高血壓大病歷書寫范文一般情況姓名：[患者姓名]性別：[患者性別]年齡：[X]歲婚姻狀況：[已婚/未婚等]職業(yè)：[具體職業(yè)]民族：[具體民族]籍貫：[具體籍貫]入院日期：[具體年月日]記錄日期：[具體年月日]病史陳述者：患者本人（可靠）住址：[詳細住址]主訴反復頭暈[X]年，再發(fā)加重[X]天?，F(xiàn)病史患者于[具體時間]前無明顯誘因出現(xiàn)頭暈，呈頭部昏沉感，無天旋地轉(zhuǎn)，無視物模糊，無耳鳴、聽力下降，無惡心、嘔吐，無肢體活動障礙及言語不利等不適。當時未予重視及診治。此后頭暈癥狀時有發(fā)作，多于勞累、情緒激動后出現(xiàn)，休息后可緩解，未規(guī)律監(jiān)測血壓及治療。[具體時間]前患者頭暈癥狀再發(fā)，較前明顯加重，伴有頭脹痛，測血壓為[具體數(shù)值]mmHg，自行服用“降壓藥（具體不詳）”后癥狀稍緩解，但仍有間斷頭暈。為進一步診治，遂來我院就診，門診以“高血壓病”收入我科。自發(fā)病以來，患者精神、食欲欠佳，睡眠差，大小便正常，體重無明顯變化。既往史既往體健，否認“冠心病、糖尿病”等慢性病史，否認“肝炎、結核”等傳染病史，否認手術、外傷史，否認輸血史，預防接種史隨當?shù)亍€人史生于原籍，久居本地，無疫區(qū)、疫水接觸史，無放射性物質(zhì)、毒物接觸史。吸煙[X]年，平均[X]支/日，未戒煙；偶爾飲酒，量不多。生活較規(guī)律，飲食偏咸?；橛愤m齡結婚，配偶體健。育有[X]子[X]女，子女均體健。家族史父親有高血壓病史，死于“腦出血”；母親體健。家族中無其他遺傳性及傳染性疾病史。體格檢查-生命體征：體溫36.5℃，脈搏82次/分，呼吸20次/分，血壓170/100mmHg。-一般情況：發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，精神欠佳，自動體位，查體合作。-皮膚黏膜：全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點，淺表淋巴結未觸及腫大。-頭部及其器官：頭顱無畸形，頭發(fā)分布均勻。雙眼瞼無浮腫，結膜無充血，鞏膜無黃染，雙側瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻無異常分泌物，口唇無紫紺，伸舌居中，咽無充血，扁桃體無腫大。-頸部：頸軟，無抵抗，頸動脈搏動正常，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺無腫大。-胸部：胸廓對稱，無畸形。雙側呼吸運動對稱，語顫正常，叩診呈清音，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。-心臟：心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于左側第5肋間鎖骨中線內(nèi)0.5cm處，無震顫及心包摩擦感。心界不大，心率82次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。-腹部：腹部平坦，未見胃腸型及蠕動波，無腹壁靜脈曲張。腹軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性，肝腎區(qū)無叩擊痛，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，4次/分。-脊柱四肢：脊柱無畸形，活動自如。四肢關節(jié)無紅腫、畸形，活動正常，雙下肢無水腫。-神經(jīng)系統(tǒng)：生理反射存在，病理反射未引出。輔助檢查-實驗室檢查-血常規(guī)：白細胞6.5×10?/L，中性粒細胞60%，淋巴細胞30%，血紅蛋白130g/L，血小板200×10?/L。-尿常規(guī)：蛋白（-），潛血（-），葡萄糖（-）。-生化檢查：肝功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶25U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶28U/L，總蛋白70g/L，白蛋白40g/L；腎功能：血肌酐80μmol/L，尿素氮5.0mmol/L；血脂：總膽固醇6.0mmol/L，甘油三酯2.0mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇1.0mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇3.5mmol/L；空腹血糖5.5mmol/L。-凝血功能：凝血酶原時間12秒，活化部分凝血活酶時間30秒，纖維蛋白原2.5g/L。-心電圖：竇性心律，大致正常心電圖。-心臟超聲：心臟各腔室大小正常，室壁厚度及運動正常，各瓣膜形態(tài)、結構及活動正常，未見明顯異常血流信號。-頸部血管超聲：雙側頸動脈內(nèi)膜增厚，可見散在小斑塊形成，管腔未見明顯狹窄。初步診斷1.高血壓病3級（極高危組）2.高脂血癥診斷依據(jù)-高血壓病3級（極高危組）-患者有反復頭暈病史，此次頭暈加重，測血壓170/100mmHg，達到高血壓3級標準（收縮壓≥180mmHg或舒張壓≥110mmHg為3級，但患者多次血壓處于較高水平且有相關并發(fā)癥危險因素，綜合判斷為3級）。-患者有高血壓家族史，父親死于腦出血，且頸部血管超聲提示雙側頸動脈內(nèi)膜增厚、有斑塊形成，屬于極高危組。-高脂血癥：患者生化檢查提示總膽固醇6.0mmol/L，甘油三酯2.0mmol/L，高于正常范圍，故診斷高脂血癥。鑒別診斷-腎性高血壓：患者無腎臟疾病相關的臨床表現(xiàn)，如蛋白尿、血尿、水腫等，腎功能正常，故可基本排除腎性高血壓。但仍需進一步觀察病情變化，必要時行相關檢查以明確。-內(nèi)分泌性高血壓：患者無內(nèi)分泌疾病的典型癥狀，如滿月臉、水牛背、向心性肥胖、多毛等，暫不支持內(nèi)分泌性高血壓。可進一步檢查內(nèi)分泌激素水平以鑒別。-原發(fā)性醛固酮增多癥：患者無發(fā)作性肌無力、麻痹、夜尿增多等表現(xiàn)，血鉀正常，暫不考慮?？蛇M一步檢查血、尿醛固酮及腎素活性等以排除。診療計劃-一般治療-低鹽、低脂飲食，每日食鹽攝入量不超過6g，減少脂肪攝入，增加蔬菜、水果攝入。-戒煙限酒，適當運動，如散步、慢跑等，每周至少150分鐘。-保持情緒穩(wěn)定，保證充足睡眠。-藥物治療-降壓治療：給予硝苯地平控釋片30mg口服，每日1次，以控制血壓。密切監(jiān)測血壓變化，根據(jù)血壓情況調(diào)整藥物劑量。-調(diào)脂治療：給予阿托伐他汀鈣片20mg口服，每晚1次，以降低血脂，穩(wěn)定斑塊。-改善頭暈癥狀：給予養(yǎng)血清腦顆粒4g口服，每日3次，以改善腦部血液循環(huán)，緩解頭暈癥狀。-進一步檢查-動態(tài)血壓監(jiān)測，以了解患者24小時血壓波動情況。-眼底檢查，了解高血壓對眼底血管的損害程度。-心臟磁共振成像（MRI）檢查，進一步評估心臟結構和功能。-病情觀察-密切觀察患者頭暈癥狀是否緩解，監(jiān)測血壓、心率變化。-觀察藥物不良反應，如有無頭痛、面部潮紅、下肢水腫等。-定期復查血常規(guī)、生化指標、心電圖等，了解病情變化及藥物治療效果。病程記錄[日期1][時間1]首次病程記錄患者[姓名]，[性別]，[年齡]歲，因“反復頭暈[X]年，再發(fā)加重[X]天”入院。患者既往有高血壓家族史，父親死于腦出血。入院查體：血壓170/100mmHg，心肺腹未見明顯異常。輔助檢查提示高脂血癥，頸部血管超聲有斑塊形成。初步診斷為高血壓病3級（極高危組）、高脂血癥。目前已給予硝苯地平控釋片降壓、阿托伐他汀鈣片調(diào)脂、養(yǎng)血清腦顆粒改善頭暈癥狀等治療。下一步完善動態(tài)血壓監(jiān)測、眼底檢查、心臟MRI等檢查，密切觀察病情變化及藥物不良反應。[日期2][時間2]患者訴頭暈癥狀較前稍有緩解，無頭痛、惡心、嘔吐等不適。測血壓150/90mmHg，心率78次/分。動態(tài)血壓監(jiān)測結果回報：24小時平均血壓155/95mmHg，白晝平均血壓160/100mmHg，夜間平均血壓150/90mmHg，血壓波動較大。繼續(xù)目前治療方案，囑患者注意休息，避免勞累及情緒激動。[日期3][時間3]患者頭暈癥狀明顯減輕，精神、食欲較前好轉(zhuǎn)。眼底檢查提示視網(wǎng)膜動脈變細，反光增強，符合高血壓眼底改變。心臟MRI檢查未見明顯心肌肥厚及心臟結構異常?？紤]患者血壓仍未達標，在原治療基礎上加用依那普利10mg口服，每日1次，加強降壓治療。同時繼續(xù)監(jiān)測血壓及觀察藥物不良反應。[日期4][時間4]患者未訴特殊不適，測血壓138/88mmHg，心率76次/分。復查生化指標，血脂較前有所下降，總膽固醇5.5mmol/L，甘油三酯1.8mmol/L。繼續(xù)目前治療方案，告知患者出院后規(guī)律服藥，定期門診復診，監(jiān)測血壓、血脂。[日期5][時間5]出院記錄患者入院后經(jīng)積極治療，頭暈癥狀消失，血壓控制在正常范圍，目前病情穩(wěn)定，準予出院。-出院診斷1.高血壓病3級（極高危組）2.高脂血癥-出院醫(yī)囑-繼續(xù)規(guī)律服用硝苯地平控釋片3