急性重癥胰腺炎病歷一、患者基本信息患者姓名：[姓名]性別：[性別]年齡：[年齡]職業(yè)：[職業(yè)]婚姻狀況：[婚姻狀況]民族：[民族]籍貫：[籍貫]入院日期：[具體日期]記錄日期：[具體日期]病史陳述者：患者本人（可靠）二、主訴上腹部劇烈疼痛伴惡心、嘔吐[X]小時(shí)。三、現(xiàn)病史患者于[具體時(shí)間]無明顯誘因突然出現(xiàn)上腹部劇烈疼痛，疼痛呈持續(xù)性刀割樣，難以忍受，疼痛向腰背部放射，伴惡心、嘔吐數(shù)次，嘔吐物為胃內(nèi)容物，不含咖啡樣物及膽汁，嘔吐后腹痛無緩解。無發(fā)熱、寒戰(zhàn)，無咳嗽、咳痰，無胸悶、氣促，無腹瀉、黑便等不適。在當(dāng)?shù)卦\所給予“止痛藥”（具體不詳）治療，癥狀無明顯改善，為求進(jìn)一步診治遂來我院急診。急診查腹部CT提示“急性重癥胰腺炎”，以“急性重癥胰腺炎”收入我科。自發(fā)病以來，患者精神差，未進(jìn)食，睡眠欠佳，小便正常，未解大便。四、既往史既往體健，否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性疾病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷史，否認(rèn)輸血史，否認(rèn)食物、藥物過敏史。預(yù)防接種史按計(jì)劃進(jìn)行。五、個(gè)人史生于原籍，久居本地，無疫區(qū)、疫水接觸史，無放射性物質(zhì)、毒物接觸史，無吸煙、飲酒等不良嗜好。六、婚育史適齡結(jié)婚，配偶體健，夫妻關(guān)系和睦。育有[X]子[X]女，子女均體健。七、家族史家族中無遺傳性及傳染性疾病史。八、體格檢查1.生命體征-體溫：38.5℃-脈搏：110次/分-呼吸：22次/分-血壓：90/60mmHg2.一般情況-發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，急性痛苦面容，神志清楚，精神萎靡，自動(dòng)體位，查體合作。3.皮膚黏膜-全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。4.頭部及其器官-頭顱無畸形，頭發(fā)分布均勻，雙眼瞼無浮腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻無異常分泌物，口唇無紫紺，口腔黏膜無破損，伸舌居中，咽無充血，扁桃體無腫大。5.頸部-頸軟，無抵抗，雙側(cè)頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺無腫大。6.胸部-胸廓對稱，無畸形，雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)對稱，語顫正常，叩診呈清音，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。7.心臟-心前區(qū)無隆起，心尖搏動(dòng)位于左側(cè)第5肋間鎖骨中線內(nèi)0.5cm處，無震顫，心界無擴(kuò)大，心率110次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。8.腹部-腹部膨隆，未見胃腸型及蠕動(dòng)波，全腹壓痛、反跳痛及肌緊張明顯，以中上腹為著，肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性，肝區(qū)及雙腎區(qū)無叩擊痛，移動(dòng)性濁音陽性，腸鳴音減弱，約1-2次/分。9.脊柱四肢-脊柱無畸形，四肢關(guān)節(jié)無紅腫、疼痛，活動(dòng)自如，雙下肢無浮腫。10.神經(jīng)系統(tǒng)-生理反射存在，病理反射未引出。九、輔助檢查1.實(shí)驗(yàn)室檢查-血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)18.0×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比90%，血紅蛋白130g/L，血小板計(jì)數(shù)200×10?/L。-血生化：血淀粉酶1500U/L（正常參考值25-125U/L），脂肪酶2000U/L（正常參考值13-60U/L），血糖12.0mmol/L，血鈣1.8mmol/L，血尿素氮10.0mmol/L，血肌酐120μmol/L，肝功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶80U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶100U/L，總膽紅素20μmol/L，直接膽紅素10μmol/L。-凝血功能：凝血酶原時(shí)間15秒（正常參考值11-13秒），活化部分凝血活酶時(shí)間40秒（正常參考值25-35秒），纖維蛋白原2.0g/L（正常參考值2-4g/L）。-動(dòng)脈血?dú)夥治觯簆H7.30，PaO?80mmHg，PaCO?35mmHg，BE-5mmol/L。2.影像學(xué)檢查-腹部CT：胰腺體積增大，邊界不清，周圍可見大量滲出液，雙側(cè)腎前筋膜增厚，腹腔內(nèi)可見游離液體。十、初步診斷1.急性重癥胰腺炎2.感染性休克待排3.代謝性酸中毒十一、診斷依據(jù)1.癥狀-上腹部劇烈疼痛伴惡心、嘔吐，疼痛向腰背部放射，符合急性胰腺炎的典型表現(xiàn)。2.體征-全腹壓痛、反跳痛及肌緊張明顯，移動(dòng)性濁音陽性，腸鳴音減弱，提示病情較重，可能存在腹腔內(nèi)滲出及腸麻痹。3.實(shí)驗(yàn)室檢查-血淀粉酶、脂肪酶明顯升高，支持急性胰腺炎的診斷。血糖升高、血鈣降低、凝血功能異常及代謝性酸中毒等提示病情嚴(yán)重。4.影像學(xué)檢查-腹部CT顯示胰腺體積增大，邊界不清，周圍大量滲出液，腹腔內(nèi)游離液體，符合急性重癥胰腺炎的表現(xiàn)。十二、鑒別診斷1.消化性潰瘍穿孔-患者多有消化性潰瘍病史，突發(fā)上腹部劇痛，迅速蔓延至全腹，腹肌緊張呈“板狀腹”，肝濁音界縮小或消失，X線檢查可見膈下游離氣體。該患者無消化性潰瘍病史，腹部CT未提示膈下游離氣體，故可基本排除。2.膽石癥和急性膽囊炎-患者常有右上腹疼痛，可向右肩部放射，Murphy征陽性，B超檢查可發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石及膽囊炎表現(xiàn)。該患者右上腹無明顯壓痛，Murphy征陰性，腹部CT未提示膽囊病變，故可排除。3.急性腸梗阻-患者主要表現(xiàn)為腹痛、腹脹、嘔吐、停止排氣排便，腸鳴音亢進(jìn)或有氣過水聲，腹部X線檢查可見腸管擴(kuò)張及氣液平面。該患者雖有腹痛、嘔吐，但無停止排氣排便，腸鳴音減弱，腹部CT未提示腸管擴(kuò)張及氣液平面，故可排除。十三、診療計(jì)劃1.一般治療-禁食、胃腸減壓，減少胃酸分泌，進(jìn)而減少胰液分泌，減輕胰腺負(fù)擔(dān)。-持續(xù)吸氧，改善氧供，糾正低氧血癥。-心電監(jiān)護(hù)，密切監(jiān)測生命體征、血氧飽和度等變化。2.液體復(fù)蘇-快速補(bǔ)充晶體液和膠體液，糾正休克，維持有效循環(huán)血量。根據(jù)患者的血壓、心率、尿量等調(diào)整補(bǔ)液速度和量。3.抑制胰液分泌-給予生長抑素及其類似物，如奧曲肽持續(xù)靜脈泵入，抑制胰液、胰酶的分泌，減輕胰腺的自身消化。4.抑制胃酸分泌-給予質(zhì)子泵抑制劑，如奧美拉唑靜脈滴注，減少胃酸分泌，間接減少胰液分泌。5.抗感染治療-選用能透過血胰屏障的抗生素，如亞胺培南-西司他丁鈉靜脈滴注，預(yù)防和控制感染。6.營養(yǎng)支持-在患者胃腸功能未恢復(fù)前，給予腸外營養(yǎng)支持，補(bǔ)充足夠的熱量、蛋白質(zhì)、維生素和微量元素。待胃腸功能恢復(fù)后，逐漸過渡到腸內(nèi)營養(yǎng)。7.對癥治療-止痛：給予哌替啶等止痛藥物，緩解患者的疼痛癥狀，但需注意避免使用嗎啡，以免引起Oddi括約肌痙攣。-糾正電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)：根據(jù)患者的血生化檢查結(jié)果，補(bǔ)充鉀、鈉、氯等電解質(zhì)，糾正代謝性酸中毒。8.密切觀察病情變化-觀察患者的腹痛、腹脹、惡心、嘔吐等癥狀是否緩解，生命體征是否穩(wěn)定，復(fù)查血淀粉酶、脂肪酶、血常規(guī)、血生化等指標(biāo)，評估病情的變化。十四、病程記錄入院第1天患者入院后立即給予禁食、胃腸減壓、液體復(fù)蘇、抑制胰液分泌、抑制胃酸分泌、抗感染等治療。目前患者仍感上腹部劇烈疼痛，伴有惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物。生命體征：體溫38.8℃，脈搏120次/分，呼吸24次/分，血壓85/55mmHg。繼續(xù)加強(qiáng)液體復(fù)蘇，調(diào)整血管活性藥物劑量，維持血壓穩(wěn)定。復(fù)查血常規(guī)、血生化等指標(biāo)，觀察病情變化。入院第2天患者腹痛較前有所緩解，仍有惡心、嘔吐，但次數(shù)較前減少。生命體征：體溫38.2℃，脈搏110次/分，呼吸22次/分，血壓90/60mmHg。復(fù)查血淀粉酶較前有所下降，血生化提示血糖、血鈣仍異常，繼續(xù)給予相應(yīng)治療。加強(qiáng)營養(yǎng)支持，給予脂肪乳、氨基酸等腸外營養(yǎng)制劑。入院第3天患者腹痛明顯緩解，惡心、嘔吐基本消失。生命體征平穩(wěn)，體溫37.5℃，脈搏90次/分，呼吸20次/分，血壓100/70mmHg。復(fù)查血淀粉酶、脂肪酶進(jìn)一步下降，血常規(guī)提示白細(xì)胞計(jì)數(shù)較前降低。繼續(xù)目前治療方案，密切觀察病情變化。入院第5天患者病情進(jìn)一步好轉(zhuǎn)，可少量進(jìn)食流食，無腹痛、腹脹等不適。生命體征正常，復(fù)查血淀粉酶、脂肪酶恢復(fù)正常，血生化各項(xiàng)指標(biāo)基本正常。逐漸減少生長抑素及抗生素的用量。入院第7天患者一般情況良好，進(jìn)食半流食后無不適。腹部體征消失，腸鳴音正常。復(fù)查腹部CT提示胰腺周圍滲出較前明顯吸收。停用生長抑素及抗生素，繼續(xù)給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持，逐漸增加飲食量。入院第10天患者病情穩(wěn)定，無特殊不適，可正常飲食。各項(xiàng)檢查指標(biāo)均正常，準(zhǔn)予出院。出院后囑患者注意休