護理文書書寫規(guī)范及臨床常見問題解析考試試題(附答案)一、單項選擇題（每題2分，共20分）1.護理文書書寫應(yīng)遵循"客觀、真實、準確、及時、完整"原則，其中"準確"的核心要求是（）A.使用醫(yī)學(xué)術(shù)語和規(guī)范縮寫B(tài).記錄時間精確到分鐘C.避免主觀判斷性描述D.數(shù)據(jù)與醫(yī)療記錄一致2.電子護理病歷的保存時間應(yīng)自患者最后一次就診結(jié)束之日起不少于（）A.5年B.10年C.15年D.30年3.體溫單中"脈搏"繪制要求正確的是（）A.用紅色●表示B.相鄰脈搏用紅虛線連接C.絀脈時心率用○表示D.體溫與脈搏重疊時先繪體溫再蓋脈搏符號4.護理記錄中"PIO"模式的"O"指（）A.護理問題B.護理措施C.效果評價D.健康指導(dǎo)5.下列哪項不符合護理文書書寫規(guī)范（）A.實習(xí)護士書寫的記錄由帶教護士雙簽名B.搶救記錄在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)補記C.使用"患者訴疼痛明顯"代替"患者疼痛評分8分"D.電子病歷修改時保留原記錄痕跡并注明修改時間6.手術(shù)患者轉(zhuǎn)運交接記錄中必須包含的內(nèi)容是（）A.患者當(dāng)日飲食情況B.術(shù)中出血量及輸血情況C.病房溫度濕度D.患者家屬聯(lián)系方式7.新生兒體溫單"出生體重"應(yīng)填寫在（）A.36℃橫線處B.37℃橫線處C.38℃橫線處D.40-42℃橫線之間8.壓瘡護理記錄中需重點描述的內(nèi)容是（）A.患者心理狀態(tài)B.家屬探視頻率C.創(chuàng)面大小、深度及滲出液性質(zhì)D.病房消毒頻次9.長期醫(yī)囑執(zhí)行單中"執(zhí)行時間"應(yīng)填寫（）A.醫(yī)生開具醫(yī)囑的時間B.護士實際執(zhí)行的時間C.患者接受治療的時間D.護理班交接的時間10.護理交班報告中對"新入院患者"的記錄重點是（）A.既往史B.過敏史C.入院方式及主訴D.家族遺傳病史二、多項選擇題（每題3分，共15分，多選、少選、錯選均不得分）1.護理文書書寫的"五及時"包括（）A.及時評估B.及時記錄C.及時修改D.及時交接E.及時反饋2.體溫單填寫規(guī)范中正確的有（）A.手術(shù)當(dāng)日體溫單手術(shù)時間填寫在40-42℃橫線之間B.物理降溫30分鐘后測量的體溫用紅圈表示C.大便次數(shù)"0"表示24小時未解大便D.導(dǎo)尿患者尿量記錄為"1500/C"E.體重未測時填寫"未測"而非空格3.護理記錄中禁止出現(xiàn)的描述包括（）A."患者情緒穩(wěn)定"B."遵醫(yī)囑給藥"C."家屬拒絕簽字"D."約10:00出現(xiàn)呼吸困難"E."生命體征平穩(wěn)"4.電子護理病歷使用要求正確的有（）A.系統(tǒng)自動生成時間戳B.實習(xí)護士可單獨使用電子簽名C.需設(shè)置操作權(quán)限分級管理D.數(shù)據(jù)備份保存至少3年E.修改時需注明修改人及修改原因5.危重患者護理記錄的內(nèi)容應(yīng)包括（）A.生命體征監(jiān)測結(jié)果B.出入量詳細記錄C.特殊治療護理措施D.患者反應(yīng)及效果評價E.家屬溝通情況三、判斷題（每題2分，共10分，正確打√，錯誤打×）1.護理記錄中可以使用"患者主訴"代替客觀癥狀描述（）2.體溫單中"血壓"應(yīng)按"收縮壓/舒張壓"格式填寫，單位為mmHg（）3.實習(xí)護士書寫的護理記錄只需本人簽名，無需帶教老師確認（）4.搶救患者時可先執(zhí)行口頭醫(yī)囑，搶救結(jié)束后6小時內(nèi)補記并由醫(yī)生簽名確認（）5.壓瘡記錄中"不可分期壓瘡"需描述覆蓋物下組織損傷情況（）四、案例分析題（共55分）（一）案例1（15分）患者張某，女，68歲，因"腦梗死"收入神經(jīng)內(nèi)科。責(zé)任護士李某于10:00完成入院評估后記錄："患者神清，精神差，左側(cè)肢體活動不利，訴頭痛（具體程度未描述），血壓150/95mmHg（未注明測量部位），遵醫(yī)囑予一級護理，持續(xù)低流量吸氧。"14:30巡視病房時發(fā)現(xiàn)患者左側(cè)肢體活動障礙加重，未及時記錄具體時間及變化程度，僅記錄"患者病情變化，已通知醫(yī)生"。16:00醫(yī)生查看患者后開具新醫(yī)囑，護士執(zhí)行后未在護理記錄中體現(xiàn)執(zhí)行時間及患者反應(yīng)。問題：指出該護理記錄存在的5處不規(guī)范問題，并說明正確做法。（二）案例2（20分）某外科術(shù)后患者護理記錄單內(nèi)容如下：8:00術(shù)后返回病房，神志清，生命體征平穩(wěn)，切口敷料干燥。8:30患者訴切口疼痛，予哌替啶50mg肌注（未記錄疼痛評分）。9:00患者自述疼痛緩解（未記錄緩解程度）。10:00協(xié)助患者翻身，未描述翻身時切口情況。12:00患者家屬反映患者嘔吐1次（未記錄嘔吐物性狀、量及處理措施）。15:00查看切口見少量滲液（未記錄滲液顏色、性質(zhì)及范圍）。問題：分析該護理記錄存在的主要問題，并按照PIO模式重新書寫8:00-15:00的護理記錄。（三）案例3（20分）某醫(yī)院電子護理病歷檢查中發(fā)現(xiàn)以下問題：1.護士王某將前一日未完成的護理記錄復(fù)制粘貼至當(dāng)日記錄，僅修改時間未修改內(nèi)容。2.護士李某修改患者血壓記錄時直接覆蓋原數(shù)據(jù)，未保留修改痕跡。3.實習(xí)護士張某使用帶教老師賬號登錄系統(tǒng)完成護理記錄并簽名。4.患者入院評估單中"過敏史"欄填寫"無"，但醫(yī)囑單中有青霉素皮試陽性記錄。問題：指出上述4項問題違反的具體規(guī)范，并說明正確處理方法。參考答案一、單項選擇題1.A2.D3.D4.C5.C6.B7.D8.C9.B10.C二、多項選擇題1.ABDE2.ABE3.DE4.ACE5.ABCD三、判斷題1.×2.√3.×4.√5.√四、案例分析題（一）案例1參考答案（15分）不規(guī)范問題及正確做法：1.頭痛描述不具體：應(yīng)記錄疼痛評分（如NRS評分6分）或具體描述"脹痛/刺痛"等性質(zhì)（2分）。2.血壓未注明測量部位：應(yīng)記錄"右上臂血壓150/95mmHg"（2分）。3.病情變化未記錄具體時間及程度：14:30應(yīng)記錄"左側(cè)肢體肌力由入院時3級降至2級，不能完成抬臂動作"（3分）。4.新醫(yī)囑執(zhí)行后未記錄：應(yīng)記錄"16:10遵醫(yī)囑予20%甘露醇125ml靜滴，16:40滴注完畢，患者訴頭痛減輕，NRS評分4分"（3分）。5.記錄缺乏連續(xù)性：需體現(xiàn)護理措施與效果的關(guān)聯(lián)，如"持續(xù)低流量吸氧3L/min，10:10測SpO?98%"（5分）。（二）案例2參考答案（20分）主要問題：1.疼痛評估不規(guī)范：未使用評分工具量化疼痛程度（2分）。2.護理措施效果評價缺失：未記錄疼痛緩解后的具體評分（2分）。3.基礎(chǔ)護理記錄不詳細：翻身時未觀察切口有無滲血、紅腫（2分）。4.異常情況處理記錄不全：嘔吐未記錄量（約50ml）、性狀（胃內(nèi)容物）及處理（清理口腔、通知醫(yī)生）（3分）。5.切口觀察不規(guī)范：滲液未描述顏色（淡紅色）、性質(zhì)（血性）及范圍（直徑3cm）（3分）。PIO模式重寫：P（問題）1：術(shù)后切口疼痛（8:30）I（措施）：評估疼痛NRS評分7分，8:35遵醫(yī)囑予哌替啶50mg肌注O（結(jié)果）：9:00評估疼痛NRS評分3分，患者自述"疼痛明顯減輕"P（問題）2：潛在皮膚完整性受損（與術(shù)后切口有關(guān)）I（措施）：10:00協(xié)助軸線翻身，檢查切口敷料干燥，周圍皮膚無紅腫O（結(jié)果）：切口無滲血滲液，皮膚完整P（問題）3：有體液不足風(fēng)險（與嘔吐有關(guān)）I（措施）：12:10患者嘔吐胃內(nèi)容物約50ml，清理口腔，取側(cè)臥位，12:15通知醫(yī)生，12:20遵醫(yī)囑予甲氧氯普胺10mg肌注O（結(jié)果）：13:00未再嘔吐，主訴無惡心P（問題）4：切口滲液（15:00）I（措施）：查看切口見敷料中央有直徑3cm淡紅色血性滲液，15:05通知醫(yī)生，15:10協(xié)助更換無菌敷料O（結(jié)果）：更換后敷料干燥，患者無不適（10分）（三）案例3參考答案（20分）1.問題1違反"客觀真實"原則：復(fù)制粘貼導(dǎo)致記錄與實際不符。正確做法：按實際護理活動實時記錄，禁止拷貝歷史記錄（5分）。2.問題2違反"修改規(guī)范"：電子病歷修改需保留原記錄痕跡，注明修改時間、修改人及修改原因。正確做法：使用系統(tǒng)"修訂"功能，原數(shù)據(jù)顯示為灰色，新數(shù)據(jù)標注修改信息（5