腹瀉腹痛小腸扭轉(zhuǎn)醫(yī)院病歷書寫電子病歷范文模板一、患者基本信息姓名：[具體姓名]性別：[具體性別]年齡：[具體年齡]職業(yè)：[具體職業(yè)]婚姻狀況：[具體狀況，如已婚、未婚等]民族：[具體民族]籍貫：[具體籍貫]現(xiàn)住址：[詳細(xì)住址]入院日期：[具體年/月/日/時(shí)/分]記錄日期：[具體年/月/日/時(shí)/分]病史陳述者：患者本人（可靠）二、主訴突發(fā)劇烈腹痛伴腹瀉8小時(shí)。三、現(xiàn)病史患者于入院前8小時(shí)，無明顯誘因下突然出現(xiàn)臍周劇烈腹痛，呈持續(xù)性絞痛，疼痛程度劇烈，難以忍受，伴陣發(fā)性加劇。腹痛發(fā)作后不久即出現(xiàn)腹瀉，為黃色稀水樣便，共7-8次，無黏液、膿血，無里急后重感。無惡心、嘔吐，無發(fā)熱、寒戰(zhàn)。自行在家中口服“藿香正氣水”，癥狀未見緩解，且腹痛逐漸加重并向全腹擴(kuò)散，遂由家屬陪同急來我院就診。自發(fā)病以來，患者精神差，未進(jìn)食，睡眠欠佳，小便量少，顏色深黃。四、既往史既往體健，否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性疾病史。否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史。無手術(shù)、外傷史，無輸血史。預(yù)防接種隨社會(huì)進(jìn)行。五、個(gè)人史生于本地，久居當(dāng)?shù)?，無外地長期居住史。無疫水、疫區(qū)接觸史。無煙酒等不良嗜好。生活規(guī)律，飲食正常。六、婚育史適齡結(jié)婚，配偶體健。育有[X]子[X]女，均體健。七、家族史家族中無遺傳性及傳染性疾病史。八、體格檢查（一）生命體征體溫：37.8℃脈搏：110次/分呼吸：22次/分血壓：90/60mmHg（二）一般情況急性痛苦面容，神志清楚，精神萎靡，自動(dòng)體位，查體合作。皮膚黏膜稍干燥，彈性稍差，無黃染、皮疹及出血點(diǎn)。淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。（三）頭部及其器官頭顱無畸形，頭發(fā)分布均勻。眼瞼無浮腫，結(jié)膜稍蒼白，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏。耳鼻無異常分泌物，口唇稍干燥，口腔黏膜無破損，伸舌居中，咽無充血，扁桃體無腫大。（四）頸部頸軟，無抵抗，雙側(cè)頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺無腫大。（五）胸部胸廓對(duì)稱，無畸形。雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱，語顫正常，叩診呈清音，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動(dòng)不明顯，心界無擴(kuò)大，心率110次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。（六）腹部腹部膨隆，未見胃腸型及蠕動(dòng)波。全腹壓痛、反跳痛及肌緊張，以臍周為著，肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性，肝濁音界存在，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音減弱，未聞及氣過水聲。（七）脊柱四肢脊柱無畸形，四肢關(guān)節(jié)無紅腫、疼痛，活動(dòng)自如，雙下肢無水腫。（八）神經(jīng)系統(tǒng)生理反射存在，病理反射未引出。九、輔助檢查（一）實(shí)驗(yàn)室檢查1.血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)15.0×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比85%，血紅蛋白120g/L，血小板計(jì)數(shù)200×10?/L。2.血生化：谷丙轉(zhuǎn)氨酶30U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶28U/L，總膽紅素10μmol/L，直接膽紅素3μmol/L，間接膽紅素7μmol/L，肌酐80μmol/L，尿素氮6.0mmol/L，血糖5.5mmol/L，血鉀3.2mmol/L，血鈉135mmol/L，血氯98mmol/L。3.凝血功能：凝血酶原時(shí)間12秒，活化部分凝血活酶時(shí)間35秒，纖維蛋白原2.5g/L，國際標(biāo)準(zhǔn)化比值1.0。4.大便常規(guī)：黃色稀便，鏡檢可見少量白細(xì)胞，未見紅細(xì)胞及寄生蟲卵。（二）影像學(xué)檢查1.腹部X線平片：可見多個(gè)氣液平面，腸管擴(kuò)張，提示腸梗阻可能。2.腹部CT平掃：小腸系膜扭轉(zhuǎn)，腸管呈漩渦狀改變，部分腸管缺血改變，腹腔少量積液。十、初步診斷1.小腸扭轉(zhuǎn)2.腸梗阻3.低鉀血癥十一、診斷依據(jù)1.臨床表現(xiàn)：突發(fā)劇烈腹痛伴腹瀉，腹痛為持續(xù)性絞痛，逐漸加重并擴(kuò)散至全腹，符合小腸扭轉(zhuǎn)導(dǎo)致的腸道血運(yùn)障礙及梗阻的表現(xiàn)。2.體格檢查：全腹壓痛、反跳痛及肌緊張，腸鳴音減弱，提示存在腹膜炎體征，與小腸扭轉(zhuǎn)引起的腸壞死、感染等情況相符。3.輔助檢查：腹部X線平片見多個(gè)氣液平面、腸管擴(kuò)張，腹部CT顯示小腸系膜扭轉(zhuǎn)、腸管漩渦狀改變及部分腸管缺血，明確了小腸扭轉(zhuǎn)的診斷；血鉀降低符合患者腹瀉后電解質(zhì)丟失的情況。十二、鑒別診斷1.急性闌尾炎：典型表現(xiàn)為轉(zhuǎn)移性右下腹痛，麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛、反跳痛明顯。該患者腹痛起始于臍周，無轉(zhuǎn)移性右下腹痛，且腹部體征以臍周及全腹為主，故可與之鑒別。2.急性胰腺炎：常有暴飲暴食或膽道疾病史，腹痛多位于上腹部，可向腰背部放射，血、尿淀粉酶升高。該患者無相關(guān)病史，血淀粉酶正常，故可排除。3.消化性潰瘍穿孔：多有長期潰瘍病史，突發(fā)劇烈腹痛，迅速蔓延至全腹，肝濁音界縮小或消失，立位腹部X線可見膈下游離氣體。該患者無潰瘍病史，肝濁音界存在，腹部X線未見膈下游離氣體，可與之鑒別。十三、診療計(jì)劃（一）一般治療1.禁食、胃腸減壓，減少胃腸道內(nèi)的氣體和液體，減輕腹脹，降低腸腔內(nèi)壓力，改善腸壁血液循環(huán)。2.持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，密切監(jiān)測(cè)生命體征（體溫、脈搏、呼吸、血壓）、血氧飽和度及尿量變化。3.吸氧，改善機(jī)體缺氧狀態(tài)。（二）液體復(fù)蘇1.建立兩條靜脈通道，快速補(bǔ)充生理鹽水、乳酸林格氏液等晶體液，以糾正脫水和電解質(zhì)紊亂。根據(jù)患者的血壓、心率、尿量等情況調(diào)整補(bǔ)液速度和量。2.補(bǔ)充氯化鉀，糾正低鉀血癥，每日補(bǔ)鉀量根據(jù)血鉀水平及患者的具體情況而定，一般為3-6g，注意見尿補(bǔ)鉀，控制補(bǔ)鉀速度和濃度。（三）抗感染治療選用廣譜抗生素聯(lián)合抗厭氧菌藥物，如頭孢哌酮舒巴坦鈉3.0g靜脈滴注，每12小時(shí)一次；奧硝唑0.5g靜脈滴注，每12小時(shí)一次，以預(yù)防和控制腸道細(xì)菌感染。（四）手術(shù)治療患者小腸扭轉(zhuǎn)診斷明確，且存在腸管缺血改變，有手術(shù)指征，擬盡快完善術(shù)前準(zhǔn)備，急診行剖腹探查術(shù)，解除小腸扭轉(zhuǎn)，恢復(fù)腸管血運(yùn)，必要時(shí)切除壞死腸管。（五）營養(yǎng)支持在患者禁食期間，給予腸外營養(yǎng)支持，補(bǔ)充葡萄糖、氨基酸、脂肪乳等營養(yǎng)物質(zhì)，保證患者的能量需求。（六）對(duì)癥治療給予止痛、鎮(zhèn)靜等對(duì)癥處理，緩解患者的痛苦，但在診斷未明確前禁用強(qiáng)效鎮(zhèn)痛藥，以免掩蓋病情。十四、病程記錄（一）首次病程記錄[記錄日期][具體時(shí)間]患者[姓名]，[性別]，[年齡]歲，因“突發(fā)劇烈腹痛伴腹瀉8小時(shí)”入院?；颊哂谌朐呵?小時(shí)無明顯誘因出現(xiàn)臍周劇烈腹痛，呈持續(xù)性絞痛，伴陣發(fā)性加劇，隨后出現(xiàn)腹瀉，為黃色稀水樣便，共7-8次。自行服藥無緩解，腹痛逐漸加重并擴(kuò)散至全腹。既往體健。體格檢查：體溫37.8℃，脈搏110次/分，呼吸22次/分，血壓90/60mmHg。急性痛苦面容，精神萎靡。全腹壓痛、反跳痛及肌緊張，以臍周為著，腸鳴音減弱。輔助檢查：血常規(guī)示白細(xì)胞升高，腹部X線平片提示腸梗阻可能，腹部CT顯示小腸系膜扭轉(zhuǎn)，部分腸管缺血改變。初步診斷：1.小腸扭轉(zhuǎn)；2.腸梗阻；3.低鉀血癥。診斷依據(jù)明確，已給予禁食、胃腸減壓、液體復(fù)蘇、抗感染等治療。目前患者病情較重，有手術(shù)指征，擬盡快完善術(shù)前準(zhǔn)備，急診行剖腹探查術(shù)。密切觀察患者病情變化。（二）術(shù)前病程記錄[記錄日期][具體時(shí)間]患者入院后經(jīng)過積極的術(shù)前準(zhǔn)備，目前生命體征基本平穩(wěn)，血壓維持在100/70mmHg左右，心率100次/分左右，體溫38.0℃。血常規(guī)復(fù)查白細(xì)胞計(jì)數(shù)較前有所下降，血鉀水平有所回升。已向患者及家屬詳細(xì)交代病情，告知手術(shù)的必要性、風(fēng)險(xiǎn)及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，如出血、感染、腸粘連、吻合口漏等，患者及家屬表示理解并簽署了手術(shù)知情同意書。擬于[具體時(shí)間]在全身麻醉下行剖腹探查術(shù)，術(shù)前準(zhǔn)備已完善，包括備皮、備血、腸道準(zhǔn)備等。（三）術(shù)后病程記錄[記錄日期][具體時(shí)間]患者于[手術(shù)時(shí)間]在全身麻醉下行剖腹探查術(shù)，術(shù)中見小腸系膜順時(shí)針扭轉(zhuǎn)約360°，部分小腸腸管呈暗紅色，血運(yùn)障礙，腸壁水腫增厚。立即解除扭轉(zhuǎn)，觀察腸管血運(yùn)情況，發(fā)現(xiàn)約80cm腸管血運(yùn)無法恢復(fù)，遂行壞死腸管切除、腸吻合術(shù)。手術(shù)過程順利，術(shù)中出血約200ml，未輸血，安返病房。術(shù)后給予禁食、胃腸減壓、抗感染、補(bǔ)液、營養(yǎng)支持等治療。密切觀察患者生命體征、腹部體征及傷口情況。目前患者神志清楚，生命體征平穩(wěn)，腹部傷口敷料干燥，未見滲血滲液。引流管引出少量血性液體。繼續(xù)加強(qiáng)病情觀察和護(hù)理。（四）術(shù)后第1天病程記錄[記錄日期][具體時(shí)間]患者術(shù)后第1天，生命體征平穩(wěn)，體溫38.2℃，脈搏90次/分，呼吸20次/分，血壓110/75mmHg。神志清楚，精神較前好轉(zhuǎn)。訴切口疼痛，可忍受。腹部稍膨隆，有輕壓痛，無反跳痛及肌緊張。胃腸減壓引出少量墨綠色液體，引流管引出約50ml淡血性液體。復(fù)查血常規(guī)示白細(xì)胞計(jì)數(shù)仍偏高，繼續(xù)給予抗感染治療。加強(qiáng)切口換藥，保持引流管通暢。繼續(xù)給予腸外營養(yǎng)支持，維持水電解質(zhì)平衡。鼓勵(lì)患者床上活動(dòng)，促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)恢復(fù)。（五）術(shù)后第3天病程記錄[記錄日期][具體時(shí)間]患者術(shù)后第3天，體溫降至正常，生命體征平穩(wěn)。已排氣，可聞及腸鳴音。腹部壓痛減輕，切口愈合良好，無紅腫及滲液。胃腸減壓引出液明顯減少，遂拔除胃腸減壓管。開始給予少量流食，觀察患者有無腹脹、腹痛等不適。繼續(xù)給予抗感染、補(bǔ)液等治療，根據(jù)患者的進(jìn)食情況調(diào)整營養(yǎng)支持方案。指導(dǎo)患者適當(dāng)下床活動(dòng)，促進(jìn)身體恢復(fù)。（六）術(shù)后第7天病程記錄[記錄日期][具體時(shí)間]患者術(shù)后第7天，一般情況良好，飲食逐漸恢復(fù)正常，可進(jìn)半流食。腹部無明顯壓痛，切口已拆線，愈合甲級(jí)。引流管已拔除，引流管口愈合良好。復(fù)查血常規(guī)、血生化等指標(biāo)基本正常?；颊咭蟪鲈海?jīng)評(píng)估患者病情穩(wěn)定，同意出院。出院后囑患者注意休息，避免劇烈運(yùn)動(dòng)，保持飲食規(guī)律，定期復(fù)查。十五、出院記錄[出院日期]患者[姓名]，[性別]，[年齡]歲，因“突發(fā)劇烈腹痛伴腹瀉8小時(shí)”于[入院日期]入院，診斷為“小腸扭轉(zhuǎn)、腸梗阻、低鉀血癥”。入院后完善相關(guān)檢查，積極進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備，于[手術(shù)日期]在全身麻醉下行剖腹探查術(shù)，術(shù)中行壞死腸管切除、腸吻合術(shù)。術(shù)后給予抗感染、補(bǔ)