醫(yī)院感染防控管理流程細(xì)則一、總則為有效預(yù)防與控制醫(yī)院感染的發(fā)生、傳播，保障醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)患安全，依據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》等法規(guī)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合本院診療工作特點(diǎn)，制定本流程細(xì)則。本細(xì)則適用于醫(yī)院各科室、全體工作人員及在院患者、陪護(hù)人員的感染防控管理。醫(yī)院感染防控遵循標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防（將所有患者體液、分泌物等視為潛在感染源）、分級(jí)防控（依感染風(fēng)險(xiǎn)采取差異化措施）、全員參與（感控責(zé)任落實(shí)至各崗位）、科學(xué)規(guī)范（操作符合消毒滅菌、隔離技術(shù)規(guī)范）的基本原則。二、人員感染防控管理流程（一）醫(yī)務(wù)人員管理1.手衛(wèi)生接觸患者前、清潔操作前、接觸患者后、接觸體液后、接觸環(huán)境后，須執(zhí)行手衛(wèi)生。優(yōu)先用流動(dòng)水七步洗手法（搓揉≥15秒）；無(wú)可見(jiàn)污染時(shí)，可用含醇速干手消毒劑。特殊感染（如朊病毒、手足口?。┬枇鲃?dòng)水洗手后加用速干手消毒劑。診療區(qū)域需配備足量手消劑、干手用品，布局符合“兩前三后”操作動(dòng)線。2.職業(yè)防護(hù)接觸血液、體液時(shí)，依風(fēng)險(xiǎn)選手套（普通操作戴清潔手套，侵入性操作戴無(wú)菌手套）；噴濺風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，加戴護(hù)目鏡、防水圍裙。呼吸道傳染病防控期間，普通門(mén)診戴醫(yī)用外科口罩，發(fā)熱門(mén)診/隔離病房戴N95口罩，規(guī)范做口罩密合性檢查。銳器傷預(yù)防：用后銳器立即入防刺銳器盒，禁止徒手折彎、回套針帽；發(fā)生銳器傷后，近心端擠壓傷口、流動(dòng)水沖洗、碘伏消毒，報(bào)告感控科并追蹤暴露源。3.健康監(jiān)測(cè)與培訓(xùn)新入職/進(jìn)修人員崗前需完成感控培訓(xùn)并考核；在崗人員每年接受≥4學(xué)時(shí)繼續(xù)教育。醫(yī)務(wù)人員出現(xiàn)發(fā)熱、皮膚損傷等，應(yīng)主動(dòng)報(bào)告，經(jīng)評(píng)估排除風(fēng)險(xiǎn)后方可上崗。（二）工勤人員管理1.清潔消毒操作清潔人員需掌握“由潔到污”的清潔順序，不同區(qū)域工具專用（如病房與衛(wèi)生間拖把分開(kāi)）。普通污染區(qū)用500mg/L含氯消毒劑，血體液污染區(qū)用2000mg/L，作用≥30分鐘。工具用后清洗、消毒、晾干備用。2.防護(hù)與健康醫(yī)療廢物收集、污水處理人員工作時(shí)需穿工作服、戴橡膠手套、防水靴；接觸特殊感染廢物時(shí)，加穿隔離衣、護(hù)目鏡。每月健康檢查，皮膚破損、呼吸道感染時(shí)及時(shí)調(diào)崗。（三）患者及陪護(hù)管理1.入院篩查與宣教新入院患者需完成傳染病篩查，依結(jié)果分區(qū)安置（如呼吸道感染患者單間或同病種安置）。責(zé)任護(hù)士宣教手衛(wèi)生、呼吸道禮儀（咳嗽用紙巾/肘部遮擋）、探視制度等。2.陪護(hù)管理非必要不陪護(hù)，確需陪護(hù)者經(jīng)科室評(píng)估，固定1名并發(fā)放陪護(hù)證。陪護(hù)需健康篩查（無(wú)發(fā)熱、呼吸道癥狀），每日測(cè)體溫，遵守探視時(shí)間（如14:00-16:00），探視時(shí)戴口罩、不串病房。三、環(huán)境感染防控管理流程（一）區(qū)域管理醫(yī)院按功能分清潔區(qū)（行政辦公區(qū)、食堂）、潛在污染區(qū)（醫(yī)務(wù)人員通道、緩沖間）、污染區(qū)（病房、處置室），三區(qū)設(shè)物理隔離（門(mén)、屏風(fēng)）并標(biāo)識(shí)。清潔區(qū)：每日通風(fēng)≥2次（每次30分鐘），地面用500mg/L含氯消毒劑拖地1次，污染時(shí)即時(shí)消毒。潛在污染區(qū)：空氣用紫外線（每日2次，每次60分鐘）或空氣消毒機(jī)（累計(jì)運(yùn)行≥4小時(shí)/日）；物體表面每日消毒2次，重點(diǎn)部位（門(mén)把手、治療車(chē)）每4小時(shí)消毒1次。污染區(qū)：病房空氣無(wú)人時(shí)用紫外線/空氣消毒機(jī)，有人時(shí)用循環(huán)風(fēng)消毒機(jī)；床單元終末消毒（患者出院后）需拆除床品、消毒床欄（2000mg/L含氯消毒劑擦拭）、床墊紫外線照射（雙面各30分鐘）。（二）醫(yī)療廢物管理1.分類收集感染性、病理性、損傷性、藥物性、化學(xué)性廢物嚴(yán)格分類，分別放入對(duì)應(yīng)包裝物（感染性用黃色袋，損傷性用銳器盒）。2.暫存與轉(zhuǎn)運(yùn)醫(yī)療廢物日產(chǎn)日清，暫存≤48小時(shí)；暫存處上鎖、防滲漏，每日用1000mg/L含氯消毒劑消毒。轉(zhuǎn)運(yùn)人員穿工作服、戴手套，用專用工具，轉(zhuǎn)運(yùn)后消毒工具。（三）污水處理醫(yī)院污水經(jīng)預(yù)處理（格柵、沉淀池）后，投加含氯消毒劑使余氯量保持6.5-10mg/L，接觸≥1.5小時(shí)；處理后污水需符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)水污染物排放標(biāo)準(zhǔn)》，每日監(jiān)測(cè)余氯、糞大腸菌群等，記錄留存3年。四、器械與物品感染防控管理流程（一）復(fù)用醫(yī)療器械管理1.清洗與消毒復(fù)用器械（手術(shù)器械、內(nèi)鏡）使用后立即預(yù)處理（流動(dòng)水沖洗、酶液浸泡），再按“清洗-漂洗-終末漂洗-消毒-干燥”流程處理。耐高溫器械首選壓力蒸汽滅菌（134℃/4分鐘或121℃/20分鐘），不耐熱器械用低溫滅菌（環(huán)氧乙烷、過(guò)氧化氫等離子體）。2.滅菌監(jiān)測(cè)每鍋次滅菌需做物理（溫度、壓力、時(shí)間）、化學(xué)（包外指示卡變色）監(jiān)測(cè)，每周做生物監(jiān)測(cè)（嗜熱脂肪桿菌芽孢菌片）。監(jiān)測(cè)不合格時(shí)，滅菌物品不得發(fā)放，需重新處理并分析原因。（二）一次性物品管理1.驗(yàn)收與儲(chǔ)存一次性器械需查驗(yàn)“三證”（注冊(cè)證、生產(chǎn)/經(jīng)營(yíng)許可證），按有效期、批號(hào)分類存放，距地面≥20cm、距墻≥5cm，通風(fēng)干燥。2.使用與處置一次性物品不得重復(fù)使用，用后按醫(yī)療廢物處理；啟封后未使用的無(wú)菌物品（如無(wú)菌包），包裝完整干燥時(shí)可24小時(shí)內(nèi)使用，否則重新滅菌。五、感染監(jiān)測(cè)與報(bào)告流程（一）日常監(jiān)測(cè)感控科每月監(jiān)測(cè)各科室感染病例，統(tǒng)計(jì)感染率、漏報(bào)率（≤10%）；對(duì)ICU、新生兒科等重點(diǎn)科室開(kāi)展目標(biāo)性監(jiān)測(cè)（呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、導(dǎo)管相關(guān)血流感染等），分析危險(xiǎn)因素并干預(yù)。（二）感染報(bào)告1.疑似醫(yī)院感染病例（如術(shù)后切口紅腫滲液、無(wú)誘因發(fā)熱伴血培養(yǎng)陽(yáng)性），24小時(shí)內(nèi)填報(bào)《醫(yī)院感染病例報(bào)告卡》，確診后48小時(shí)內(nèi)網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。2.感染暴發(fā)（同一科室3天內(nèi)≥3例同種同源感染），科室立即報(bào)告感控科，感控科2小時(shí)內(nèi)上報(bào)分管院長(zhǎng)及上級(jí)衛(wèi)生部門(mén)。六、應(yīng)急處置流程（一）應(yīng)急預(yù)案與演練醫(yī)院每年修訂《感染暴發(fā)應(yīng)急預(yù)案》《新發(fā)傳染病預(yù)案》，每半年組織1次演練（桌面推演、實(shí)戰(zhàn)演練），演練后評(píng)估優(yōu)化流程。（二）突發(fā)感染事件處置1.疑似暴發(fā)時(shí)，立即隔離患者（單間/同病種隔離）、暫停相關(guān)操作、追溯感染源（器械滅菌記錄、患者接觸史）。2.感控科聯(lián)合臨床、微生物實(shí)驗(yàn)室開(kāi)展流調(diào)，采集標(biāo)本（分泌物、環(huán)境物表）檢測(cè)，明確傳播途徑后針對(duì)性處置（更換消毒劑、調(diào)整滅菌參數(shù)）。3.處置后72小時(shí)內(nèi)完成調(diào)查報(bào)告，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)并完善措施。七、監(jiān)督與考核（一）監(jiān)督檢查感控科每周督查各科室感控質(zhì)量（手衛(wèi)生依從性、消毒隔離、醫(yī)療廢物管理等），發(fā)現(xiàn)問(wèn)題當(dāng)場(chǎng)反饋并下達(dá)《整改通知書(shū)》，限期3個(gè)工作日復(fù)查。（二）考核與獎(jiǎng)懲1.感控工作納入科室績(jī)效考核（權(quán)重≥10