鎖骨血管瘤的護理個案一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者李某，女性，35歲，因“發(fā)現(xiàn)左側鎖骨上窩腫物3個月，進行性增大1周”于2025年3月10日入院?；颊呒韧w健，無高血壓、糖尿病、心臟病等慢性病史，無手術史、外傷史，無藥物過敏史，否認家族遺傳性疾病史?；颊呗殬I(yè)為辦公室職員，日常生活規(guī)律，無煙酒不良嗜好。（二）主訴與現(xiàn)病史患者3個月前無意中發(fā)現(xiàn)左側鎖骨上窩有一黃豆大小腫物，質地柔軟，無明顯疼痛、瘙癢，無發(fā)熱、乏力等不適，未予重視。近1周來，患者自覺腫物明顯增大，增至雞蛋大小，按壓時偶有輕微脹痛，無放射性疼痛，無皮膚破潰、出血，無呼吸困難、吞咽困難等癥狀。為求進一步診治，遂來我院就診，門診以“左側鎖骨上窩腫物性質待查”收入我科。（三）體格檢查體溫36.5℃，脈搏82次/分，呼吸18次/分，血壓120/80mmHg，體重60kg，身高165-。神志清楚，精神狀態(tài)良好，營養(yǎng)中等，發(fā)育正常，自主體位，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點。左側鎖骨上窩可觸及一約4.0-×3.0-×2.5-大小腫物，邊界尚清，質地柔軟，活動度尚可，按壓時患者訴輕微脹痛，無搏動感，皮溫正常，表面皮膚顏色正常，無破潰、紅腫。右側鎖骨上窩及雙側頸部未觸及腫大淋巴結。頭顱五官無畸形，眼瞼無水腫，結膜無充血，鞏膜無黃染，雙側瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常。頸軟，無抵抗，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，雙側呼吸動度一致，雙肺叩診清音，聽診呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第五肋間左鎖骨中線內0.5-，未觸及震顫，心界不大，心率82次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，約4次/分。脊柱四肢無畸形，活動自如，雙下肢無水腫，生理反射存在，病理反射未引出。（四）輔助檢查1.實驗室檢查：血常規(guī)：白細胞計數(shù)6.5×10?/L，中性粒細胞比例62%，淋巴細胞比例30%，紅細胞計數(shù)4.5×1012/L，血紅蛋白130g/L，血小板計數(shù)220×10?/L。凝血功能：凝血酶原時間11.5秒，活化部分凝血活酶時間35秒，纖維蛋白原2.5g/L，凝血酶時間16秒。肝腎功能、電解質、血糖、血脂等均在正常范圍。腫瘤標志物（CEA、AFP、CA125、CA199）均正常。2.影像學檢查：（1）超聲檢查：左側鎖骨上窩可見一不均質回聲團，大小約4.2-×3.1-×2.6-，邊界清，形態(tài)尚規(guī)則，內部可見豐富的血流信號，呈“五彩鑲嵌”樣改變，動脈血流阻力x（RI）0.52。（2）增強CT檢查：左側鎖骨上窩見類圓形軟組織密度灶，邊界清晰，大小約4.1-×3.0-×2.5-，增強掃描動脈期明顯強化，靜脈期強化程度稍下降，延遲期仍呈較高密度，病灶與周圍血管、肌肉界限尚清，未見明顯侵犯。（3）MRI檢查：左側鎖骨上窩病灶T1WI呈等低信號，T2WI呈高信號，壓脂序列高信號更明顯，增強掃描明顯強化，符合血管瘤表現(xiàn)。3.病理檢查：在超聲引導下行左側鎖骨上窩腫物穿刺活檢，病理結果提示：（左側鎖骨上窩）海綿狀血管瘤，由大量擴張的薄壁血管構成，管腔內充滿紅細胞。（五）病情評估與診斷根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)、體格檢查及輔助檢查結果，目前診斷為“左側鎖骨上窩海綿狀血管瘤”?；颊吣壳澳[物較大，有進行性增大趨勢，按壓時有輕微脹痛，雖無明顯壓迫癥狀，但存在潛在的破裂出血、感染及壓迫周圍組織器官的風險?；颊邔膊≌J知不足，存在一定的焦慮情緒，擔心腫物性質及治療效果。二、護理計劃與目標（一）護理診斷1.疼痛：與血管瘤壓迫周圍組織及可能的炎癥反應有關。2.焦慮：與對疾病性質、治療方案及預后不了解有關。3.有出血的風險：與血管瘤血管壁薄、血管豐富有關。4.有感染的風險：與穿刺活檢及可能的后續(xù)治療操作有關。5.知識缺乏：缺乏關于鎖骨血管瘤疾病知識、治療方法及自我護理知識。6.潛在并發(fā)癥：皮膚破潰、周圍組織器官壓迫（如上肢麻木、呼吸困難等）。（二）護理目標1.短期目標（入院1-3天）：（1）患者疼痛評分降至3分以下（采用NRS疼痛評分法）。（2）患者焦慮情緒得到緩解，能主動與醫(yī)護人員溝通病情。（3）患者及家屬了解血管瘤出血的風險因素及預防措施，無出血發(fā)生。（4）患者穿刺部位無紅腫、滲液等感染跡象。（5）患者及家屬掌握鎖骨血管瘤的基本疾病知識及入院后的注意事項。2.長期目標（住院期間至出院）：（1）患者疼痛癥狀完全緩解。（2）患者焦慮情緒明顯改善，積極配合治療與護理。（3）患者住院期間無出血、感染等并發(fā)癥發(fā)生。（4）患者及家屬熟練掌握自我護理知識及出院后的注意事項，能正確進行自我監(jiān)測。（5）患者順利完成治療，腫物得到有效控制，康復出院。（三）護理措施計劃1.疼痛護理：密切觀察患者疼痛情況，采用NRS評分法每日評估疼痛程度；指導患者避免按壓、摩擦腫物部位，減少疼痛刺激；遵醫(yī)囑給予非甾體類抗炎藥緩解疼痛，并觀察藥物療效及不良反應。2.心理護理：主動與患者溝通，耐心傾聽其主訴，向患者及家屬詳細講解疾病的性質、病因、治療方案及預后，消除其顧慮；鼓勵患者表達內心感受，給予心理支持；介紹成功治療的案例，增強患者治療信心。3.出血預防護理：密切觀察腫物有無破裂出血跡象，如皮膚顏色改變、腫脹加劇、滲血等；告知患者避免碰撞、擠壓腫物部位，穿著寬松柔軟的衣物；指導患者避免劇烈運動，減少腫物部位的牽拉；備好止血藥物及急救物品，如發(fā)生出血及時采取止血措施。4.感染預防護理：保持穿刺部位清潔干燥，每日觀察穿刺部位有無紅腫、滲液、發(fā)熱等感染跡象；嚴格執(zhí)行無菌操作，更換敷料時遵守無菌原則；遵醫(yī)囑給予抗生素預防感染（如穿刺后），觀察藥物不良反應。5.健康教育：向患者及家屬發(fā)放血管瘤疾病知識手冊，講解疾病相關知識；告知患者治療過程中的注意事項，如治療前的準備、治療后的反應等；指導患者出院后的自我護理方法，如飲食、休息、活動、腫物觀察等；告知患者定期復查的時間及重要性。6.并發(fā)癥觀察與護理：密切觀察患者有無皮膚破潰、上肢麻木、疼痛、呼吸困難、吞咽困難等并發(fā)癥跡象；如出現(xiàn)皮膚破潰，及時進行清創(chuàng)換藥，保持創(chuàng)面清潔；如出現(xiàn)上肢麻木、疼痛，評估是否為腫物壓迫神經，及時報告醫(yī)生處理；如出現(xiàn)呼吸困難、吞咽困難，立即給予吸氧、調整體位等急救措施，并報告醫(yī)生。三、護理過程與干預措施（一）入院初期護理（3月10日-3月12日）1.病情觀察與評估：患者入院時神志清楚，精神狀態(tài)良好，左側鎖骨上窩腫物如前所述，疼痛評分為4分。護士立即為患者建立入院護理病歷，測量生命體征并記錄，告知患者入院須知及病房環(huán)境。每日定時評估患者疼痛程度、腫物大小、質地、皮膚情況及生命體征變化，做好記錄。2.疼痛護理干預：針對患者疼痛評分4分，護士指導患者避免按壓腫物部位，取舒適體位，減少腫物牽拉。遵醫(yī)囑給予布洛芬緩釋膠囊0.3g口服，每日2次。用藥后1小時評估疼痛評分降至2分，患者訴脹痛明顯緩解。后續(xù)每日監(jiān)測疼痛評分，均維持在2分以下。3.心理護理干預：患者入院后因對疾病不了解，表現(xiàn)出焦慮情緒，頻繁向護士詢問病情。護士主動與患者進行溝通，詳細講解海綿狀血管瘤的性質，告知其為良性病變，目前治療技術成熟，預后良好。向患者展示相關的疾病資料及成功治療案例，鼓勵患者表達內心的擔憂，給予耐心解答和心理支持。經過溝通后，患者焦慮情緒有所緩解，能主動配合醫(yī)護人員進行各項檢查。4.出血與感染預防護理：護士告知患者避免碰撞、擠壓左側鎖骨上窩腫物，穿著寬松的棉質衣物，避免摩擦腫物部位。指導患者臥床休息時取平臥位或右側臥位，減少對腫物的壓迫。穿刺活檢部位用無菌敷料覆蓋，每日觀察穿刺部位有無紅腫、滲液，保持敷料清潔干燥。入院前3天，穿刺部位無異常情況，無出血、感染跡象。5.健康教育：向患者及家屬發(fā)放血管瘤疾病知識手冊，講解疾病的病因、臨床表現(xiàn)、診斷方法及治療方案。告知患者目前需要完善的檢查項目及檢查目的，指導患者配合檢查，如增強CT、MRI檢查前的禁食禁水時間等。患者及家屬認真傾聽，提出的疑問得到及時解答，對疾病有了初步的了解。（二）治療期間護理（3月13日-3月20日）患者經完善各項檢查后，醫(yī)生決定為其行“左側鎖骨上窩海綿狀血管瘤硬化劑注射治療”。治療方案為：在超聲引導下將聚桂醇注射液注入血管瘤體內，每周注射1次，共注射2次。1.治療前護理：（1）心理護理：治療前1天，護士再次與患者溝通，詳細講解硬化劑注射治療的過程、原理、優(yōu)點及可能出現(xiàn)的不良反應（如*局部腫脹、疼痛、發(fā)熱等），消除患者的緊張情緒。患者表示理解并同意接受治療。（2）術前準備：協(xié)助患者完成血常規(guī)、凝血功能等檢查，確認無治療禁忌證。指導患者治療當天穿著寬松的衣物，取下左側頸部的飾品。治療前測量生命體征，體溫36.4℃，脈搏78次/分，呼吸17次/分，血壓118/78mmHg，生命體征平穩(wěn)。（3）物品準備：備好硬化劑（聚桂醇注射液）、注射器、穿刺針、超聲探頭、無菌敷料、止血帶、急救藥品等。2.治療中護理：患者取仰臥位，左側肩部稍墊高，充分暴露左側鎖骨上窩。護士協(xié)助醫(yī)生進行*局部皮膚消毒，鋪無菌洞巾。超聲探頭涂抹耦合劑后，確定血管瘤的位置、大小及血流情況。醫(yī)生在超聲引導下進行穿刺，成功后緩慢注入聚桂醇注射液5ml。注射過程中，護士密切觀察患者的生命體征及面色、表情變化，詢問患者有無不適?；颊咴V注射部位有輕微脹痛，無其他不適，生命體征平穩(wěn)。注射完畢后，醫(yī)生拔出穿刺針，護士立即用無菌紗布按壓穿刺點5-10分鐘，防止出血，然后用無菌敷料覆蓋。3.治療后護理：（1）病情觀察：治療后返回病房，護士每30分鐘測量一次生命體征，共測量4次，生命體征均平穩(wěn)。密切觀察左側鎖骨上窩腫物部位的情況，可見*局部輕微腫脹，皮膚顏色正常，無出血、滲液?；颊咴V腫脹部位有脹痛感，疼痛評分3分。（2）疼痛護理：遵醫(yī)囑給予布洛芬緩釋膠囊0.3g口服，用藥后1小時疼痛評分降至2分。指導患者避免按壓腫脹部位，取舒適體位。（3）腫脹護理：告知患者治療后*局部腫脹為正常反應，一般持續(xù)3-5天，會逐漸消退。指導患者可適當抬高左側上肢，促進*局部血液回流，減輕腫脹。（4）感染預防：保持穿刺部位敷料清潔干燥，每日更換敷料，觀察穿刺部位有無紅腫、滲液。治療后遵醫(yī)囑給予頭孢呋辛酯片0.5g口服，每日2次，預防感染，共服用3天。（5）飲食護理：指導患者飲食清淡，避免辛辣刺激性食物，多飲水，促進藥物代謝。4.第二次治療護理：3月20日，患者進行第二次硬化劑注射治療。治療前評估患者左側鎖骨上窩腫物較第一次治療后有所縮小，大小約3.0-×2.0-×1.5-，*局部腫脹已消退，無疼痛、感染等情況。治療過程及護理措施同第一次，注射聚桂醇注射液4ml。治療后患者*局部輕微腫脹，疼痛評分2分，生命體征平穩(wěn)，無其他不適。（三）出院前護理（3月21日-3月25日）1.病情觀察：第二次治療后，護士每日觀察患者左側鎖骨上窩腫物情況，腫物逐漸縮小，3月25日評估腫物大小約2.0-×1.5-×1.0-，*局部腫脹消退，無疼痛、出血、感染等并發(fā)癥?；颊呱w征平穩(wěn)，精神狀態(tài)良好，飲食、睡眠正常。2.心理護理：患者看到腫物明顯縮小，對治療效果滿意，焦慮情緒完全緩解，心情愉悅，積極配合出院前的各項護理工作。3.出院健康教育：（1）自我護理指導：告知患者出院后繼續(xù)保持左側鎖骨上窩部位皮膚清潔干燥，避免碰撞、擠壓腫物部位，穿著寬松柔軟的衣物。避免劇烈運動，可適當進行散步等輕度活動。飲食清淡，營養(yǎng)均衡，多吃富含維生素和蛋白質的食物，如新鮮蔬菜、水果、雞蛋、牛奶等，避免辛辣刺激性食物。保證充足的睡眠，避免熬夜，促進身體康復。（2）病情監(jiān)測指導：指導患者每日觀察腫物的大小、質地、皮膚顏色變化，如出現(xiàn)腫物突然增大、疼痛加劇、皮膚破潰、出血等情況，應立即就醫(yī)。（3）用藥指導：告知患者出院后無需繼續(xù)服用藥物，如有不適及時咨詢醫(yī)生。（4）復查指導：告知患者出院后1個月、3個月、6個月到醫(yī)院復查超聲，觀察血管瘤的變化情況，如有異常及時處理。患者及家屬認真記錄出院指導內容，并表示會嚴格遵守。四、護理反思與改進（一）護理亮點1.疼痛護理及時有效：入院初期患者疼痛評分4分，通過及時給予藥物治療及非藥物干預措施，疼痛評分迅速降至3分以下，并在整個住院期間維持在較低水平，有效緩解了患者的痛苦，提高了患者的舒適度。2.心理護理針對性強：針對患者因對疾病不了解產生的焦慮情緒，護士通過詳細講解疾病知識、展示成功案例、耐心傾聽患者主訴等方式，給予個性化的心理支持，幫助患者緩解焦慮，增強治療信心，積極配合治療與護理。3.并發(fā)癥預防到位：在整個護理過程中，護士密切觀察患者有無出血、感染、皮膚破潰等并發(fā)癥跡象，采取了有效的預防措施，如避免腫物壓迫、保持穿刺部位清潔干燥、遵醫(yī)囑使用抗生素等，患者住院期間未發(fā)生任何并發(fā)癥，保證了治療的順利進行。4.健康教育全面細致：從入院初期到出院前，護士分階段對患者及家屬進行健康教育，內容涵蓋疾病知識、治療注意事項、自我護理方法及復查指導等，采用發(fā)放手冊、口頭講解、提問互動等多種方式，確保患者及家屬能夠理解和掌握相關知識，為患者出院后的自我護理奠定了良好的基礎。（二）護理不足1.疼痛評估的頻次有待優(yōu)化：雖然每日對患者進行疼痛評估，但在患者進行硬化劑注射治療后，疼痛程度可能會有波動，僅每30分鐘觀察生命體征時順帶評估疼痛情況，評估頻次不夠密集，可能無法及時發(fā)現(xiàn)疼痛的細微變化。2.對患者出院后心理狀態(tài)的關注不足：在出院健康教育中，主要關注患者的自我護理和病情監(jiān)測，對患者出院后可能因擔心腫物復發(fā)而產生的心理問題關注較少，未給予相應的心理指導。3.健康教育的形式較為單一：雖然采用了發(fā)放手冊和口頭講解的方式進行健康教育，但缺乏視頻、圖片等更直觀的教育形式，可能導致部分患者及家屬對知識點的理解不夠