉀豐富的食物，如香蕉、橘子、土豆等。-如出現(xiàn)低鉀血癥，應(yīng)遵醫(yī)囑及時(shí)補(bǔ)鉀，補(bǔ)鉀時(shí)應(yīng)注意濃度、速度和方法，防止高鉀血癥的發(fā)生。十一、護(hù)理評(píng)價(jià)1.患者呼吸困難癥狀明顯減輕，呼吸平穩(wěn)，發(fā)紺消失，動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果正常。2.患者水腫減輕，體重逐漸恢復(fù)正常，24小時(shí)出入量基本平衡。3.患者活動(dòng)耐力逐漸增加，能進(jìn)行日?；顒?dòng)，活動(dòng)后無(wú)心悸、氣促等不適癥狀。4.患者睡眠質(zhì)量改善，能安靜入睡，夜間睡眠時(shí)間達(dá)6-8小時(shí)。5.患者住院期間未發(fā)生洋地黃中毒及電解質(zhì)紊亂等并發(fā)癥。十二、健康指導(dǎo)1.疾病知識(shí)指導(dǎo)-向患者及家屬講解心力衰竭的病因、誘因、臨床表現(xiàn)及治療方法，提高患者對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)。-指導(dǎo)患者避免誘因，如感染、勞累、情緒激動(dòng)、暴飲暴食等。2.飲食指導(dǎo)-繼續(xù)給予低鹽、高蛋白、高維生素、易消化的飲食，避免食用腌制食品、罐頭食品等高鹽食物。-控制液體攝入量，避免飲水過(guò)多。3.休息與活動(dòng)指導(dǎo)-合理安排休息與活動(dòng)，保證充足的睡眠，避免過(guò)度勞累。-根據(jù)心功能狀態(tài)逐漸增加活動(dòng)量，以不出現(xiàn)心悸、氣促等不適癥狀為度。4.用藥指導(dǎo)-向患者及家屬講解所用藥物的名稱、劑量、用法、作用及不良反應(yīng)，指導(dǎo)患者按時(shí)、按量服藥，不可隨意增減藥量或停藥。