四環(huán)抗抑郁藥中毒的護理個案一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者女性，48歲，因“自服阿米替林片約2小時，意識模糊1小時”于2025年3月15日14:30由家屬急診送入我院?；颊呒韧小耙钟舭Y”病史5年，長期規(guī)律服用阿米替林片（25mg/次，2次/日），病情控制尚可；否認(rèn)高血壓、糖尿病、心臟病等慢性病史；否認(rèn)藥物過敏史；無煙酒不良嗜好。家屬代訴患者今日因家庭矛盾情緒低落，于當(dāng)日12:30左右自服阿米替林片約30片（每片25mg，總劑量約750mg），服藥后1小時出現(xiàn)頭暈、惡心、嘔吐1次，嘔吐物為胃內(nèi)容物，量約200ml，隨后意識逐漸模糊，呼之能應(yīng)但回答不切題，家屬遂撥打120送入我院。（二）入院時病情評估1.生命體征：體溫36.8℃，脈搏128次/分，呼吸24次/分，血壓95/60mmHg，血氧飽和度92%（鼻導(dǎo)管吸氧3L/min）。2.意識狀態(tài)：意識模糊，GCS評分11分（睜眼3分，語言4分，運動4分），煩躁不安，時有躁動，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射遲鈍。3.皮膚黏膜：皮膚干燥，彈性尚可，無黃染、皮疹及出血點，口唇輕度發(fā)紺，四肢末梢稍涼。4.呼吸系統(tǒng)：呼吸淺快，節(jié)律尚規(guī)整，雙肺呼吸音粗，可聞及散在濕啰音，未聞及哮鳴音。5.循環(huán)系統(tǒng)：心率128次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，四肢脈搏細速，毛細血管充盈時間約3秒。6.消化系統(tǒng)：腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，腸鳴音減弱，約2次/分。7.神經(jīng)系統(tǒng)：四肢肌張力增高，腱反射亢進，病理征未引出，四肢可自主活動但動作不協(xié)調(diào)。（三）輔助檢查結(jié)果1.血常規(guī)：白細胞計數(shù)13.5×10?/L，中性粒細胞百分比82.3%，淋巴細胞百分比15.2%，紅細胞計數(shù)4.5×1012/L，血紅蛋白130g/L，血小板計數(shù)210×10?/L。2.生化檢查：血鉀3.2mmol/L，血鈉135mmol/L，血氯98mmol/L，血糖6.8mmol/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐78μmol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶65U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶58U/L，肌酸激酶280U/L，肌酸激酶同工酶25U/L。3.動脈血氣分析（吸氧3L/min）：pH7.32，PaO?65mmHg，PaCO?48mmHg，BE-5mmol/L，HCO??22mmol/L。4.心電圖：竇性心動過速，心率130次/分，QT間期延長（0.52秒），T波低平，可見U波。5.血藥濃度監(jiān)測：入院后2小時抽血送檢阿米替林血藥濃度，結(jié)果為1.2μg/ml（therapeuticrange0.05-0.2μg/ml，中毒濃度＞0.5μg/ml）。6.頭顱CT：未見明顯出血灶及占位性病變，腦溝、腦回清晰。7.胸部X線片：雙肺紋理增粗、模糊，肺野內(nèi)可見散在斑片狀模糊影，考慮輕度肺水腫。（四）入院診斷1.急性阿米替林中毒（重度）2.代謝性酸中毒合并呼吸性酸中毒3.低鉀血癥4.急性肺水腫（輕度）5.抑郁癥（復(fù)燃期）二、護理計劃與目標(biāo)（一）護理診斷1.急性意識障礙：與阿米替林對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的抑制作用有關(guān)。2.氣體交換受損：與藥物引起的呼吸中樞抑制、肺水腫有關(guān)。3.心律失常的風(fēng)險：與阿米替林延長QT間期、影響心肌傳導(dǎo)有關(guān)。4.體液不足：與嘔吐、藥物引起的抗膽堿能反應(yīng)（口干、皮膚干燥）有關(guān)。5.電解質(zhì)紊亂：低鉀血癥，與嘔吐、攝入不足有關(guān)。6.有受傷的風(fēng)險：與意識模糊、煩躁躁動有關(guān)。7.焦慮/抑郁情緒：與患者本身抑郁癥病史、自殺行為后心理狀態(tài)有關(guān)。8.知識缺乏：患者及家屬對四環(huán)抗抑郁藥的毒性作用、用藥安全及抑郁癥自我管理知識不足。（二）護理目標(biāo)1.短期目標(biāo)（入院24小時內(nèi)）：患者意識狀態(tài)逐漸改善，GCS評分提高至13分以上，煩躁躁動緩解。生命體征相對穩(wěn)定，脈搏控制在80-110次/分，呼吸18-24次/分，血壓維持在90-120/60-80mmHg，血氧飽和度≥95%。糾正電解質(zhì)紊亂，血鉀恢復(fù)至3.5-5.5mmol/L。未發(fā)生嚴(yán)重心律失常、窒息、外傷等并發(fā)癥。2.中期目標(biāo)（入院3-7天）：患者意識完全清醒，能清晰回答問題，配合治療護理。血氣分析結(jié)果恢復(fù)正常，雙肺濕啰音消失，肺水腫癥狀緩解。心電圖QT間期恢復(fù)正常，無心律失常發(fā)生?；颊咔榫w逐漸穩(wěn)定，愿意與醫(yī)護人員溝通，表達內(nèi)心感受。3.長期目標(biāo)（出院前）：患者各項生理指標(biāo)均恢復(fù)正常，無中毒后遺癥?；颊呒凹覍僬莆账沫h(huán)抗抑郁藥的用藥安全知識，能正確遵醫(yī)囑服藥?；颊咭钟舭Y癥狀得到控制，掌握情緒調(diào)節(jié)方法，樹立積極的生活態(tài)度，無再次自殺傾向。三、護理過程與干預(yù)措施（一）緊急搶救與病情監(jiān)測1.立即建立靜脈通路：入院后迅速建立兩條外周靜脈通路，一條用于補液、糾正電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡，另一條用于輸注搶救藥物。遵醫(yī)囑給予0.9%氯化鈉注射液500ml快速靜脈滴注，同時靜脈推注維生素C2.0g、維生素B60.2g。2.洗胃與導(dǎo)瀉：患者入院時距服藥時間約2小時，意識模糊但能配合吞咽，立即給予電動洗胃。選用1:5000高錳酸鉀溶液作為洗胃液，溫度控制在37-38℃，洗胃機負壓調(diào)節(jié)為0.02-0.04MPa，每次灌入量300-500ml，反復(fù)沖洗至洗出液澄清無味，共洗胃約8000ml。洗胃結(jié)束后，經(jīng)胃管注入藥用炭混懸液50g（加溫開水200ml）吸附殘留藥物，隨后注入20%甘露醇250ml導(dǎo)瀉，促進藥物排出。洗胃過程中密切觀察患者意識、生命體征及洗出液的顏色、性質(zhì)、量，防止誤吸、胃穿孔等并發(fā)癥，洗胃后妥善固定胃管，觀察有無腹脹、嘔吐等情況。3.生命體征監(jiān)測：給予多功能心電監(jiān)護儀持續(xù)監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度，每15-30分鐘記錄1次，病情穩(wěn)定后改為每1小時記錄1次。發(fā)現(xiàn)患者脈搏持續(xù)在120-130次/分，血壓波動在90-100/60-70mmHg，血氧飽和度維持在92%-94%，立即報告醫(yī)生，遵醫(yī)囑調(diào)整吸氧濃度至5L/min，給予面罩吸氧，并加快補液速度。4.心電監(jiān)護與心律失常預(yù)防：持續(xù)心電監(jiān)護，密切觀察心電圖變化，重點關(guān)注心率、心律、QT間期變化。入院時心電圖示QT間期0.52秒，遵醫(yī)囑給予10%氯化鉀注射液15ml加入5%葡萄糖注射液500ml中靜脈滴注（滴速30滴/分），糾正低鉀血癥，同時避免使用可能進一步延長QT間期的藥物。每4小時復(fù)查心電圖1次，入院6小時后復(fù)查心電圖示QT間期縮短至0.45秒，心率118次/分，竇性心動過速較前緩解。5.意識狀態(tài)監(jiān)測：每30分鐘評估患者GCS評分，記錄意識變化情況。入院時GCS評分11分，煩躁躁動明顯，遵醫(yī)囑給予約束帶適當(dāng)約束雙上肢（松緊以能伸入一指為宜），防止患者自行拔除管道或受傷。約束期間每1小時放松約束帶1次，觀察*局部皮膚情況。入院4小時后患者意識逐漸轉(zhuǎn)清，GCS評分提高至13分，煩躁緩解，遵醫(yī)囑解除約束帶。（二）呼吸系統(tǒng)護理1.保持呼吸道通暢：患者取平臥位，頭偏向一側(cè)，抬起下頜，防止舌根后墜阻塞氣道。及時清除口腔及鼻腔分泌物，必要時用吸痰管吸痰，吸痰時嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，動作輕柔，每次吸痰時間不超過15秒，避免損傷呼吸道黏膜。2.氧療護理：根據(jù)血氧飽和度調(diào)整吸氧方式及濃度，入院初期給予鼻導(dǎo)管吸氧3L/min，血氧飽和度維持在92%-94%，改為面罩吸氧5L/min后，血氧飽和度升至95%-97%。密切觀察患者呼吸頻率、節(jié)律、深度及口唇發(fā)紺情況，定期復(fù)查動脈血氣分析，根據(jù)結(jié)果調(diào)整氧療方案。入院6小時后復(fù)查動脈血氣分析：pH7.38，PaO?85mmHg，PaCO?42mmHg，BE-2mmol/L，HCO??24mmol/L，酸堿平衡紊亂糾正，改為鼻導(dǎo)管吸氧2L/min。3.肺水腫護理：患者胸部X線片示輕度肺水腫，遵醫(yī)囑給予呋塞米注射液20mg靜脈推注，促進肺水腫消退。嚴(yán)格控制液體入量，記錄24小時出入量，保持液體負平衡。密切觀察雙肺呼吸音變化，每2小時聽診肺部1次，記錄濕啰音的部位、范圍及程度。入院12小時后聽診雙肺濕啰音明顯減少，入院24小時后復(fù)查胸部X線片示雙肺紋理清晰，肺水腫癥狀緩解。（三）循環(huán)系統(tǒng)護理1.補液護理：根據(jù)患者血壓、心率、尿量及血氣分析結(jié)果調(diào)整補液速度和種類。初期給予快速補液糾正休克傾向，血壓穩(wěn)定后減慢補液速度，防止加重心臟負擔(dān)。遵醫(yī)囑給予5%葡萄糖注射液500ml+10%氯化鉀注射液15ml靜脈滴注，補充鉀離子，糾正低鉀血癥，滴注過程中監(jiān)測血鉀濃度，避免高鉀血癥。入院12小時復(fù)查血鉀3.6mmol/L，血鉀恢復(fù)正常。2.血管活性藥物使用護理：患者入院時血壓偏低（95/60mmHg），經(jīng)快速補液后血壓維持在90-100/60-70mmHg，未使用血管活性藥物。密切觀察血壓變化，若血壓持續(xù)低于90/60mmHg，及時報告醫(yī)生，準(zhǔn)備好多巴胺等血管活性藥物，嚴(yán)格按照醫(yī)囑控制藥物劑量和滴速，監(jiān)測血壓變化，防止血壓驟升驟降。3.外周循環(huán)護理：注意保暖，避免患者受涼，給予熱水袋保暖（水溫＜50℃，用毛巾包裹，避免直接接觸皮膚），改善四肢末梢循環(huán)。觀察四肢皮膚溫度、顏色及毛細血管充盈時間，入院初期四肢末梢稍涼，毛細血管充盈時間3秒，經(jīng)保暖、補液后，入院6小時四肢末梢轉(zhuǎn)暖，毛細血管充盈時間縮短至2秒。（四）消化系統(tǒng)護理1.胃管護理：洗胃后妥善固定胃管，標(biāo)記胃管插入深度（50-），防止胃管脫出。保持胃管通暢，若有堵塞及時用注射器抽吸或用溫開水沖洗。觀察胃液的顏色、性質(zhì)、量，記錄胃管引流情況。入院12小時后患者無腹脹、嘔吐，遵醫(yī)囑拔除胃管。2.飲食護理：拔除胃管后，先給予少量溫開水試飲，觀察患者有無惡心、嘔吐等不適。無不適者逐漸過渡到流質(zhì)飲食（米湯、稀藕粉）、半流質(zhì)飲食（粥、爛面條），最后過渡到普通飲食。飲食宜清淡、易消化，少量多餐，避免辛辣、油膩、刺激性食物。3.便秘護理：患者因藥物引起的抗膽堿能反應(yīng)導(dǎo)致腸鳴音減弱，有便秘風(fēng)險。鼓勵患者多飲水，多食富含膳食纖維的食物（蔬菜、水果），適當(dāng)床上活動。入院48小時后患者未解大便，遵醫(yī)囑給予乳果糖口服液15ml口服，每日1次，入院72小時后患者順利排便。（五）神經(jīng)系統(tǒng)護理1.意識與瞳孔監(jiān)測：每30分鐘觀察患者意識狀態(tài)，用呼喚、疼痛刺激等方式評估意識水平，記錄GCS評分。同時觀察雙側(cè)瞳孔的大小、形狀及對光反射，若出現(xiàn)瞳孔不等大、對光反射消失或意識障礙加重，提示可能出現(xiàn)腦水腫或腦損傷，立即報告醫(yī)生。入院24小時后患者意識完全清醒，GCS評分15分，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3mm，對光反射靈敏。2.抽搐預(yù)防與護理：四環(huán)抗抑郁藥中毒可能引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮導(dǎo)致抽搐，密切觀察患者有無抽搐先兆（如煩躁不安、肌張力增高、眼球上翻等）。準(zhǔn)備好地西泮、苯巴比妥等止痙藥物及壓舌板、開口器等急救物品?；颊呷朐撼跗谟兴闹埩υ龈撸?jīng)治療后逐漸緩解，未發(fā)生抽搐。3.安全護理：意識模糊期間，加床檔防止患者墜床，床頭放置急救物品（吸痰管、開口器、壓舌板）。將患者置于醫(yī)護人員視線范圍內(nèi)，避免單獨停留。意識清醒后，向患者及家屬強調(diào)安全注意事項，避免患者自行下床活動時摔倒。（六）心理護理1.建立信任關(guān)系：患者意識清醒后，醫(yī)護人員以溫和、真誠的態(tài)度與患者溝通，主動關(guān)心患者的感受，耐心傾聽患者的訴說，表達對患者的理解和支持，建立良好的護患信任關(guān)系。2.情緒評估與干預(yù)：采用焦慮自評x（SAS）和抑郁自評x（SDS）對患者情緒狀態(tài)進行評估，入院3天患者SAS評分為58分（中度焦慮），SDS評分為65分（中度抑郁）。針對患者的情緒問題，給予心理疏導(dǎo)，向患者解釋抑郁癥是可治療的疾病，自殺行為會對家庭和自身造成嚴(yán)重傷害，鼓勵患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。邀請心理科醫(yī)生會診，協(xié)助制定心理治療方案，給予認(rèn)知行為療法。3.家屬支持：與患者家屬溝通，了解患者自殺的原因，鼓勵家屬多陪伴患者，給予患者情感支持，避免家屬指責(zé)、批評患者，共同幫助患者緩解不良情緒。向家屬介紹抑郁癥的相關(guān)知識，指導(dǎo)家屬如何觀察患者的情緒變化，預(yù)防再次自殺行為。（七）健康教育1.用藥安全教育：向患者及家屬詳細介紹阿米替林的藥理作用、用法用量、不良反應(yīng)及中毒癥狀，強調(diào)嚴(yán)格遵醫(yī)囑服藥的重要性，不可自行增減劑量或停藥。指導(dǎo)家屬妥善保管藥物，放在患者不易接觸到的地方，避免患者再次誤服或過量服用。2.抑郁癥自我管理教育：向患者及家屬介紹抑郁癥的病因、臨床表現(xiàn)、治療方法及預(yù)后，指導(dǎo)患者學(xué)會自我情緒調(diào)節(jié)的方法（如聽音樂、散步、與朋友交流等）。鼓勵患者定期到心理科門診復(fù)查，按時服藥，保持規(guī)律的生活作息，避免情緒波動。3.急救知識教育：向患者及家屬介紹藥物中毒的急救方法，如發(fā)現(xiàn)患者誤服藥物后，應(yīng)立即撥打120急救電hua，并采取催吐等緊急措施（意識清醒者），為搶救爭取時間。四、護理反思與改進（一）護理亮點1.搶救及時有序：患者入院后，醫(yī)護人員迅速啟動中毒搶救預(yù)案，建立靜脈通路、洗胃、心電監(jiān)護等措施同步進行，為患者贏得了寶貴的搶救時間。在洗胃過程中，嚴(yán)格掌握洗胃液的溫度、濃度、灌入量及負壓，避免了并發(fā)癥的發(fā)生。2.病情監(jiān)測精準(zhǔn)：密切監(jiān)測患者的意識狀態(tài)、生命體征、心電圖、血氣分析及電解質(zhì)變化，及時發(fā)現(xiàn)病情變化并報告醫(yī)生，為醫(yī)生調(diào)整治療方案提供了準(zhǔn)確的依據(jù)。例如，通過持續(xù)心電監(jiān)護發(fā)現(xiàn)QT間期延長，及時給予補鉀治療，預(yù)防了嚴(yán)重心律失常的發(fā)生。3.多學(xué)科協(xié)作密切：在患者治療過程中，及時邀請心理科醫(yī)生會診，共同制定患者的心理治療方案，體現(xiàn)了多學(xué)科協(xié)作的優(yōu)勢，促進了患者的身心康復(fù)。4.心理護理與健康教育并重：在關(guān)注患者生理病情的同時，重視患者的心理狀態(tài)，給予及時的心理疏導(dǎo)和健康教育，幫助患者樹立積極的生活態(tài)度，預(yù)防再次自殺行為，提高了患者的生活質(zhì)量。（二）護理不足1.早期心理評估不夠全面：患者入院初期因意識模糊，未能及時進行全面的心理評估，錯過了早期心理干預(yù)的最佳時機。意識清醒后才進行SAS、SDSx評估，心理護理的開展相對較晚。2.家屬健康教育深度不夠：在健康教育過程中，雖然向家屬介紹了用藥安全和抑郁癥的相關(guān)知識，但對家屬如何具體應(yīng)對患者的情緒波動、如何進行有效的家庭支持等方面的指導(dǎo)不夠詳細，家屬的應(yīng)對能力有待進一步提高。3.對藥物中毒并發(fā)癥的預(yù)見性不足：雖然患者未發(fā)生