雙胎死產的護理個案一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者張某，女，28歲，孕2產0，末次月經2024年1月15日，預產期2024年10月22日，因“停經32+4周，自覺胎動消失2天”于2024年9月10日09:00急診入院。患者既往體健，無高血壓、糖尿病等慢性病史，無手術外傷史，無藥物過敏史。孕早期定期產檢，孕12周超聲提示為雙絨毛膜雙羊膜囊雙胎，胎兒大小與孕周相符。孕20周大排畸檢查未見明顯結構異常，孕28周超聲提示雙胎生長發(fā)育正常，羊水x分別為12-、10-，胎盤功能分級Ⅰ級。（二）入院時病情評估1.主訴：停經32+4周，自覺胎動消失2天，偶有下腹部隱痛，無陰道流血流液。2.體格檢查：體溫36.8℃，脈搏88次/分，呼吸19次/分，血壓115/75mmHg。身高162-，體重72kg，體重x27.3kg/m2。神志清楚，精神萎靡，面色蒼白，自動體位。心肺聽診未聞及異常，腹膨隆，宮高38-，腹圍102-，宮縮不規(guī)律，強度弱，間隔10-15分鐘，持續(xù)10-20秒。未觸及明顯胎動，胎心音未聞及。陰道檢查：宮頸管未消，宮口未開，先露高浮，胎膜未破。3.輔助檢查：（1）急診超聲（2024年9月10日）：子宮內探及兩個胎兒回聲，胎兒A雙頂徑8.2-，頭圍29.5-，腹圍27.0-，gu骨長5.8-，羊水最大深度2.0-，羊水x3.5-；胎兒B雙頂徑8.0-，頭圍29.0-，腹圍26.5-，gu骨長5.6-，羊水最大深度1.8-，羊水x3.0-。雙胎兒均未見胎心搏動及胎動，胎兒A臍帶繞頸1周，胎兒B臍帶未見明顯異常。胎盤位于前壁及后壁，厚度分別為3.5-、3.2-，胎盤功能分級Ⅱ級，胎盤實質內可見散在鈣化灶。（2）血常規(guī)（2024年9月10日）：白細胞計數10.5×10?/L，中性粒細胞比例75.2%，紅細胞計數3.8×1012/L，血紅蛋白112g/L，血小板計數220×10?/L。（3）凝血功能檢查（2024年9月10日）：凝血酶原時間11.5秒，活化部分凝血活酶時間35.2秒，纖維蛋白原3.2g/L，D-二聚體0.8mg/L，凝血酶時間16.8秒。（4）肝腎功能檢查（2024年9月10日）：谷丙轉氨酶25U/L，谷草轉氨酶22U/L，總膽紅素15.6μmol/L，直接膽紅素5.2μmol/L，尿素氮4.5mmol/L，肌酐68μmol/L，尿酸320μmol/L。（5）胎心監(jiān)護（2024年9月10日）：持續(xù)監(jiān)測30分鐘，未記錄到胎心搏動及胎動。（三）醫(yī)療診斷1.孕2產0孕32+4周雙胎妊娠（雙絨毛膜雙羊膜囊）2.雙胎死產3.羊水過少（雙胎）二、護理計劃與目標（一）護理診斷1.悲傷：與雙胎胎兒死亡有關。2.有感染的風險：與死胎滯留宮腔時間過長、分娩過程中生殖道黏膜損傷有關。3.有產后出血的風險：與子宮收縮乏力、胎盤殘留、凝血功能異常有關。4.知識缺乏：與對雙胎死產的原因、處理過程及產后護理知識不了解有關。5.焦慮：與擔心自身健康及未來妊娠情況有關。（二）護理目標1.患者悲傷情緒得到緩解，能夠表達內心感受，積極配合治療護理。2.患者住院期間無感染發(fā)生，體溫正常，血常規(guī)及C反應蛋白等感染指標在正常范圍內。3.患者產后出血量控制在500ml以內，子宮收縮良好，無產后出血并發(fā)癥。4.患者及家屬能夠了解雙胎死產的相關知識、處理過程及產后護理要點，掌握自我護理方法。5.患者焦慮情緒得到減輕，能夠以平和的心態(tài)面對疾病，對未來妊娠有合理的預期。（三）護理計劃制定原則以患者為中心，圍繞生理、心理、社會支持等方面制定全面的護理計劃。密切觀察病情變化，預防并發(fā)癥的發(fā)生；加強心理護理，提供情感支持；做好健康教育，提高患者及家屬的自我護理能力；協(xié)調多學科團隊，為患者提供優(yōu)質的醫(yī)療護理服務。三、護理過程與干預措施（一）生理護理1.產程觀察與護理患者入院后，立即安置于單人病房，保持環(huán)境安靜、舒適，溫度控制在22-24℃，濕度50-60%。給予持續(xù)心電監(jiān)護，監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓每2小時1次，并記錄。密切觀察宮縮情況，使用胎兒電子監(jiān)護儀監(jiān)測宮縮頻率、強度及持續(xù)時間，每小時記錄1次。遵醫(yī)囑給予0.9%氯化鈉注射液500ml靜脈滴注，維持有效循環(huán)血量。因患者雙胎死產，且羊水過少，醫(yī)生決定行引產術。于入院當日14:00遵醫(yī)囑給予米索前列醇25μg陰道后穹窿放置，觀察宮縮、陰道流血流液及生命體征變化。放置后1小時患者出現規(guī)律宮縮，間隔5-6分鐘，持續(xù)30-40秒，強度中等。密切觀察宮頸管消退及宮口擴張情況，每2小時行陰道檢查1次。18:00宮頸管消70%，宮口開2-，先露-2；22:00宮頸管全消，宮口開5-，先露-1，給予人工破膜，見羊水Ⅲ度污染，量約5ml。破膜后加強宮縮監(jiān)測，遵醫(yī)囑靜脈滴注縮宮素，初始劑量2.5U加入5%葡萄糖注射液500ml中，以8滴/分的速度滴注，根據宮縮情況調整滴速，使宮縮維持在間隔3-4分鐘，持續(xù)40-50秒，強度中等。次日02:00宮口開全，指導患者正確運用腹壓，協(xié)助患者取膀胱截石位，做好接生準備。02:30娩出胎兒A，為一男嬰，體重1700g，外觀無明顯畸形，無呼吸心跳。02:45娩出胎兒B，為一女嬰，體重1650g，外觀無明顯畸形，無呼吸心跳。胎兒娩出后，立即給予清理呼吸道，刺激足底，均無反應，宣布雙胎死產。2.產后出血預防與護理胎兒娩出后，立即給予縮宮素10U宮體注射，同時靜脈滴注縮宮素20U加入5%葡萄糖注射液500ml中，促進子宮收縮。密切觀察子宮收縮情況，每15-30分鐘按摩子宮1次，觀察子宮底高度、質地及陰道流血量。產后2小時內為產后出血高發(fā)期，每15分鐘測量血壓、脈搏1次，記錄陰道流血量，采用稱重法計算出血量（血染敷料重量-干敷料重量，按1.05g≈1ml血液計算）。03:00患者子宮收縮良好，宮底位于臍下2指，質地硬，陰道流血量約100ml。03:30子宮收縮稍軟，宮底上升至臍上1指，立即加強子宮按摩，遵醫(yī)囑給予米索前列醇400μg舌下含服，15分鐘后子宮收縮恢復良好，宮底降至臍下1指，陰道流血量約150ml。04:00產后2小時，累計陰道流血量約200ml，生命體征平穩(wěn)，血壓110/70mmHg，脈搏85次/分。產后2-24小時每小時觀察子宮收縮及陰道流血情況，每4小時測量血壓、脈搏1次。產后24小時累計陰道流血量約350ml，子宮收縮良好，宮底位于臍下3指。密切觀察惡露的顏色、性質、量及氣味，每日更換會陰墊，指導患者保持外陰清潔干燥，每日用0.5%聚維酮碘溶液外陰擦洗2次，預防感染。產后第1天惡露為暗紅色，量較多，有血腥味；產后第3天惡露顏色變淡，量減少；產后第5天惡露為淡紅色，量明顯減少。3.感染防控護理患者因死胎滯留宮腔時間較長，且分娩過程中羊水Ⅲ度污染，存在感染風險。入院后遵醫(yī)囑給予頭孢曲松鈉2.0g加入0.9%氯化鈉注射液100ml中靜脈滴注，每日1次，預防感染。密切監(jiān)測體溫變化，每4小時測量體溫1次，若體溫超過38.5℃，及時通知醫(yī)生處理。嚴格執(zhí)行無菌操作技術，在進行陰道檢查、人工破膜、接生等操作時，嚴格遵守無菌操作規(guī)程，避免交叉感染。保持病房環(huán)境清潔，每日開窗通風2次，每次30分鐘，地面用含氯消毒劑擦拭2次。指導患者勤換內衣褲，選擇棉質、透氣的內衣褲，保持外陰清潔。監(jiān)測血常規(guī)及C反應蛋白變化，產后第1天復查血常規(guī)：白細胞計數9.8×10?/L，中性粒細胞比例70.5%，血紅蛋白105g/L；C反應蛋白15mg/L。產后第3天復查血常規(guī)：白細胞計數8.5×10?/L，中性粒細胞比例65.3%，血紅蛋白100g/L；C反應蛋白8mg/L?；颊咦≡浩陂g體溫始終維持在36.5-37.2℃，無感染征象。4.基礎護理產后指導患者臥床休息，取半臥位，有利于惡露排出。給予高熱量、高蛋白、高維生素易消化的飲食，如雞湯、魚湯、雞蛋、牛奶、新鮮蔬菜和水果等，補充營養(yǎng)，促進身體恢復。指導患者少量多餐，每日5-6餐，避免生冷、辛辣刺激性食物。鼓勵患者早期下床活動，產后6小時協(xié)助患者在床上翻身、活動四肢，產后12小時協(xié)助患者下床站立、行走，逐漸增加活動量，促進胃腸蠕動恢復，預防便秘和血栓形成。指導患者保持充足的睡眠，每日睡眠時間不少于8小時，創(chuàng)造安靜、舒適的睡眠環(huán)境。觀察患者排尿情況，產后4-6小時協(xié)助患者排尿，若排尿困難，給予聽流水聲、熱敷下腹部等誘導排尿措施，必要時給予導尿。患者產后5小時自行排尿通暢，尿量正常。（二）心理護理1.悲傷情緒的疏導患者得知雙胎死產后，情緒極度悲傷，表現為哭泣、沉默寡言、不愿與人交流。護理人員首先給予共情，坐在患者身邊，輕輕握住患者的手，表達對患者的理解和關心，說“我知道你現在非常痛苦，失去兩個孩子對你來說是巨大的打擊，你想哭就哭出來，我會一直陪著你”。鼓勵患者表達內心的感受，傾聽患者的哭訴，不打斷、不評判，讓患者感受到被尊重和理解。向患者解釋雙胎死產是一種不幸的情況，不是患者的過錯，減輕患者的自責心理。與患者家屬溝通，鼓勵家屬多陪伴患者，給予患者情感支持，共同分擔患者的悲傷。安排患者與其他有類似經歷的產婦交流，分享彼此的感受和應對方法，讓患者感受到自己不是孤單的。在患者情緒稍微穩(wěn)定后，與患者一起回憶孕期的美好時光，讓患者感受到雖然孩子不在了，但孕期的經歷是真實存在的，幫助患者逐漸接受現實。鼓勵患者參加一些放松活動，如聽輕音樂、深呼吸練習等，緩解悲傷情緒。2.焦慮情緒的緩解患者擔心自己的身體恢復情況及未來的妊娠情況，表現為焦慮不安、失眠。護理人員向患者詳細介紹產后身體恢復的過程和注意事項，告知患者目前身體狀況良好，各項檢查指標正常，讓患者了解身體恢復的進度，減輕對身體恢復的擔憂。邀請醫(yī)生與患者溝通，向患者解釋雙胎死產的可能原因，如羊水過少、胎盤功能減退等，并告知患者未來再次妊娠前需要進行的檢查項目和注意事項，如孕前檢查、孕期定期產檢、監(jiān)測胎動等，讓患者對未來妊娠有合理的預期，減輕焦慮情緒。指導患者進行放松訓練，如漸進式肌肉放松法、冥想等，幫助患者緩解焦慮情緒，改善睡眠質量。每日睡前協(xié)助患者泡腳，給予足底按摩，促進睡眠。患者經過心理護理后，焦慮情緒逐漸減輕，能夠入睡，睡眠質量得到改善。（三）社會支持護理評估患者的社會支持系統(tǒng)，患者家屬對患者非常關心，丈夫一直陪伴在身邊，但患者的父母因路途遙遠，未能及時趕來。護理人員與患者父母電hua溝通，告知患者目前的情況，希望他們能盡快趕來陪伴患者。同時，聯(lián)系患者的朋友，鼓勵他們前來探望患者，給予患者情感支持。為患者及家屬提供舒適的住院環(huán)境，允許家屬24小時陪伴患者，為家屬提供折疊床和必要的生活用品。協(xié)助家屬照顧患者的日常生活，如幫助患者進食、洗漱等，減輕家屬的負擔。與患者及家屬建立良好的護患關系，及時解答他們的疑問，讓他們感受到醫(yī)護人員的關心和支持。鼓勵患者及家屬參加醫(yī)院組織的產后康復講座和支持小組活動，為他們提供與其他產婦及家屬交流的平臺，獲得更多的社會支持。（四）健康教育1.疾病知識宣教向患者及家屬詳細介紹雙胎死產的定義、可能原因、處理過程及預后。告知患者本次雙胎死產可能與羊水過少、胎盤功能減退有關，羊水過少可能導致胎兒宮內缺氧、生長受限，嚴重時可導致胎兒死亡；胎盤功能減退可影響胎兒的血液供應和營養(yǎng)物質輸送，導致胎兒宮內窘迫甚至死亡。向患者及家屬解釋引產術的目的和過程，告知患者引產過程中可能出現的情況及應對措施，如宮縮疼痛、陰道流血等，讓患者及家屬有充分的心理準備。2.產后護理知識宣教（1）子宮復舊護理：指導患者觀察子宮收縮情況，每日早晚自行按摩子宮，順時針方向按摩腹部，每次10-15分鐘，促進子宮收縮恢復。告知患者產后子宮底高度的變化規(guī)律，產后第1天宮底位于臍下1-2指，以后每日下降1-2指，產后10天左右降至骨盆腔內。若出現子宮底上升、陰道流血增多等情況，及時就醫(yī)。（2）惡露護理：指導患者觀察惡露的顏色、性質、量及氣味，正常惡露有血腥味，但無臭味，持續(xù)4-6周。若出現惡露量增多、顏色鮮紅、有臭味或持續(xù)時間過長等情況，及時就醫(yī)。（3）外陰護理：指導患者保持外陰清潔干燥，每日用0.5%聚維酮碘溶液外陰擦洗2次，勤換會陰墊，選擇棉質、透氣的會陰墊。產后42天內禁止性生活、盆浴和游泳，避免感染。（4）營養(yǎng)與休息：指導患者合理飲食，加強營養(yǎng)，多攝入富含蛋白質、維生素和礦物質的食物，如魚、肉、蛋、奶、新鮮蔬菜和水果等。保證充足的睡眠，每日睡眠時間不少于8小時，避免勞累。（5）活動與鍛煉：指導患者早期下床活動，產后6小時在床上翻身、活動四肢，產后12小時下床站立、行走，逐漸增加活動量。產后1個月可進行適當的有氧運動，如散步、瑜伽等，促進身體恢復。3.未來妊娠指導告知患者本次產后至少避孕6個月，待身體完全恢復后再考慮妊娠。再次妊娠前，建議患者及配偶到醫(yī)院進行全面的孕前檢查，包括血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、甲狀腺功能、血糖、血脂、傳染病篩查、染色體檢查、婦科檢查、超聲檢查等，排除可能影響妊娠的因素。孕期定期產檢，嚴格遵醫(yī)囑進行各項檢查，如孕早期超聲檢查確定孕周和胎兒個數，孕中期大排畸檢查排除胎兒結構異常，孕晚期密切監(jiān)測胎動、胎心監(jiān)護和超聲檢查，及時發(fā)現胎兒宮內異常情況。指導患者孕期注意休息，避免勞累，保持心情舒暢，合理飲食，避免接觸有害物質，如煙酒、化學物質等。四、護理反思與改進（一）護理亮點1.心理護理到位：患者得知雙胎死產后情緒極度悲傷、焦慮，護理人員及時給予共情和心理疏導，鼓勵患者表達內心感受，同時動員家屬和社會力量給予患者情感支持，幫助患者逐漸接受現實，緩解了患者的悲傷和焦慮情緒，提高了患者的治療護理依從性。2.產后出血預防及時有效：在產程中及產后密切觀察子宮收縮情況和陰道流血量，及時給予縮宮素等藥物促進子宮收縮，加強子宮按摩，產后2小時內嚴密監(jiān)測生命體征和出血量，有效預防了產后出血的發(fā)生，患者產后24小時出血量僅為350ml。3.感染防控措施落實到位：嚴格執(zhí)行無菌操作技術，遵醫(yī)囑給予抗生素預防感染，密切監(jiān)測體溫和感染指標變化，指導患者保持外陰清潔干燥，患者住院期間無感染征象，感染防控效果良好。4.健康教育全面細致：針對患者及家屬的知識缺乏，進行了疾病知識、產后護理知識和未來妊娠指導等方面的健康教育，采用口頭講解、示范操作、發(fā)放宣傳資料等多種方式，讓患者及家屬能夠充分了解相關知識，掌握自我護理方法。（二）護理不足1.對患者心理需求的評估不夠全面：在患者入院初期，雖然關注到患者的悲傷情緒，但對患者內心深處的自責、無助等情緒評估不夠深入，未能及時采取更有針對性的心理干預措施。2.與患者家屬的溝通不夠充分：在護理過程中，雖然與患者家屬進行了溝通，但溝通的頻率和深度不夠，未能及時了解家屬的心理需求和擔憂，對家屬的支持和指導不夠