胸痹的中醫(yī)治則治法第一章胸痹概述與病因病機(jī)什么是胸痹？臨床表現(xiàn)特征胸痹是以膻中或左胸部發(fā)作性憋悶、疼痛為主要癥狀的病證?；颊叱８行夭咳缬兄匚飰浩?，或如刀割針刺，疼痛可放射至肩背、左臂。發(fā)作時(shí)伴有氣短、心悸、汗出等癥狀?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)應(yīng)胸痹與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的冠心病、心絞痛等疾病相對(duì)應(yīng)，是心血管系統(tǒng)的常見疾病。中醫(yī)的整體觀念和辨證論治為其治療提供了獨(dú)特視角。核心病機(jī)本虛標(biāo)實(shí)是胸痹的根本病機(jī)特點(diǎn)本虛：心氣不足，陰陽(yáng)虧虛胸痹的主要致病因素正氣虧虛先天稟賦不足，或年老體衰，或久病耗傷，導(dǎo)致心氣虛弱，心脈失養(yǎng)，血行不暢而發(fā)為胸痹。飲食不節(jié)嗜食肥甘厚味，損傷脾胃，脾失健運(yùn)，痰濁內(nèi)生，痰阻心脈，氣血運(yùn)行受阻。情志失調(diào)長(zhǎng)期憂思惱怒，肝氣郁結(jié)，氣機(jī)不暢，血行瘀滯，或氣郁化火，灼津成痰，痹阻心脈。寒邪侵襲寒為陰邪，易傷陽(yáng)氣。感受寒邪或陽(yáng)氣不足，寒從內(nèi)生，寒凝血脈，血行遲滯而致胸痹。胸痹病機(jī)：心與五臟六腑密切相關(guān)心主血脈心為五臟六腑之大主，主血脈，推動(dòng)血液運(yùn)行全身。心氣充沛則血脈通暢；心氣虛弱則血行不利，易生瘀滯。臟腑關(guān)聯(lián)肝：主疏泄，調(diào)暢氣機(jī)脾：主運(yùn)化，化生氣血肺：主氣，助心行血腎：主水火，為心之根第二章胸痹的辨證分型與病機(jī)解析寒凝心脈證證型特點(diǎn)寒邪凝滯心脈，陽(yáng)氣不通，血行受阻，是胸痹實(shí)證中的重要類型。主要癥狀胸痛劇烈，如刀割針刺遇寒疼痛加重，得溫痛減胸悶氣短，心悸不安四肢不溫，畏寒怕冷舌脈特征舌象：舌質(zhì)淡暗，舌苔白膩或白滑脈象：脈沉遲或沉緊，或滑澀治療原則辛溫通陽(yáng)，開痹散寒氣滯血瘀證情志不暢憂思惱怒，肝氣郁結(jié)氣機(jī)郁滯氣行不暢，血行受阻瘀阻心脈胸痛胸悶，刺痛固定臨床表現(xiàn)胸悶胸痛，痛有定處疼痛如針刺或刀割胸脅脹滿，情緒波動(dòng)時(shí)加重心悸氣短，煩躁易怒舌質(zhì)暗紅或紫暗，或有瘀斑脈弦滑或弦澀病機(jī)解析氣為血之帥，血為氣之母。情志不遂，肝失疏泄，氣機(jī)郁滯，血行不暢，日久成瘀，瘀血痹阻心脈，不通則痛。治療要點(diǎn)活血化瘀，理氣通絡(luò)痰濁閉阻證癥狀特征胸悶如窒，痞滿不舒痰多色白，咳吐不爽體形肥胖，身重困倦納呆惡心，口膩不渴舌脈表現(xiàn)舌象：舌體胖大，舌質(zhì)淡紅，苔白厚膩或白滑脈象：脈滑或弦滑病機(jī)分析飲食不節(jié)，損傷脾胃，脾失健運(yùn)，水濕停聚，聚濕成痰。痰濁壅盛，上犯心胸，阻礙氣機(jī)，痹阻心脈，清陽(yáng)不升，濁陰不降，故見胸悶痞滿諸癥。"痰為百病之源"，痰濁閉阻心脈是胸痹的重要病機(jī)之一。治則要點(diǎn)化痰祛濕，活血通絡(luò)化痰以開胸中之痹，祛濕以復(fù)脾胃之運(yùn)，配合活血通絡(luò)，使痰濁得化，氣血通暢。心氣不足證與氣陰兩虛證心氣不足證主癥：胸痛隱隱，時(shí)作時(shí)止，氣短乏力，活動(dòng)后加重，心悸自汗舌脈：舌質(zhì)淡紅，舌體胖嫩，脈虛弱或結(jié)代病機(jī)：心氣虛弱，鼓動(dòng)無力，血行不暢，心脈失養(yǎng)治則：益氣養(yǎng)心，活血通脈氣陰兩虛證主癥：胸悶隱痛，心悸氣短，心煩不寐，盜汗口干，五心煩熱舌脈：舌質(zhì)紅，舌體瘦薄，少津少苔，脈細(xì)數(shù)或促病機(jī)：氣陰兩虛，心失所養(yǎng)，虛熱內(nèi)擾，心神不寧治則：益氣養(yǎng)陰，寧心安神虛證胸痹多見于久病體虛或年老患者，治療時(shí)需注意扶正與祛邪并重，補(bǔ)虛不忘化瘀，以免補(bǔ)而助邪；化瘀不忘補(bǔ)虛，以免攻而傷正。腎虛與肝郁相關(guān)證型腎虛心痛證病機(jī)要點(diǎn)：腎為先天之本，藏精主水火。腎陽(yáng)虛則心陽(yáng)失溫，腎陰虛則心陰不足，導(dǎo)致心腎不交，陰陽(yáng)失衡。腎陽(yáng)虛：畏寒肢冷，腰膝酸軟，夜尿頻多腎陰虛：潮熱盜汗，耳鳴健忘，腰酸乏力治則：滋腎溫陽(yáng)，交通心腎肝郁氣滯證病機(jī)要點(diǎn)：情志抑郁，肝失疏泄，氣機(jī)不暢，氣滯則血瘀，痹阻心胸而發(fā)胸痛。胸脅脹痛，情緒波動(dòng)明顯善太息，煩躁易怒失眠多夢(mèng)，口苦咽干治則：疏肝理氣，化瘀止痛腎虛和肝郁常與其他證型相兼出現(xiàn)，臨床需要綜合辨證，靈活用藥，注重調(diào)理情志，培補(bǔ)腎氣，方能取得良好療效。第三章經(jīng)典方劑與現(xiàn)代應(yīng)用中醫(yī)治療胸痹有著豐富的方劑資源，歷代醫(yī)家創(chuàng)立了眾多有效方劑。本章將介紹治療胸痹的經(jīng)典方劑，分析其組方原理、功效特點(diǎn)及現(xiàn)代臨床應(yīng)用，為臨床選方用藥提供參考。瓜蔞薤白半夏湯方劑出處源自《金匱要略》，為治療胸痹的經(jīng)典名方，千百年來廣泛應(yīng)用于臨床。主治病證痰飲壅盛型胸痹胸悶如窒，喘息咳唾，痰多色白，短氣不得平臥，舌苔白膩，脈弦滑。瓜蔞寬胸散結(jié)，滌痰開痹薤白通陽(yáng)散結(jié)，行氣導(dǎo)滯半夏燥濕化痰，降逆和胃白酒溫通經(jīng)絡(luò)，助藥力功效特點(diǎn)：化痰通絡(luò)，溫陽(yáng)散寒，宣痹通陽(yáng)。本方配伍精妙，瓜蔞滌痰寬胸，薤白溫通心陽(yáng)，半夏化痰降逆，白酒通行藥勢(shì)，四藥合用，共奏通陽(yáng)泄?jié)?、滌痰散結(jié)之功。血府逐瘀湯當(dāng)歸養(yǎng)血活血桃仁破血行瘀紅花活血通經(jīng)川芎行氣活血枳殼理氣寬中柴胡疏肝解郁主治證候氣滯血瘀型胸痹胸痛胸悶，痛有定處，入夜更甚，或痛引肩背，心悸失眠，急躁易怒，舌質(zhì)暗紅或有瘀斑，脈弦澀。方劑功效活血化瘀，行氣止痛，疏肝通絡(luò)本方重用活血化瘀之品，配合理氣疏肝藥物，使氣行血行，瘀去痛止，為治療瘀血內(nèi)阻之要方。保元湯合桃紅四物湯保元湯組成：人參、黃芪、甘草、肉桂功效：大補(bǔ)元?dú)猓鏆鉁仃?yáng)人參、黃芪：補(bǔ)氣固本肉桂：溫陽(yáng)通脈甘草：調(diào)和諸藥桃紅四物湯組成：桃仁、紅花、當(dāng)歸、川芎、赤芍、生地功效：活血化瘀，養(yǎng)血和血桃仁、紅花：活血化瘀四物：養(yǎng)血和血主治病證氣虛血瘀型胸痹胸悶胸痛，氣短乏力，活動(dòng)后加重，心悸自汗，面色少華，舌質(zhì)淡暗或有瘀點(diǎn)，脈虛弱無力。配伍特點(diǎn)益氣健脾，活血養(yǎng)心，標(biāo)本兼治兩方合用，既補(bǔ)氣以助血行，又活血以通心脈，補(bǔ)而不滯，攻而不傷，虛實(shí)兼顧，相得益彰。天王補(bǔ)心丹合左歸丸天王補(bǔ)心丹主要藥物：生地、玄參、麥冬、天冬、丹參、當(dāng)歸、人參、茯苓、遠(yuǎn)志、酸棗仁等功效：滋陰養(yǎng)血，補(bǔ)心安神，清熱除煩重在養(yǎng)心陰，清虛熱，寧心神左歸丸主要藥物：熟地、山藥、山茱萸、枸杞子、菟絲子、鹿角膠、龜板膠、牛膝等功效：滋補(bǔ)腎陰，填精益髓重在補(bǔ)腎陰，益精血，固本培元心陰虛心煩失眠，心悸健忘腎陰虛腰膝酸軟，潮熱盜汗心腎不交虛火上炎，陰陽(yáng)失調(diào)主治：心腎不交，陰虛火旺型胸痹。兩方合用，既養(yǎng)心陰又補(bǔ)腎陰，使心腎相交，水火既濟(jì)，陰陽(yáng)平衡，虛火自降，諸癥自愈?，F(xiàn)代中醫(yī)特色療法針灸療法常用穴位：心俞、膻中、內(nèi)關(guān)、神門、郄門、厥陰俞等作用機(jī)理："開瘀通痹"，疏通經(jīng)絡(luò)，調(diào)和氣血，寧心止痛針刺得氣后，可采用平補(bǔ)平瀉或補(bǔ)法，留針20-30分鐘，每日或隔日一次穴位貼敷將活血化瘀、溫陽(yáng)通絡(luò)的中藥研末，制成藥膏，貼敷于心俞、膻中等穴位通過皮膚吸收，直達(dá)病所，簡(jiǎn)便易行，患者依從性好拔罐療法在背部心俞、膈俞、厥陰俞等穴位拔罐，促進(jìn)局部氣血運(yùn)行配合走罐法，沿督脈、膀胱經(jīng)走罐，疏通經(jīng)絡(luò)，祛瘀止痛推拿按摩按摩胸部、背部相關(guān)穴位和經(jīng)絡(luò)，如膻中、內(nèi)關(guān)、心俞、厥陰俞手法宜輕柔和緩，以患者感覺舒適為度，促進(jìn)氣血流通中成藥應(yīng)用常用中成藥：蘇心膠囊、復(fù)方丹參滴丸、速效救心丸、冠心蘇合丸、血府逐瘀口服液等這些中成藥使用方便，療效確切，在急性發(fā)作期和緩解期均可應(yīng)用，是現(xiàn)代中醫(yī)治療胸痹的重要手段。第四章臨床辨證治療策略胸痹的治療需要根據(jù)病情的不同階段，采取相應(yīng)的治療策略。本章將介紹急性發(fā)作期、穩(wěn)定緩解期的治療要點(diǎn)，以及預(yù)防調(diào)護(hù)措施，幫助臨床醫(yī)生制定個(gè)體化的治療方案。急性發(fā)作期治療策略治療原則急則治其標(biāo)，緩則治其本。急性期以通為用，迅速緩解癥狀，改善心脈供血。辛溫通陽(yáng)法適用于寒凝心脈證代表方：瓜蔞薤白湯加味可加用桂枝、細(xì)辛、干姜等溫陽(yáng)散寒之品，使陽(yáng)氣得通，寒邪得散。活血化瘀法適用于氣滯血瘀證代表方：血府逐瘀湯加減可加用三七、降香、丹參等強(qiáng)化活血化瘀，通絡(luò)止痛之功。急性期用藥特點(diǎn)起效迅速，直達(dá)病所通絡(luò)止痛，快速緩解辨證準(zhǔn)確，靈活加減中西結(jié)合，提高療效注意事項(xiàng)急性期應(yīng)密切觀察病情變化，必要時(shí)配合西醫(yī)急救措施。對(duì)于劇烈胸痛、大汗淋漓、面色蒼白等危重癥狀，應(yīng)立即送醫(yī)院搶救。中藥煎服不便時(shí)，可先用中成藥如速效救心丸含服急救。穩(wěn)定緩解期與預(yù)防調(diào)護(hù)益氣養(yǎng)陰，健脾化痰治療目標(biāo)：扶正固本，預(yù)防復(fù)發(fā)代表方劑：保元湯、生脈散、六君子湯等重在補(bǔ)益心氣，滋養(yǎng)心陰，健運(yùn)脾胃，化痰祛濕，增強(qiáng)體質(zhì)，提高抗病能力。疏肝理氣，調(diào)暢情志治療目標(biāo)：調(diào)節(jié)情志，暢達(dá)氣機(jī)代表方劑：柴胡疏肝散、逍遙散等重在疏肝解郁，理氣和血，使肝氣條達(dá)，情志舒暢，氣血調(diào)和，預(yù)防因情志因素誘發(fā)胸痹。生活調(diào)攝，綜合調(diào)理飲食調(diào)養(yǎng)：清淡飲食，少