GuidelinesforthediagnosisandtreatmentofhemorrhoidbycombiningtraditionalI 1 1 1 2 2 2 2 3 3 3 3 4 5 5 5 5 9 請注意本文件的某些內(nèi)容可能涉及專利。本文件的發(fā)布機構(gòu)不承擔識別專利的責任。本文件起草單位：中日友好醫(yī)院、北京中醫(yī)藥大學東方醫(yī)院、北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院、中國中醫(yī)科學院西苑醫(yī)院、深圳市中醫(yī)肛腸醫(yī)院、四川省第二中醫(yī)醫(yī)院、成都肛腸?？漆t(yī)院、上海市中醫(yī)院、福建中醫(yī)藥大學附屬人民醫(yī)院、湖北省中醫(yī)院、中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院、北京中醫(yī)藥大學第三附屬醫(yī)院、首都醫(yī)科大學附屬北京朝陽醫(yī)院、北京友誼醫(yī)院、江蘇省中醫(yī)院、重慶市中醫(yī)院、內(nèi)蒙古包鋼集團第三職工醫(yī)院、南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院、寧夏銀川市中醫(yī)院、山東威海市中醫(yī)院、河南省直第三人民醫(yī)院、山東中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院、煙臺市煙臺山醫(yī)院、安徽中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院、廣北京世紀壇醫(yī)院、空軍特色醫(yī)學中心、青島大學附屬本文件主要起草人：鄭麗華、劉仍海、張書信、林愛珍文、李京向、孫松朋、薛霧松、劉薇、李恒爽、李昕、譚嗣偉、錢海華、徐月、徐云峰、李勝龍、楊云、張丹、段宏巖、李峨、韓冰、李文、史學文、林林、毛細云、程偉才、孫平良、孫鋒、史仁杰、楊志忠、吳國舉、單雋、王振彪、楊向東、羅超蘭、袁巧、馮六泉、孫文超、趙剛、智從從、痔（hemorrhoid）是臨床上最常見的肛腸疾病之一，盡管國內(nèi)外公布的患病率估計各不相同，但織調(diào)研的痔病普查結(jié)果顯示，國內(nèi)肛腸疾病總的發(fā)病率為59.1其中痔的發(fā)病率最高（51.56%),臨床醫(yī)生尤其是基層醫(yī)生治療痔病的難題。近年中西醫(yī)結(jié)合診治痔病開展了大量臨床實踐和研究，但缺乏相應(yīng)指南和標準?，F(xiàn)有“痔病診療指南或共識”相對簡單陳舊，缺乏不同中西醫(yī)外治法的總結(jié)歸納，缺少術(shù)后常見并發(fā)癥的處理指導，目前循證依據(jù)不足。痔中西醫(yī)結(jié)合診療指南，將在系統(tǒng)評價現(xiàn)有研究成果基礎(chǔ)上，融合中西醫(yī)診療新知識、新進展，制定本病中西醫(yī)診療規(guī)范和標準，為臨床推廣運用提供依據(jù)。對發(fā)揮中西醫(yī)結(jié)合診治痔病的特色優(yōu)勢，對提高療效和改善患者生活質(zhì)量具有十分重本文件工作組通過對痔病國內(nèi)外最新中、西醫(yī)指南與文獻研究現(xiàn)狀進行分析，結(jié)合專家訪談與臨專家調(diào)查評價臨床問題和結(jié)局指標的重要性，確定最終臨床問題和結(jié)局指標清單。本指南兼顧循證醫(yī)對于證據(jù)不充足的臨床問題以達成專家共識進行推薦。前期工作基礎(chǔ)：成立項目組，完成專家訪談、臨床調(diào)研并確定臨床問題，開展文獻檢索、篩選、綜合，證據(jù)分級，形成推薦意見，撰寫完成指南草本文件制訂初期通過前期專家深度訪談以及專家共識會議的形式結(jié)合臨床調(diào)研（通過文獻學習、評估包括相關(guān)病史、手術(shù)史、?？企w格檢查、了解危險因素）？程中“無利益沖突”為此不會成為本文件制定的偏倚來源，無需進一步處理，已在正式工作開始前在會議上公開了利益聲明和評價結(jié)果，即所有參與本文件制定的成員均和藥品生產(chǎn)企業(yè)沒有任何經(jīng)濟利1痔中西醫(yī)結(jié)合診療指南本文件界定了痔病的定義，提供了痔病診斷標準、中西醫(yī)結(jié)合治療方案、監(jiān)測和隨訪方案等指導本文件適用于開展痔病中西醫(yī)結(jié)合診療的所有醫(yī)療機構(gòu)，供中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合三級醫(yī)院、二級醫(yī)下列文件中的內(nèi)容通過文中的規(guī)范性引用而構(gòu)成本文件必不可少的條款。其中，注日期的引用文件，僅該日期對應(yīng)的版本適用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）適GB/T16751.1—2023、GB傳統(tǒng)定義認為，內(nèi)痔是指肛門齒狀線以上，直腸末端黏膜下的痔內(nèi)靜脈叢擴大曲張和充血而形成發(fā)生于齒狀線以下的肛管或肛緣皮膚隆起。其2同一方位的內(nèi)痔與外痔靜脈叢曲張并相互貫通吻合，導致括約肌間溝消失，使內(nèi)痔部分和外痔部4.1疾病診斷根據(jù)痔病相關(guān)診療指南制定及相關(guān)臨床癥狀4.2好發(fā)人群4.3.1癥狀便鮮血，出血的方式多樣化，表現(xiàn)為排便時手紙帶血、滴血或噴射狀出血。盡管痔瘡最常見的癥狀是也可能出現(xiàn)便血。雖然大多數(shù)便血的患者并不會患有結(jié)直腸癌，但痔瘡引起的便血往往是延誤和掩蓋結(jié)直腸癌的因素。因此，獲取詳盡的個人及家族病史，并進行全面的體格檢查，有助于識別需要步評估的高風險患者。如有之前的內(nèi)窺鏡檢查記錄，應(yīng)予以復查。若未發(fā)現(xiàn)明顯的便血原因，或在初次評估時存在相關(guān)腹部癥狀，如腹痛、腹脹、新發(fā)便秘或進行性便秘、體重減輕等癥狀，則建議進行結(jié)腸鏡檢查。對于成功治療痔瘡后仍持續(xù)出現(xiàn)便血便后肛內(nèi)腫物脫出是痔病的另一重要癥狀，根據(jù)脫出的情況，臨床上分為四期，一期內(nèi)痔沒出，癥狀以便血為主；二期內(nèi)痔痔核增大，大便時痔核脫出，便后能自行回納，便血或多或少；三期可伴有肛管及部分直腸粘膜脫出，常因充血、水腫及局部血栓形成，導致內(nèi)痔急性發(fā)作。嵌頓痔是指內(nèi)痔脫出不能回納，同時繼發(fā)血栓、感染等因素，出現(xiàn)腫痛、下墜等一系列癥狀，與四期內(nèi)痔不同，4.3.2體征內(nèi)痔：肛內(nèi)指檢可觸及柔軟、表面光滑、無壓痛的黏膜隆起，肛門鏡下見齒線上黏膜隆起，色紫外痔：靜脈曲張性外痔可見皮膚隆起，質(zhì)地柔軟；炎性外痔可見皮膚隆起，紅腫光亮；血栓外痔34.4鑒別診斷直腸息肉痔：與本病的共同點是腫物脫出及便血。但本病多見于兒童，脫出物為肉紅色，一般為單個，有長蒂，頭圓，表面光滑，質(zhì)地較痔核硬，可活動，容易出血，以便血、滴血為主，多無射血肛乳頭肥大：痔與本病的共同點是腫物脫出。但本病脫出物呈錐形或鼓槌狀，灰白色，表面為上皮組織，質(zhì)地較硬，一般無便血，常有異物感肛裂：痔與本病的共同點是便血。但本病是排便時出血伴肛門疼痛，且疼痛呈周期性，便秘時尤直腸脫垂：與本病的共同點是肛內(nèi)腫物脫出，質(zhì)地柔軟。但本病多見于氣血不足者及經(jīng)產(chǎn)婦，脫出的組織為腸黏膜，全層脫垂者可呈同心圓狀皺襞，色淡紅，可伴有肛門松弛，部分患者脫出腸黏膜還納后，可呈洞狀肛門。而痔的脫出物為痔核組織，呈明顯的粒裝，邊界明顯，嚴重者脫出物可呈花直腸癌：痔與本病的共同點是便血。但本病是糞便中混有黏液血便，多為暗紅或暗紫色，氣味腐臭，大便形態(tài)變扁或變細，便次增多，里急后重；指檢可觸及菜花狀塊物，或凹凸不平的潰瘍，易出血，質(zhì)地堅硬，較為固定；細胞學檢查或病理切片可確的痔病進行分期診斷；對于伴有便血的痔病患者，應(yīng)綜合病史、體格檢查、危險因素及家族史等因4.5輔助檢查痔病的輔助檢查的目的是明確痔病的診斷，排除是否合并其他嚴重的消化道疾病，如炎癥性腸病狹窄等應(yīng)酌情慎重考慮；有條件的單位可開展直腸乙狀結(jié)腸鏡檢查，可能有助于疾病診斷、分期及留腸炎、直腸脫垂、肛乳頭肥大、惡性黑色素瘤、肛周性傳播疾病進行鑒別診斷。痔臨床診治指南(2006年版)中對痔的5.1.1風傷腸絡(luò)證45.1.2濕熱下注證5.1.3氣滯血瘀證5.1.4脾虛氣陷證5.2外痔5.2.1濕熱蘊結(jié)證55.2.2血熱瘀阻證5.2.3氣血瘀滯證5.2.4濕熱下注證5.3混合痔辨證依據(jù)：參照內(nèi)痔與外痔證型綜合辨證，癥狀混合時以主癥為主、兼顧次證分型，治療以改善飲食、保持大便通暢、注意肛門周圍清潔和坐浴等對各類痔的治療都是有效的。便秘以及排6便習慣的異常，例如長期處于久坐不動或頻繁如廁都是加重痔病的重要因素，因此改善便秘，避免久蹲久坐，同時限制如廁時間是改善痔病癥狀的重要痔核消失。用藥時應(yīng)遵循中西醫(yī)結(jié)合辨證論治，爭取達到癥狀緩解的同時將藥物的副作用降到最小。③文獻研究，靜脈活性藥物可改善靜脈張力，穩(wěn)定毛細血管通透性和增加淋巴引流，緩解急慢靜脈活性藥物是一類由植物提取物或合成化合物組成的異質(zhì)類藥物，可用于治療急性和慢性痔，其確切的作用機制尚不清楚，但已證明可改善靜脈張力，穩(wěn)定毛細血管通透性和增加淋巴引流。如邁肛墊黏膜保護劑是一類用于保護肛墊組織、改善肛門黏膜屏障功能的藥物。它們主要通過覆蓋、潤滑、修復或促進局部愈合，局部形成保護膜減少摩擦、刺激，緩解局部組織損傷。緩解肛門直腸區(qū)域的不適癥狀，如便血、灼燒感、疼痛、肛周瘙癢等。這些藥物通常具有抗炎、止痛、抗感染、促進如消炎、抗菌、止血和鎮(zhèn)痛藥物，常用的有吲7加減：熱盛者，大便干結(jié)，咽干口臭，身熱汗出，可加生大黃、黃柏、梔子等；風盛者，肛門搔癢，惡寒自汗，可加防風、秦艽、蒼術(shù)等；出血明顯者，可加三七粉、白芨等止血藥便血色鮮，量較多，肛內(nèi)腫物外脫，可自行回縮，肛門灼熱；舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈弦方藥：臟連丸加減：黃連，黃芩，地黃，赤芍加減：濕盛者，見肛門潮濕，分泌物多，下墜明顯，加苦參、車前草、萆薢等，熱盛者，見肛門灼熱尤甚，局部腫痛明顯，重者惡寒發(fā)熱。可加龍膽草、梔子、黃芩、柴胡等；肛內(nèi)腫物脫出，甚或嵌頓，肛管緊縮，墜脹疼痛，甚則肛緣水腫、血栓形成，觸痛明顯；舌質(zhì)紅熟大黃。腫物紫暗明顯者，加紅花、牡丹皮；腫物淡紅光亮者，加龍膽肛門松弛，痔核脫出須手法復位，便血色鮮或淡；面白少華，神疲乏力，少氣懶言，納少方藥：補中益氣湯加減。常用黃芪、人參、白術(shù)、當歸、炙甘草、升麻、柴胡、陳皮。大便者加肉從蓉、火麻仁；貧血較甚時合四物湯。常用中成藥有槐角丸、地榆丸、臟便后肛緣腫物隆起不縮小，墜脹明顯，甚則灼熱疼痛；8肛緣腫物隆起，其色紫黯，疼痛劇烈難忍，肛門墜脹；伴口渴便圖：舌紫，苔薄黃，脈臟連丸：清熱利濕止血，用于濕熱下注及血熱瘀阻型痔，3次/日，每次8丸；洗法又稱坐浴法，是指將藥物水煎或用開水浸泡后，趁熱熏蒸，待溫后，用藥液直接洗滌患處的一種治療方法，在熏洗過程中，藥物可以直接作用于病變局部，也可以通過皮膚或創(chuàng)面的吸收而發(fā)揮藥物的療效，同時，由于溫熱蒸汽的作用，可使局部氣血經(jīng)絡(luò)得以溫通，促進局部的血液循環(huán)，改善和恢復局部的功能，保持局部清潔、促進傷口愈合?？梢愿鶕?jù)全身或局部辨證確定所用方藥，如五倍子湯，成藥如復方荊芥熏洗劑等藥，具有消腫、止痛、促進傷口愈9敷藥法是直接將藥物外敷于局部的一種常用的外治方法，臨床上包括了圍箍法、敷貼法、敷涂法所謂塞藥法一般是指栓劑的運用，栓劑主要是由藥物和賦形劑兩部分組成，藥物可以是中藥也可抗菌、止血的作用。目前臨床上使用的栓劑很多，常見的有肛泰栓、普濟痔瘡栓等，有學者統(tǒng)計收集雖然栓劑的種類較多，但其對痔的治療作用主要是通過以下三個方面而發(fā)揮療效的。第一，吸收作用。栓劑進入腸腔，由于體溫的作用而逐漸溶化，并通過藥物的彌散和濃度差的作用，被直腸黏膜緩慢吸收。第二，局部作用。栓劑置于腸內(nèi)溶化后，直接覆蓋于痔核表面，而起到藥物的治療作用。第三，基質(zhì)作用。一般栓劑的基質(zhì)為油溶性的，除有緩和藥物的剌激作用外，也可以起到潤腸通便的栓劑的使用方法比較簡單，用手或藥物本身帶有的推進裝置將栓劑緩慢塞入肛門內(nèi)即可，使用前建議先將肛門局部清洗干凈或用藥物坐浴后再用，使用時可在肛緣或栓劑的頂部少量涂抹藥膏，輔助栓劑可以用于內(nèi)痔的每一期，均有確切的療效，臨床應(yīng)用時，除了注意藥物本身的作用外，尚應(yīng)要求栓劑的可溶性，表面的光滑度，局部有無剌激傳統(tǒng)的痔切除方法，采用的主要是外剝內(nèi)扎術(shù)。鑒于對手術(shù)創(chuàng)面處理的不同，存在開放式和閉合結(jié)扎療法是中醫(yī)傳統(tǒng)的外治法，通過結(jié)扎線阻斷痔核的氣血流通，使痔核壞死脫落，遺留創(chuàng)面修復自愈。操作簡單，遠期療效比較理想，是目前治療內(nèi)痔最廣泛使用的方法之一。臨床上常用的有單治療Ⅲ期、Ⅳ期內(nèi)痔及伴有外痔患者的推薦術(shù)式之一，但術(shù)后疼痛較為明顯，恢復時間較長，伴隨一定并發(fā)癥風險。證據(jù)質(zhì)量為中（B推薦等級為強推薦。9項RCT研究評估了術(shù)后疼痛情況，結(jié)果顯示：治療組術(shù)后疼痛評分較對照組無顯著差異[MD=11項RCT表明：外剝內(nèi)扎術(shù)后愈合時間顯著短于對照組[MD=-3.6796(95％CI:-7.3282,痔注射療法是一種歷史悠久且廣泛應(yīng)用的痔瘡治療方法，具體是指直接將藥物注射在痔核上的一種治療方法，其作用機制是造成局部組織纖維化，從而減少血供、縮小痔核，并實現(xiàn)痔瘡癥狀的改善者。臨床上根據(jù)所用藥物的不同分為硬化萎縮法和壞死枯脫法?，F(xiàn)臨床上以硬化萎縮法常見。痔注射術(shù)又稱硬化劑注射法，是指將硬化劑注射于痔核，使組織產(chǎn)生無菌性炎癥反應(yīng)，然后逐漸纖維化。國內(nèi)主要有消痔靈注射液等。禁忌癥為：外痔、有并發(fā)癥的內(nèi)痔（如血栓、感染和潰瘍等）由于所用的藥物不盡相同，因此注射方法有所區(qū)別，但其注射的基本操作要點要注意以下幾個方a)選擇適當?shù)捏w位，一般常以左側(cè)臥位較多，以患者舒適，術(shù)者操作方便為主。常規(guī)的肛周皮b)選擇適當?shù)穆樽矸绞?，一般可采用局部麻醉即可。麻醉的獲益點為既可以減輕患者的痛苦，也可以使痔核顯露充分，方便術(shù)者操作。特殊情況下c)麻醉后，應(yīng)仔細消毒肛管及直腸下段黏膜，首先以肛門鏡檢查清楚痔核的表現(xiàn)，如痔核的數(shù)量、大小、形狀、部位等情況，以及痔核周圍的d)注射時一般在喇叭口肛門鏡下操作，根椐具體情況，適當調(diào)整肛門鏡的方向或反復進鏡，一f)注射的順序是先注射較小痔核，然后注射較大痔核，按從小到大g)注射的部位應(yīng)以痔核中心為主，根椐痔核的大小適當選擇進針的部位，同時有多數(shù)方法要注射少量的藥物到痔核的上方，即所謂的痔動脈區(qū)，以起到阻斷血流的作用。注射的深淺要合h)藥物的用量要根椐所注射的藥物來決定，但原則上應(yīng)使痔核均勻腫脹，充滿整個痔體，痔核3項RCT研究評估了術(shù)后疼痛情況，結(jié)果顯示：痔注射療法患者術(shù)后疼痛顯著低于對照組[MD=7項RCT研究顯示：注射療法所需時間顯著短于對照組[MD=-12.3258(95％CI:-16.7901,痔套扎術(shù)是應(yīng)用橡膠圈對內(nèi)痔進行彈性結(jié)扎的一種方法，其原理是通過器械將小型膠圈套扎在內(nèi)這種療法是在結(jié)扎法的基礎(chǔ)上發(fā)展而來的，具有操作簡單，病人痛苦小，療效確切可靠的特點，適用于各期內(nèi)痔及混合痔的內(nèi)痔部分。套扎的器械近些年有很大的發(fā)展，由于膠圈容易老化，現(xiàn)在臨推薦意見7：痔套扎術(shù)（RPH）治療痔病具有顯著療效，其具有操作簡單等優(yōu)點，且患者術(shù)后疼痛控制和恢復時間更具優(yōu)勢；但在操作時應(yīng)注意操作要點，避免術(shù)后出血、狹窄等并發(fā)癥發(fā)生。綜合評估證據(jù)質(zhì)量為中（B推薦等級為強推薦。入數(shù)萬例患者，治療組治愈率顯著高于對照組[RR=1.1171(95％CI:1.0965,1.1381)136項RCT]評估了患者術(shù)后疼痛情況，結(jié)果表明：痔套扎術(shù)患者術(shù)后疼痛顯著低于對照組[MD=<0.0001]。推薦意見8：痔上黏膜環(huán)切除釘合術(shù)（PPH）作為一種微創(chuàng)痔瘡治療方式，在臨床疼痛及術(shù)后恢復方面表現(xiàn)出一定優(yōu)勢，縮短術(shù)后愈合時間和改善患者術(shù)后體驗，可作為Ⅲ期、Ⅳ期內(nèi)痔及伴有黏膜脫垂的痔瘡患者的手術(shù)術(shù)式之一。但臨床中可能出現(xiàn)肛門下墜感、異物感，瘢痕攣縮疼痛等情況，應(yīng)綜合評估利弊后決策，不作為一線痔病手術(shù)方法。綜合評估證據(jù)質(zhì)量為中（B推薦等CI:-2.0923,-1.6070)，P＜0.00249項RCT顯示：PPH患者術(shù)后愈合時間顯著短于對照組[MD=-7.3673(95％CI:-7.9148,高懸低切術(shù)是一種用于治療中重度痔瘡的手術(shù)方法，其手術(shù)原理是在痔核高位進行懸吊，同時對脫垂的痔組織進行低位切除，達到保留正常肛墊結(jié)構(gòu)、減少痔瘡脫垂和出血癥狀的效果。該術(shù)式在保括手術(shù)效果顯著、并發(fā)癥發(fā)生率較低，但患者術(shù)合時間有具有一定優(yōu)勢，同時復發(fā)率和術(shù)后疼痛評分較低，適用于伴有脫垂的重度痔病患者。然而，其復發(fā)率與傳統(tǒng)術(shù)式相比無顯著差異，對術(shù)者技術(shù)要求較高。綜合證據(jù)質(zhì)量為中（B推薦等級為強②術(shù)后愈合時間:銅離子電化學療法是一種新型痔瘡治療技術(shù)，利用銅離子在電化學作用下對痔組織產(chǎn)生作用，達到破壞痔核血供、消除炎癥、促進創(chuàng)面愈合的效果。適用于Ⅰ期、Ⅱ期和部分近年來，隨著技術(shù)的不斷發(fā)展，銅離子電化學療法逐漸受到關(guān)注，其在減少術(shù)后疼痛和并發(fā)癥方推薦意見10：銅離子電化學療法作為一種新型微恢復快的優(yōu)點，適用于輕中度痔瘡患者。其治愈率和臨床總有效率與傳統(tǒng)術(shù)式差異無統(tǒng)計學意義，適用性可能受限于特定患者群體。綜合證據(jù)質(zhì)量為復發(fā)率數(shù)據(jù)較為有限，僅包括2項RCT：治療組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組[RR=0.43項RCT研究顯示：銅離子電化學療-1.6746,-0.7454)，P＜0.006.3.8多譜勒引導下痔動脈結(jié)扎術(shù)通過結(jié)扎阻斷供應(yīng)痔核的動脈血管，阻斷痔供血，從而促使痔組織萎縮并減輕痔脫垂癥狀。與痔速恢復的患者。其在術(shù)后疼痛控制、愈合時間縮短方面顯示出一定優(yōu)勢。然而，其治愈率和復發(fā)率與傳統(tǒng)手術(shù)相比差異無顯著性，比較依賴超聲技術(shù)的使用，在基層當中使用存在一定的難度，適用性較受限于術(shù)者經(jīng)驗。綜合證據(jù)質(zhì)量為中（B推薦等級為弱推薦。5項RCT研究評估了治療后的復發(fā)率，結(jié)果顯示操作要點：麻醉后，在痔瘡基底部注射0.5mL～1mL1％利多卡因腫和肌肉層，切忌將隔離麻醉液注射到痔核消融區(qū)。射頻針插入痔核內(nèi)，消融至痔核完全凝固拔出射頻為消融工作區(qū)域，針尖凹面朝痔核頂端方向微微將痔瘡挑起，開始消融；每個消融點（痔核）消融1推薦意見12：射頻消融術(shù)治療痔瘡的臨床療效有定提升[[RR:1.0952(1.0195,1.1766)，95％CI]，差異具有統(tǒng)計學意義(P=0.0128＜0.05)，證據(jù)手術(shù)并發(fā)癥是外科治療疾病過程中發(fā)生的與手術(shù)相關(guān)的其他病癥，這些病癥有一定的發(fā)生概率，術(shù)后肌注立止血，必要時可靜脈推入止血藥物慮情緒，局部壓迫止血即可；對于活動性出血，應(yīng)維持保證患者生命體征平穩(wěn)的情況下盡快、積極處疼痛原因常見于術(shù)中對肛門皮膚損傷過重，縫扎刺激；患者恐懼，對疼痛極度敏感，肛門括約肌痙攣；感染、創(chuàng)口水腫；便秘、異物刺激等可引起反射性肛門疼痛；肛門狹小、大便時用力撕裂肛管術(shù)后可以適當使用止痛類藥膏進行止痛，主要包括含緩解括約肌痙攣類產(chǎn)品，如硝酸甘油軟膏等；含有止痛成分的藥物，如吲哚美辛栓、肛泰栓等。中藥重洗坐浴具有消腫止痛、清熱解毒等作用，有助推薦意見14：痔病術(shù)后疼痛很常見，可多局部注射鎮(zhèn)痛、局部涂抹鎮(zhèn)痛、肛內(nèi)用藥鎮(zhèn)痛等，藥物使用遵循鎮(zhèn)痛階梯原則，目的是讓患者盡可能小便困難常因為肛門疼痛；局部水腫；麻醉作用；手術(shù)操作粗暴；異物刺激，術(shù)后局部填塞敷料過多；男性老年人前列腺肥大；精神過度緊張等。處理：適當應(yīng)用止痛藥；小腹熱敷，小腹按摩、壓病人因手術(shù)損傷或毒素刺激；藥物反應(yīng)如注射硬化劑等；術(shù)后并發(fā)癥，如上呼吸道感染、尿路感染；局部繼發(fā)感染或引流不暢；原因不明的長期低燒，要注意與其他疾病鑒別，如結(jié)核病。因手術(shù)損傷、藥物吸收等引起的低燒，無需特殊處理；局部感染存在時應(yīng)按炎癥處理，及時合理應(yīng)用抗生素，若合并上感、尿路感染時應(yīng)對癥處理；原因不明的低燒，要在查明原因后再作處理；對于任何術(shù)后低手術(shù)不當而造成，如混合痔手術(shù)對內(nèi)痔進行結(jié)扎，外痔處理不徹底；切除皮瓣或縫扎不當影響了痔病術(shù)后便秘是常見的并發(fā)癥之一，主要是心理因素、術(shù)后飲食改變、腸道動力改變、藥物影響等因素造成的?；颊咝g(shù)后焦慮和緊張同時恐懼排便時疼痛，造成患者可能下意識地憋便或減少排便次數(shù)，導致糞便干結(jié)。同時術(shù)后一部分患者減少進食，尤其是纖維類食物和水分攝入，導致腸道蠕動減慢，或者過度進食滋補飲食，導致大便干結(jié)；麻醉及鎮(zhèn)痛藥物如阿片類止痛藥（如曲馬多等）會抑制腸道蠕動，造成便秘，一些其他因素如創(chuàng)面水腫，括約肌痙攣，均可導致排便困難。處理方法：術(shù)后如開塞露（甘油栓）或石蠟油。注意避免患者長時間使用緩瀉劑，容易出現(xiàn)瘢痕攣縮、肛門狹窄等術(shù)推薦意見15：痔病術(shù)后便秘是常見的并發(fā)癥之一主張高膳食纖維的食物，保證液體攝入，酌情使用緩瀉劑及潤腸通便類中藥。注意避免術(shù)后長時間使感染、壞死性筋膜炎、肛門狹窄、肛門失禁、創(chuàng)面愈合緩慢等。術(shù)后使用正確的中醫(yī)特色創(chuàng)面管推薦意見16：痔病術(shù)后并發(fā)癥是常見的，醫(yī)生應(yīng)仔細的操作，術(shù)后一旦發(fā)生并發(fā)癥應(yīng)及時、有效推薦意見17：除了肛門功能、術(shù)后恢復情況、復管理是術(shù)后隨訪管理的基礎(chǔ)環(huán)節(jié)，涉及到營養(yǎng)、膳食、運動、心理等多個領(lǐng)域，多學科的相互協(xié)作以及專業(yè)化的跟進實施是保證管理效果的必須手段；采用互聯(lián)網(wǎng)以及人工智能、大數(shù)據(jù)等信息技術(shù)構(gòu)建智能化管理平臺則是改善動態(tài)管理、優(yōu)化干預(yù)手段、提升隨訪效率的有效措施。（共識建議，共識度100%)A.1指南編制依據(jù)與原則本文件兼顧循證醫(yī)學證據(jù)和專家臨床經(jīng)驗，有循證醫(yī)學證據(jù)支撐的臨床問題采用GRADE證據(jù)分級系統(tǒng)，根據(jù)研究的設(shè)計、偏倚風險、一致性、間接性、精確性以及發(fā)表偏倚等其他因素共六個方面將形成最終推薦意見及推薦強度，證據(jù)質(zhì)量與推薦強度分級見高中低A.2.技術(shù)路線第一階段：成立指南起草組并簽署利益聲明，梳理國內(nèi)外痔病中西醫(yī)結(jié)合指南與臨床研究，確定指南題目、范圍和目的，完成方案注冊。通過專家訪談和臨床調(diào)研，初步構(gòu)建指南問題和結(jié)局指標，第二階段：根據(jù)確定的臨床問題和結(jié)局指標，檢索、篩選、評價證據(jù)，對有循證依據(jù)的問題進行GRADE分級，形成證據(jù)概要；證據(jù)不足時，采用第三階段：完成指南草案，先經(jīng)內(nèi)部評審，再廣泛征求專家意見并修訂，最終提交中華中醫(yī)藥學A.3.編制過程A.3.1成立指南起草組專家團隊由鄭麗華教授、劉仍海教授牽頭，包括中醫(yī)肛腸科、中西醫(yī)結(jié)合肛腸外科、中醫(yī)外科、結(jié)直腸外科、循證方法學等多學科專家33位，來自全國26家三甲醫(yī)院。A.3.2確定指南題目、范圍、目的據(jù)和有力指導，對提高本病的臨床診療水平和科研水平具有重要意義。參與的所有成員均簽署知情同A.3.3構(gòu)建指南問題A.3.3.1專家訪談框架進行討論，并對臨床調(diào)研問卷問題的題目重要性征集，結(jié)合專家意見和建議匯總并整理臨床調(diào)研A.3.3.2廣泛臨床調(diào)研臨床調(diào)研，來自全國16個省市，27家單位的30多名臨床醫(yī)生對臨床問題的重要性進行評率為參考指標，項目組圍繞票選率＞60％的條目，擬定基礎(chǔ)問題、臨床問題與結(jié)局指標清單；票選率≤60％的條目不納入討論。最終通過匯總形成了36個臨床問題（28個基礎(chǔ)問題和8個PICO化臨床問A.3.4確定指南問題對來自全國16個省市、27家三甲醫(yī)院的34位領(lǐng)域內(nèi)專家進行兩輪德爾菲法調(diào)查。計算各臨床問題和結(jié)局指標的專家積極系數(shù)、均數(shù)、滿分比、變異系數(shù)進行重要性評價，將臨床A.3.5.證據(jù)的檢索、篩選和綜合A.3.5.1檢索說明為了能夠盡可能檢索到所有痔病相關(guān)臨床問題的文獻下載文獻題錄后，建立數(shù)據(jù)庫，進行分類。優(yōu)先考慮已發(fā)表的系統(tǒng)評價/MetaA.3.5.2根據(jù)PICO確定檢索策略CochraneLibrary；中文:中國知網(wǎng)(CNK據(jù)庫(Sinomed)、萬方全文數(shù)據(jù)庫(WanFang)。國內(nèi)外臨床試驗注冊平臺以及國內(nèi)外指南文庫床試驗注冊平臺、國際指南注冊平臺、英國國立健A.3.5.3證據(jù)評價與分級使用AGREEII評價相關(guān)指南方法學質(zhì)量。量評價。如為高質(zhì)量的系統(tǒng)評價和（或）Meta分析直接使用，如不符合劑量效應(yīng)，最終共分為高、中、低、極低四A.3.6專家訪談法和名義組法形成推薦意見/共識意見括中醫(yī)肛腸科、中西醫(yī)結(jié)合肛腸外科、中醫(yī)外科、結(jié)直腸外科、循證方法學等多學科。本次會議中首對于無證據(jù)支持的意見采用多數(shù)過票規(guī)則形成共識建議。指南工作組現(xiàn)場統(tǒng)計投票單并公布了達成共A.3.7撰寫指南征求意見稿A.3.8征求意見和同行評議A.3.9送審、審查與發(fā)布A.3.10應(yīng)用推廣與后效評價本文件在發(fā)布后，本指南制訂團隊將通過學術(shù)會議、醫(yī)師培訓、發(fā)表相關(guān)論文等多種平臺與后效評估調(diào)查，向本指南專家組成員、同行評議成員與各級醫(yī)療機構(gòu)相關(guān)科室的臨床醫(yī)師發(fā)放《痔中西結(jié)合診療指南》后效評估調(diào)查表，咨詢本指南在臨床應(yīng)用中遇到的問題及修改建議，同時將后效評考慮五個證據(jù)降級因素：納入研究的方法學質(zhì)量情況、對應(yīng)結(jié)局合并結(jié)果間的一致性情況、研究基于以上幾個方面對納入的研究證據(jù)級別進行綜合判斷，將證對觀察值有中等把握：觀察值有可能接近真實值，但對觀察值幾乎沒有把握：觀察值與真實值可報告觀察到的陽性結(jié)果）；發(fā)現(xiàn)有療效后研究提前終止。如存在偏移風險，則證據(jù)到并給出合理解釋時，需降低證據(jù)質(zhì)量。如存在不一致性，則對照措施、預(yù)期結(jié)局等與實際應(yīng)用時存在重要差異。如存在間接性，則發(fā)表偏倚存在的可能性很大。如存在發(fā)表偏倚采用上述方法對臨床問題進行逐一評價，編制形成以下證據(jù)概要[1]郭昌,呂智豪,趙文韜,等.外剝內(nèi)套法聯(lián)合自動彈力線套扎術(shù)治療重度混合痔的療效觀察[J].廣西醫(yī)學,2020,42(20):2646-2649.DOI:10.11675/j.issn.0253-4304.202[2]杜建軍,周峰.PPH聯(lián)合微切口外痔剝除術(shù)在重度混合痔中的應(yīng)用價值[J].臨床醫(yī)學研究與實踐,2019,4(9):78-79.DOI:10.19347/ki.2096-14124-25.DOI:10.3969/j.issn.1000-1174.20雜志,2020,40(3):22-23.DOI:10.3969/j.issn.1000～1174.2020[5]曹亮,王劍新,沈秋菊,等.鋸齒狀自動彈力線套扎加外痔切縫術(shù)治療Ⅱ~Ⅳ度混合痔臨床觀察[J].中華結(jié)直腸疾病電子雜志,2020,9(5):512-516.DOI:10.3877/cma.j.issn.2095-3224.2020.0[6]宋俊.RPH聯(lián)合外剝內(nèi)扎術(shù)對混合[7]馮敏,王吉侯,郭紅平.自動痔瘡套扎術(shù)聯(lián)合外切治療混合痔的臨