水樣明細(xì)胞腺瘤的護(hù)理個案一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者張女士，48歲，因“發(fā)現(xiàn)右側(cè)腎上腺占位1月余，乏力、體重下降2周”于2025年3月10日入院。患者既往體健，無高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，無手術(shù)、外傷史，無藥物過敏史。否認(rèn)家族中有類似疾病及遺傳性疾病史。（二）現(xiàn)病史患者1月前在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院體檢時行腹部超聲檢查提示“右側(cè)腎上腺區(qū)可見一大小約3.5-×4.0-的低回聲結(jié)節(jié)，邊界清，形態(tài)規(guī)則”，當(dāng)時無明顯不適癥狀，未予特殊處理。2周前患者無明顯誘因出現(xiàn)乏力，活動后加重，伴體重下降，近2周體重減少約5kg，同時出現(xiàn)輕微頭暈、惡心，無嘔吐、腹痛、腹脹，無發(fā)熱、盜汗。為求進(jìn)一步診治，來我院就診，門診行腹部增強(qiáng)CT檢查示“右側(cè)腎上腺占位性病變，大小約3.8-×4.2-，邊界清晰，增強(qiáng)掃描動脈期明顯強(qiáng)化，靜脈期強(qiáng)化程度下降，考慮腎上腺腺瘤，水樣明細(xì)胞腺瘤可能性大”，門診以“右側(cè)腎上腺占位（水樣明細(xì)胞腺瘤？）”收入我科。患者自發(fā)病以來，精神狀態(tài)尚可，食欲稍差，睡眠一般，大小便正常。（三）身體評估入院查體：T36.8℃，P88次/分，R19次/分，BP135/85mmHg，身高162-，體重52kg，體重x（BMI）19.8kg/m2。神志清楚，精神萎靡，營養(yǎng)中等，發(fā)育正常，自主體位，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱無畸形，眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，雙側(cè)呼吸動度一致，雙肺叩診清音，聽診呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5-，未觸及震顫，心界不大，心率88次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，約4次/分。右側(cè)腰背部無壓痛、叩擊痛，雙腎區(qū)無叩擊痛。脊柱四肢無畸形，活動自如，雙下肢無水腫。生理反射存在，病理反射未引出。（四）輔助檢查1.實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)6.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例62%，淋巴細(xì)胞比例30%，紅細(xì)胞計數(shù)4.2×1012/L，血紅蛋白125g/L，血小板計數(shù)230×10?/L。尿常規(guī)：尿蛋白（-），尿糖（-），尿酮體（-），尿白細(xì)胞（-），尿紅細(xì)胞（-）。血生化：谷丙轉(zhuǎn)氨酶18U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶22U/L，總膽紅素12.5μmol/L，直接膽紅素3.2μmol/L，間接膽紅素9.3μmol/L，白蛋白38g/L，球蛋白25g/L，肌酐75μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，血糖5.3mmol/L，血鉀3.8mmol/L，血鈉1xmmol/L，血氯102mmol/L，血鈣2.2mmol/L。腎上腺功能檢查：促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）25pg/ml（參考值7-63pg/ml），皮質(zhì)醇（8am）18μg/dl（參考值6-23μg/dl），皮質(zhì)醇（4pm）8μg/dl（參考值2-11μg/dl），皮質(zhì)醇（12pm）3μg/dl（參考值1-5μg/dl），醛固酮（立位）12ng/dl（參考值7-30ng/dl），醛固酮（臥位）8ng/dl（參考值3-16ng/dl），腎素活性（立位）1.2ng/(ml·h)（參考值0.5-5.8ng/(ml·h)），腎素活性（臥位）0.5ng/(ml·h)（參考值0.1-0.5ng/(ml·h)），兒茶酚胺：去甲腎上腺素250pg/ml（參考值125-310pg/ml），腎上腺素45pg/ml（參考值10-80pg/ml），多巴胺110pg/ml（參考值0-100pg/ml，輕度升高）。2.影像學(xué)檢查：腹部增強(qiáng)CT：肝臟形態(tài)、大小正常，實(shí)質(zhì)密度均勻，未見明顯異常密度灶；膽囊不大，壁不厚，內(nèi)未見結(jié)石；胰腺、脾臟未見明顯異常；雙側(cè)腎臟大小、形態(tài)正常，實(shí)質(zhì)密度均勻，集合系統(tǒng)無擴(kuò)張；右側(cè)腎上腺區(qū)可見一大小約3.8-×4.2-的類圓形軟組織密度灶，邊界清晰，密度均勻，CT值約15Hu，增強(qiáng)掃描動脈期明顯強(qiáng)化，CT值約80Hu，靜脈期強(qiáng)化程度下降，CT值約45Hu，延遲期進(jìn)一步下降，CT值約25Hu，左側(cè)腎上腺未見明顯異常；腹膜后未見腫大淋巴結(jié)，無腹水征。胸部X線片：雙肺紋理清晰，心影大小、形態(tài)正常，膈面光滑，肋膈角銳利。心電圖：竇性心律，大致正常心電圖。（五）心理社會評估患者因?qū)膊⌒再|(zhì)不明確，擔(dān)心腫瘤為惡性，且即將面臨手術(shù)，出現(xiàn)焦慮、緊張情緒，夜間睡眠質(zhì)量差。患者家屬對其病情較為關(guān)心，能給予一定的心理支持，但對疾病的相關(guān)知識了解較少，對術(shù)后護(hù)理存在擔(dān)憂?；颊呒彝ソ?jīng)濟(jì)狀況良好，能承擔(dān)治療費(fèi)用。二、護(hù)理計劃與目標(biāo)（一）術(shù)前護(hù)理計劃與目標(biāo)1.護(hù)理診斷：焦慮與擔(dān)心疾病性質(zhì)及手術(shù)預(yù)后有關(guān)；知識缺乏與對水樣明細(xì)胞腺瘤疾病知識及手術(shù)相關(guān)知識了解不足有關(guān)；營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與食欲差、體重下降有關(guān)；潛在并發(fā)癥：高血壓危象、電解質(zhì)紊亂等。2.護(hù)理目標(biāo)：（1）患者焦慮情緒得到緩解，能積極配合治療與護(hù)理。（2）患者及家屬掌握疾病及手術(shù)相關(guān)知識。（3）患者營養(yǎng)狀況得到改善，體重不再下降或略有增加。（4）術(shù)前未發(fā)生高血壓危象、電解質(zhì)紊亂等并發(fā)癥。3.護(hù)理措施：（1）心理護(hù)理：主動與患者溝通交流，耐心傾聽其主訴，向患者詳細(xì)講解水樣明細(xì)胞腺瘤的相關(guān)知識，包括疾病性質(zhì)、治療方法及預(yù)后，告知患者該腫瘤多為良性，手術(shù)治療效果良好，以緩解其焦慮情緒。鼓勵患者家屬多陪伴、關(guān)心患者，給予情感支持。（2）健康教育：向患者及家屬發(fā)放疾病宣傳手冊，講解手術(shù)的目的、方法、術(shù)前準(zhǔn)備內(nèi)容（如禁食禁水時間、皮膚準(zhǔn)備、腸道準(zhǔn)備等）、術(shù)后注意事項(xiàng)及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥等。（3）營養(yǎng)支持：評估患者的營養(yǎng)狀況，根據(jù)患者的口味和飲食習(xí)慣，制定合理的飲食計劃，給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的食物，如瘦肉、魚類、蛋類、新鮮蔬菜和水果等。必要時遵醫(yī)囑給予營養(yǎng)制劑補(bǔ)充營養(yǎng)。（4）病情觀察：密切監(jiān)測患者的生命體征，尤其是血壓變化，每天測量血壓3次，做好記錄。觀察患者有無頭暈、頭痛、心悸等癥狀，定期復(fù)查電解質(zhì)、血糖等指標(biāo)，及時發(fā)現(xiàn)異常并報告醫(yī)生處理。（二）術(shù)后護(hù)理計劃與目標(biāo)1.護(hù)理診斷：疼痛與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)；有感染的危險與手術(shù)切口及留置引流管有關(guān)；體液不足與手術(shù)出血、禁食禁水有關(guān)；潛在并發(fā)癥：腎上腺危象、出血、氣胸等。2.護(hù)理目標(biāo)：（1）患者疼痛得到有效控制，疼痛評分≤3分。（2）患者手術(shù)切口愈合良好，無感染跡象，引流管通暢，無并發(fā)癥發(fā)生。（3）患者體液平衡得到維持，無脫水及電解質(zhì)紊亂表現(xiàn)。（4）術(shù)后未發(fā)生腎上腺危象、出血、氣胸等并發(fā)癥。3.護(hù)理措施：（1）疼痛護(hù)理：評估患者疼痛程度，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥物，如靜脈注射氟比洛芬酯50mg，每6-8小時一次。指導(dǎo)患者采用深呼吸、放松療法等非藥物鎮(zhèn)痛方法緩解疼痛。（2）感染預(yù)防：保持手術(shù)切口敷料清潔干燥，定期更換敷料，觀察切口有無紅腫、滲液、發(fā)熱等感染跡象。妥善固定引流管，保持引流管通暢，避免扭曲、受壓、脫落，觀察引流液的顏色、性質(zhì)和量，做好記錄。遵醫(yī)囑使用抗生素預(yù)防感染。（3）體液管理：術(shù)后密切監(jiān)測患者的生命體征、尿量、意識狀態(tài)等，記錄24小時出入量。根據(jù)患者的病情及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，合理補(bǔ)充液體和電解質(zhì)，維持體液平衡。（4）病情觀察：密切觀察患者有無腎上腺危象的表現(xiàn)，如高熱、低血壓、低血糖、意識障礙等；觀察患者有無傷口出血、滲血，引流液顏色、量的變化，如有異常及時報告醫(yī)生處理；觀察患者呼吸情況，有無呼吸困難、胸痛等氣胸表現(xiàn)，必要時行胸部X線檢查。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）術(shù)前護(hù)理過程患者于2025年3月10日入院后，責(zé)任護(hù)士立即對其進(jìn)行全面評估，建立護(hù)理當(dāng)案。針對患者的焦慮情緒，責(zé)任護(hù)士每天與患者溝通交流不少于30分鐘，向其介紹科室環(huán)境、主管醫(yī)生及護(hù)士，講解水樣明細(xì)胞腺瘤的相關(guān)知識，展示一些成功手術(shù)案例，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心。同時，鼓勵患者家屬多陪伴患者，給予情感支持。經(jīng)過3天的心理干預(yù)，患者焦慮情緒明顯緩解，能主動與醫(yī)護(hù)人員交流病情。在健康教育方面，責(zé)任護(hù)士于入院當(dāng)天向患者及家屬發(fā)放疾病宣傳手冊，并進(jìn)行詳細(xì)講解，包括手術(shù)的目的、方法、術(shù)前準(zhǔn)備內(nèi)容等。3月12日，組織患者及家屬參加科室舉辦的腎上腺疾病手術(shù)患者健康教育講座，由主管醫(yī)生和護(hù)士進(jìn)行授課，并現(xiàn)場解答患者及家屬的疑問。患者及家屬能較好地掌握相關(guān)知識，如能準(zhǔn)確說出術(shù)前禁食禁水時間（術(shù)前12小時禁食，4小時禁水）、皮膚準(zhǔn)備范圍（上至乳頭連線，下至恥骨聯(lián)合，兩側(cè)至腋后線）等。營養(yǎng)支持方面，責(zé)任護(hù)士根據(jù)患者的營養(yǎng)評估結(jié)果，為其制定了個性化的飲食計劃，每天保證患者攝入熱量約1800kcal，蛋白質(zhì)約60g。鼓勵患者多進(jìn)食瘦肉、魚類、雞蛋、牛奶、新鮮蔬菜和水果等食物。患者食欲逐漸改善，從入院時的每餐進(jìn)食半碗米飯?jiān)黾拥矫坎鸵煌朊罪垼w重在術(shù)前3天穩(wěn)定在52kg，未再下降。病情觀察方面，每天定時測量患者血壓3次，入院時血壓135/85mmHg，3月11日血壓130/80mmHg，3月12日血壓128/78mmHg，血壓逐漸趨于穩(wěn)定。定期復(fù)查電解質(zhì)、血糖等指標(biāo)，結(jié)果均在正常范圍內(nèi)?；颊呶闯霈F(xiàn)頭暈、頭痛、心悸等不適癥狀。術(shù)前準(zhǔn)備：3月13日，遵醫(yī)囑為患者進(jìn)行皮膚準(zhǔn)備、腸道準(zhǔn)備（口服聚乙二醇電解質(zhì)散清潔腸道），術(shù)前晚給予鎮(zhèn)靜藥物（地西泮10mg口服）幫助睡眠。術(shù)前核對患者信息，準(zhǔn)備好手術(shù)所需物品，護(hù)送患者至手術(shù)室。（二）術(shù)后護(hù)理過程患者于3月13日在全麻下行腹腔鏡下右側(cè)腎上腺腫瘤切除術(shù)，手術(shù)歷時2小時30分鐘，術(shù)中出血約50ml，術(shù)后安返病房，帶回右頸內(nèi)靜脈置管一根，右側(cè)腰背部引流管一根，導(dǎo)尿管一根。1.生命體征監(jiān)測：術(shù)后給予患者持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度等生命體征。術(shù)后1小時內(nèi)每15分鐘測量一次，1-2小時每30分鐘測量一次，2-4小時每小時測量一次，4小時后每2小時測量一次，病情穩(wěn)定后改為每4小時測量一次。術(shù)后患者體溫36.5℃-37.2℃，脈搏75-85次/分，呼吸18-20次/分，血壓120-130/70-80mmHg，血氧飽和度98%-100%，生命體征平穩(wěn)。2.疼痛護(hù)理：術(shù)后返回病房時，患者主訴切口疼痛，疼痛評分6分。遵醫(yī)囑給予氟比洛芬酯50mg靜脈注射，30分鐘后評估疼痛評分降至3分。之后每6小時遵醫(yī)囑給予氟比洛芬酯50mg靜脈注射，患者疼痛得到有效控制，疼痛評分維持在2-3分。同時，指導(dǎo)患者采用深呼吸、放松療法等非藥物鎮(zhèn)痛方法，如緩慢深呼吸5-10次/分鐘，每次持續(xù)3-5分鐘，幫助緩解疼痛。3.引流管護(hù)理：妥善固定右側(cè)腰背部引流管和導(dǎo)尿管，標(biāo)明引流管名稱、留置時間，保持引流管通暢，避免扭曲、受壓、脫落。觀察引流液的顏色、性質(zhì)和量，做好記錄。術(shù)后第一天，腰背部引流液為淡紅色血性液體，量約80ml；術(shù)后第二天，引流液顏色變淺，量約30ml；術(shù)后第三天，引流液量約10ml，遵醫(yī)囑拔除腰背部引流管。導(dǎo)尿管術(shù)后第一天引出淡黃色清亮尿液，量約1500ml，術(shù)后第三天遵醫(yī)囑拔除導(dǎo)尿管，患者能自主排尿，無排尿困難。4.切口護(hù)理：保持手術(shù)切口敷料清潔干燥，術(shù)后第一天更換切口敷料，觀察切口無紅腫、滲液，切口周圍皮膚溫度正常。之后每2天更換一次敷料，術(shù)后第七天拆線，切口愈合良好，甲級愈合。5.體液管理：術(shù)后禁食禁水，給予靜脈補(bǔ)液，補(bǔ)充晶體液和膠體液，維持體液平衡。記錄24小時出入量，術(shù)后第一天出入量分別為2500ml和1800ml，術(shù)后第二天出入量分別為2200ml和2000ml，術(shù)后第三天開始進(jìn)食流質(zhì)飲食，逐漸過渡到半流質(zhì)飲食、軟食，靜脈補(bǔ)液量逐漸減少。定期復(fù)查電解質(zhì)、血糖等指標(biāo)，術(shù)后第一天血鉀3.7mmol/L，血鈉136mmol/L，血糖5.1mmol/L；術(shù)后第三天血鉀3.9mmol/L，血鈉1xmmol/L，血糖5.2mmol/L，均在正常范圍內(nèi)。6.并發(fā)癥觀察與護(hù)理：術(shù)后密切觀察患者有無腎上腺危象的表現(xiàn)，如高熱、低血壓、低血糖、意識障礙等。術(shù)后患者未出現(xiàn)上述癥狀，皮質(zhì)醇水平逐漸恢復(fù)正常。觀察患者有無傷口出血、滲血，術(shù)后第一天切口敷料無滲血，引流液顏色逐漸變淺，量逐漸減少，未發(fā)生出血并發(fā)癥。觀察患者呼吸情況，術(shù)后患者呼吸平穩(wěn)，無呼吸困難、胸痛等癥狀，術(shù)后第二天行胸部X線檢查，未見氣胸征象。7.飲食護(hù)理：術(shù)后第三天開始進(jìn)食流質(zhì)飲食，如米湯、稀粥等，觀察患者有無腹脹、腹痛等不適。術(shù)后第四天過渡到半流質(zhì)飲食，如面條、餛飩等。術(shù)后第五天改為軟食，逐漸恢復(fù)正常飲食。指導(dǎo)患者進(jìn)食高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的食物，避免辛辣、油膩、刺激性食物。8.活動指導(dǎo)：術(shù)后第一天，協(xié)助患者在床上進(jìn)行翻身、四肢活動，預(yù)防壓瘡和深靜脈血栓形成。術(shù)后第二天，協(xié)助患者坐起，在床邊活動。術(shù)后第三天，鼓勵患者在病房內(nèi)緩慢行走。逐漸增加活動量，避免劇烈運(yùn)動。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.心理護(hù)理個性化：針對患者的焦慮情緒，責(zé)任護(hù)士采取了一對一的溝通交流方式，結(jié)合成功案例進(jìn)行心理疏導(dǎo)，并鼓勵家屬參與，給予情感支持，有效緩解了患者的焦慮情緒，提高了患者的治療依從性。2.健康教育多樣化：采用發(fā)放宣傳手冊、床邊講解、舉辦健康教育講座等多種方式對患者及家屬進(jìn)行健康教育，使患者及家屬能全面、系統(tǒng)地掌握疾病及手術(shù)相關(guān)知識，為術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)后康復(fù)奠定了良好的基礎(chǔ)。3.病情觀察細(xì)致：術(shù)后密切監(jiān)測患者的生命體征、引流液、切口情況及有無并發(fā)癥表現(xiàn)，及時發(fā)現(xiàn)異常并報告醫(yī)生處理，確保了患者術(shù)后安全。（二）護(hù)理不足1.術(shù)后疼痛管理不夠精準(zhǔn)：雖然患者疼痛得到了有效控制，但在疼痛評估時間點(diǎn)的選擇上不夠靈活，只是按照固定時間進(jìn)行評估，未能在患者疼痛加重時及時評估并調(diào)整鎮(zhèn)痛方案。2.飲食指導(dǎo)不夠具體：在術(shù)后飲食指導(dǎo)中，雖然告知患者進(jìn)食高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的食物，但對于具體食物的種類和攝入量沒有給出更詳細(xì)的建議，患者及家屬在實(shí)際操