醫(yī)療機(jī)構(gòu)患者身份確認(rèn)制度規(guī)范一、制度背景與目的在醫(yī)療服務(wù)全流程中，患者身份的準(zhǔn)確確認(rèn)是保障醫(yī)療安全、避免診療差錯(cuò)、維護(hù)患者權(quán)益的核心前提。因身份識(shí)別失誤導(dǎo)致的用藥錯(cuò)誤、手術(shù)部位錯(cuò)誤、檢驗(yàn)標(biāo)本混淆等不良事件，不僅會(huì)損害患者健康，更會(huì)影響醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信譽(yù)與醫(yī)療質(zhì)量安全管理水平。本制度旨在通過規(guī)范患者身份確認(rèn)的流程、方式及管理要求，構(gòu)建全環(huán)節(jié)、多維度的身份確認(rèn)體系，確保診療行為精準(zhǔn)對(duì)應(yīng)目標(biāo)患者，為醫(yī)療質(zhì)量安全筑牢第一道防線。二、適用范圍本制度適用于醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)所有臨床科室、醫(yī)技科室、藥學(xué)部門、護(hù)理單元及其他涉及患者診療服務(wù)的崗位（含門急診、住院、體檢、特殊診療等場(chǎng)景），覆蓋患者從掛號(hào)、接診、檢查、治療、手術(shù)到出院隨訪的全周期醫(yī)療活動(dòng)。三、患者身份信息構(gòu)成與核心要素患者身份確認(rèn)的核心信息應(yīng)至少包含：姓名、性別、年齡、病案號(hào)（或門診號(hào)）、床號(hào)（住院患者）、身份證號(hào)（或其他有效身份標(biāo)識(shí)，如醫(yī)?？ㄌ?hào)、出生證明編號(hào)等）。特殊場(chǎng)景下（如新生兒、無名氏患者），需結(jié)合場(chǎng)景補(bǔ)充出生日期、父母信息（新生兒）、臨時(shí)編號(hào)（無名氏）等輔助標(biāo)識(shí)，確保身份指向唯一。四、患者身份確認(rèn)的時(shí)機(jī)與場(chǎng)景（一）門急診場(chǎng)景1.掛號(hào)環(huán)節(jié)：掛號(hào)窗口工作人員需核對(duì)患者（或陪同人員）提供的身份信息（如身份證、醫(yī)?？?、就診卡），確保姓名、性別、年齡等基礎(chǔ)信息與證件一致，同步完善系統(tǒng)內(nèi)身份檔案。2.診療環(huán)節(jié)：醫(yī)師接診時(shí)，需通過提問（如“請(qǐng)問您的姓名和年齡？”）結(jié)合掛號(hào)信息二次確認(rèn)；開具檢驗(yàn)、檢查、治療醫(yī)囑前，再次核對(duì)患者身份；藥師發(fā)藥時(shí)，需核對(duì)處方信息與患者自述信息（如“您是張某某，年齡XX，來取降壓藥對(duì)嗎？”），確保發(fā)藥對(duì)象準(zhǔn)確。（二）住院場(chǎng)景1.入院環(huán)節(jié)：病區(qū)護(hù)士接收新入院患者時(shí)，需核對(duì)住院證、身份證（或家屬提供的身份信息），同步為患者佩戴身份識(shí)別腕帶（腕帶信息需包含姓名、性別、年齡、病案號(hào)、床號(hào)，字跡清晰、無涂改，佩戴于患者手腕外側(cè)，松緊以能插入一指為宜），并與患者（或家屬）共同確認(rèn)腕帶信息準(zhǔn)確性。2.診療操作環(huán)節(jié)：護(hù)理操作（給藥、輸液、輸血、標(biāo)本采集、特殊護(hù)理）前，需采用“雙人核對(duì)+腕帶掃描（或人工核對(duì)）”方式：一人持醫(yī)囑單，一人核對(duì)腕帶信息，同時(shí)詢問患者姓名（意識(shí)清醒者），確認(rèn)“姓名、病案號(hào)、床號(hào)”三項(xiàng)核心信息與醫(yī)囑匹配。醫(yī)師查房、下達(dá)有創(chuàng)操作（如穿刺、活檢）醫(yī)囑時(shí)，需現(xiàn)場(chǎng)核對(duì)患者身份，結(jié)合病歷信息與患者（或家屬）陳述確認(rèn)。醫(yī)技檢查（如CT、MRI、超聲、檢驗(yàn)標(biāo)本送檢）時(shí)，檢查技師需核對(duì)申請(qǐng)單信息與患者腕帶/自述信息，確認(rèn)無誤后方可開展檢查；標(biāo)本采集后，需立即在容器上標(biāo)注患者姓名、病案號(hào)、采集時(shí)間，避免標(biāo)本混淆。（三）手術(shù)與麻醉場(chǎng)景1.術(shù)前準(zhǔn)備：手術(shù)團(tuán)隊(duì)（手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、巡回護(hù)士）需在手術(shù)安全核查表上共同核對(duì)患者身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式：巡回護(hù)士持腕帶與病歷核對(duì)，麻醉醫(yī)師詢問患者姓名、手術(shù)部位，手術(shù)醫(yī)師確認(rèn)病歷與患者體征（如胎記、疤痕）的一致性，三方確認(rèn)無誤后簽字。2.術(shù)中管理：如需輸血、使用高值耗材或變更手術(shù)方案，需再次核對(duì)患者身份，確保所有操作與患者信息匹配。3.術(shù)后交接：手術(shù)患者返回病房/ICU時(shí)，護(hù)送人員與接收護(hù)士需核對(duì)患者身份、手術(shù)名稱、帶回物品（如引流管、標(biāo)本），確認(rèn)無誤后完成交接。（四）特殊患者場(chǎng)景1.意識(shí)不清/無自主能力患者（如昏迷、鎮(zhèn)靜狀態(tài)、精神障礙）：以身份腕帶為核心確認(rèn)依據(jù)，結(jié)合病歷信息、家屬陳述（如“患者是李某某，因腦梗死入院，右側(cè)肢體偏癱”），必要時(shí)通過指紋、人臉識(shí)別等技術(shù)輔助確認(rèn)（需患者或家屬授權(quán)）。2.新生兒/嬰幼兒患者：以出生證明編號(hào)、母親姓名、新生兒性別、腕帶信息為核心，護(hù)理操作時(shí)需雙人核對(duì)（護(hù)士與家屬/助產(chǎn)士），并通過襁褓標(biāo)識(shí)、床單元編號(hào)輔助確認(rèn)，避免母嬰或新生兒間混淆。3.無名氏患者：由接診科室賦予臨時(shí)編號(hào)（如“無名氏-001”），同步記錄性別、年齡（估測(cè)）、就診時(shí)間、體貌特征（如身高、體重、疤痕、紋身），佩戴臨時(shí)腕帶；后續(xù)通過警方、民政部門協(xié)助確認(rèn)身份時(shí)，需再次核對(duì)臨時(shí)信息與真實(shí)身份的一致性。五、身份確認(rèn)的方式與要求（一）主動(dòng)詢問與核對(duì)醫(yī)護(hù)人員需采用開放式提問（如“請(qǐng)問您的全名是什么？”“您今年多大年紀(jì)？”），避免誘導(dǎo)性提問（如“您是王某某嗎？”），確?；颊撸ɑ蚣覍伲┲鲃?dòng)陳述的信息與系統(tǒng)/病歷信息一致。對(duì)于語言障礙、聽力障礙患者，可通過文字溝通、手語、家屬翻譯等方式輔助確認(rèn)。（二）身份標(biāo)識(shí)使用1.腕帶管理：住院患者（含急診留觀、手術(shù)患者）需全程佩戴身份腕帶，腕帶信息需與病歷、系統(tǒng)信息完全一致；腕帶損壞、信息模糊時(shí)，需由護(hù)士雙人核對(duì)后更換新腕帶，禁止患者/家屬自行更換。2.條碼與電子標(biāo)識(shí)：檢驗(yàn)標(biāo)本、手術(shù)器械、高值耗材等需粘貼包含患者身份信息的條碼，通過掃碼槍/移動(dòng)終端掃碼核對(duì)，確保“人、物、信息”一一對(duì)應(yīng)。（三）信息系統(tǒng)輔助1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)（HIS、EMR、LIS、PACS等）需具備身份驗(yàn)證功能：醫(yī)護(hù)人員調(diào)取患者信息、下達(dá)醫(yī)囑、執(zhí)行操作時(shí)，系統(tǒng)需彈出身份確認(rèn)提示（如“請(qǐng)確認(rèn)患者為張某某，病案號(hào)XXX”），強(qiáng)制核對(duì)后再進(jìn)入下一步操作。2.推廣移動(dòng)護(hù)理終端應(yīng)用：護(hù)士通過PDA掃描患者腕帶條碼，系統(tǒng)自動(dòng)匹配醫(yī)囑信息，實(shí)現(xiàn)“掃碼—核對(duì)—執(zhí)行”的閉環(huán)管理，減少人工核對(duì)誤差。六、管理與監(jiān)督機(jī)制（一）培訓(xùn)與考核1.新入職醫(yī)護(hù)人員、規(guī)培生、實(shí)習(xí)生需接受“患者身份確認(rèn)制度”專項(xiàng)培訓(xùn)，考核通過后方可獨(dú)立上崗；培訓(xùn)內(nèi)容包括制度要求、溝通技巧、特殊場(chǎng)景處理流程等。2.定期（每半年）開展全員培訓(xùn)與考核，結(jié)合典型案例（如身份識(shí)別失誤導(dǎo)致的差錯(cuò)事件）分析，強(qiáng)化員工安全意識(shí)。（二）執(zhí)行監(jiān)督1.科室自查：各科室每月開展“身份確認(rèn)流程執(zhí)行情況”自查，重點(diǎn)檢查腕帶佩戴率、核對(duì)環(huán)節(jié)合規(guī)性（如雙人核對(duì)記錄、掃碼執(zhí)行率），針對(duì)問題立即整改。2.職能部門督查：醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、質(zhì)控科不定期抽查臨床科室，通過調(diào)取監(jiān)控、查看病歷文書、現(xiàn)場(chǎng)觀察等方式，督查身份確認(rèn)制度執(zhí)行情況，對(duì)違規(guī)行為（如未核對(duì)身份就操作、腕帶信息錯(cuò)誤）進(jìn)行通報(bào)與處罰。（三）持續(xù)改進(jìn)1.建立“患者身份確認(rèn)不良事件”上報(bào)機(jī)制：任何因身份識(shí)別失誤或潛在風(fēng)險(xiǎn)（如腕帶脫落、信息錯(cuò)誤）導(dǎo)致的事件，需在24小時(shí)內(nèi)上報(bào)醫(yī)療安全（不良）事件系統(tǒng)，經(jīng)根因分析后優(yōu)化流程。2.引入新技術(shù)（如人臉識(shí)別、RFID腕帶）：結(jié)合醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息化建設(shè)，探索更精準(zhǔn)、高效的身份確認(rèn)方式，如在手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)室推廣人臉識(shí)別+腕帶掃描的雙重確認(rèn)模式。七、保障措施（一）物資保障后勤部門需確保身份識(shí)別腕帶、條碼打印機(jī)、掃碼槍等物資的質(zhì)量與供應(yīng)，定期維護(hù)設(shè)備，避免因物資損壞導(dǎo)致身份確認(rèn)失誤。（二）信息系統(tǒng)支持信息科需保障HIS、EMR等系統(tǒng)的穩(wěn)定性，優(yōu)化身份驗(yàn)證模塊的交互設(shè)計(jì)，確保系統(tǒng)提示清晰、操作便捷；同時(shí)做好患者信息的安全防護(hù)，避免身份信息泄露。（三）人文關(guān)懷加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員溝通能力培訓(xùn)，要求在身份核對(duì)時(shí)語氣溫和、解釋目的（如“為了確保給您用的藥準(zhǔn)確無誤，需要核對(duì)一下您的信息”），減少患者抵觸情緒；同時(shí)保護(hù)患者隱私，核對(duì)信息時(shí)避免無關(guān)