肩周炎病歷書寫及中醫(yī)辨證規(guī)范肩周炎（西醫(yī)又稱凍結肩、粘連性肩關節(jié)囊炎）是臨床常見的肩部退行性疾病，以肩關節(jié)疼痛、活動功能障礙為主要表現(xiàn)，病程遷延易反復發(fā)作。準確規(guī)范的病歷書寫與精準的中醫(yī)辨證，是明確診斷、制定個體化治療方案的核心前提。本文結合臨床實踐與中醫(yī)理論體系，從病歷書寫的結構規(guī)范、中醫(yī)辨證的要點與分型，以及二者的結合應用等方面展開闡述，旨在為臨床醫(yī)師提供實用的診療參考。一、肩周炎病歷書寫規(guī)范病歷是醫(yī)療行為的客觀記錄，也是中醫(yī)辨證論治的重要依據。肩周炎病歷書寫需遵循《病歷書寫基本規(guī)范》，同時結合疾病特點，突出肩部癥狀與體征的細節(jié)描述。（一）基本信息與主訴患者的基本信息（姓名、性別、年齡、職業(yè)等）需完整記錄，其中年齡與職業(yè)對辨證有參考價值（如中老年女性、長期伏案或體力勞動者發(fā)病概率較高）。主訴應簡潔概括主要癥狀與病程，如“右肩部疼痛伴活動受限3月余”“左肩疼痛加重，外展困難1周”。需注意癥狀的部位（左/右/雙側）、性質（疼痛、僵硬、酸困等）、程度（影響睡眠、日常活動）及病程，避免模糊表述。（二）現(xiàn)病史現(xiàn)病史是病歷的核心，需圍繞“疼痛-活動-演變”三要素展開：發(fā)病誘因：詢問有無外感風寒（如受涼后發(fā)?。?、勞損（如長期肩部負重、姿勢不良）、外傷史（輕微扭傷后未愈）或情志因素（長期抑郁、焦慮者氣滯血瘀型多見）。癥狀演變：詳細記錄疼痛的起始部位、是否放射（如向頸部、上臂放射需警惕頸椎病）、性質（刺痛、脹痛、冷痛、酸痛）、程度（VAS評分可輔助，但避免機械使用，可描述為“夜間痛醒”“穿衣困難”）；活動受限的具體方向（外展、上舉、后伸、旋轉），如“外展僅達60°，后伸無法觸及腰部”；癥狀的加重/緩解因素（遇寒加重、熱敷緩解多為寒濕；活動后加重、休息緩解多為勞損）。診療經過：記錄既往就診情況，如是否行X線、MRI檢查（排除肩袖損傷、肩關節(jié)結核等），曾用治療（口服止痛藥、針灸、推拿等）及療效，避免遺漏關鍵信息（如封閉治療史可能影響辨證）。（三）既往史、個人史與家族史既往史需關注有無頸椎病、糖尿?。ㄌ悄虿』颊呒缰苎装l(fā)病率高，且恢復較慢）、風濕免疫性疾?。粋€人史需詢問長期姿勢習慣（如長期伏案、肩部過度使用）、居住環(huán)境（潮濕寒冷易致寒濕痹阻）；家族史一般無特殊，但需排除遺傳性關節(jié)病。（四）體格檢查肩部檢查需全面細致，體現(xiàn)“動靜結合”：靜態(tài)體征：觀察肩部肌肉（三角肌、岡上?。┯袩o萎縮，肩關節(jié)有無腫脹、畸形；觸診壓痛點（肩峰下、喙突、結節(jié)間溝、肩胛岡下窩等），注意疼痛性質（刺痛多瘀，脹痛多濕，冷痛多寒）。動態(tài)體征：評估肩關節(jié)主動/被動活動度，記錄具體角度（如主動外展45°，被動外展60°，提示粘連明顯）；特殊試驗（搭肩試驗、摸背試驗、外旋試驗等），如“搭肩試驗（+）：右手無法搭于左肩”“摸背試驗（-）：左手背無法觸及第5腰椎”。伴隨體征：檢查頸部（有無壓痛、放射痛）、上肢肌力與感覺，排除頸椎病、胸廓出口綜合征等鑒別診斷。（五）輔助檢查肩周炎的輔助檢查以“排除診斷”為主：X線：多無明顯異常，或可見肩關節(jié)骨質疏松、岡上肌鈣化（需與肩袖鈣化性肌腱炎鑒別）。MRI：可顯示關節(jié)囊增厚、滑膜增生，或合并肩袖損傷（需結合臨床癥狀判斷）。超聲：評估肩袖完整性、關節(jié)腔積液，操作簡便且無輻射。必要時行風濕四項、血糖等檢查，排除風濕性關節(jié)炎、糖尿病性肩周炎。（六）診斷需明確西醫(yī)診斷（如“肩關節(jié)周圍炎（右）”“凍結肩急性期”）與中醫(yī)診斷（如“肩痹（風寒濕痹證）”“肩凝癥（氣滯血瘀證）”）。診斷依據需結合癥狀、體征、輔助檢查，如“依據肩部疼痛、活動受限，X線未見明顯骨質異常，排除肩袖損傷，符合肩周炎診斷；結合受涼后發(fā)病，疼痛遇寒加重，舌淡苔白，脈弦緊，辨證為風寒濕痹證”。二、肩周炎中醫(yī)辨證規(guī)范中醫(yī)對肩周炎的認識源于“痹證”范疇，核心病機為“筋脈痹阻，氣血不通”。辨證需遵循“審證求因、辨證分型”原則，結合四診信息，區(qū)分標本虛實。（一）辨證要點1.辨病因：外感邪氣：疼痛遇寒加重、得溫稍減，局部怕冷，苔白膩，多為風寒濕邪侵襲（風邪偏盛則疼痛游走，寒邪偏盛則痛劇拘急，濕邪偏盛則重著酸楚）。內傷勞損：長期肩部勞損，疼痛如刺、固定不移，夜間加重，舌暗或有瘀斑，多為氣滯血瘀；年老體弱，疼痛綿綿、遇勞加重，伴腰膝酸軟，多為肝腎不足。2.辨病位：肩周炎病位在肩周筋肉、關節(jié)，與手三陽經（大腸、小腸、三焦經）密切相關，疼痛放射至頸部、上臂者，需關注經氣阻滯情況。3.辨虛實：實證多為新病、疼痛劇烈、拒按，伴外感或勞損誘因；虛證多為久病、疼痛隱隱、喜按，伴腰膝酸軟、神疲乏力。（二）常見證型與辨證標準結合臨床實踐，肩周炎常見證型及辨證要點如下：1.風寒濕痹證癥狀：肩部疼痛、拘急，遇寒加重，得溫緩解；或疼痛游走不定（風痹），或痛劇拘緊（寒痹），或重著酸楚（濕痹）；肩關節(jié)活動受限，局部皮色不變，觸之不熱。舌脈：舌淡紅，苔薄白或白膩；脈浮緊（寒痹）、浮緩（風痹）、濡緩（濕痹）。鑒別：需與風濕性關節(jié)炎鑒別，后者多伴關節(jié)紅腫熱痛、游走性多關節(jié)受累，風濕四項異常。2.氣滯血瘀證癥狀：肩部刺痛、固定不移，夜間痛甚；或有明確外傷/勞損史，肩部活動時疼痛加劇，局部可觸及硬結或條索狀物；病程較長，纏綿難愈。舌脈：舌暗或有瘀斑，苔薄白；脈弦澀。鑒別：需與肩袖損傷鑒別，后者多有明確外傷史，MRI可見肩袖撕裂，疼痛與特定動作（如外展60°-120°）相關。3.肝腎不足證癥狀：肩部酸痛、綿綿不休，遇勞加重，休息稍減；伴腰膝酸軟，頭暈耳鳴，或五心煩熱（陰虛），或形寒肢冷（陽虛）；肩關節(jié)活動受限呈進行性加重，肌肉萎縮明顯。舌脈：舌紅少苔（陰虛）或舌淡苔白（陽虛）；脈細數(shù)（陰虛）或沉細（陽虛）。鑒別：需與頸椎?。ㄉ窠浉停╄b別，后者多伴上肢麻木、放射痛，頸椎MRI可見神經受壓。（三）辨證思路與流程1.四診合參：望診：觀察肩部形態(tài)（有無腫脹、肌肉萎縮）、舌象（舌色、舌苔）；聞診：一般無特殊，注意患者描述疼痛的語氣（劇痛、隱痛）；問診：重點詢問疼痛特點、誘因、病程、伴隨癥狀；切診：觸摸肩部皮溫、壓痛，感受脈象（浮、沉、弦、澀等）。2.鑒別診斷：通過癥狀（如放射痛、麻木）、體征（如神經定位體征）、輔助檢查（如MRI、肌電圖），排除頸椎病、肩袖損傷、肩關節(jié)結核等疾病，避免“見肩痛即診為肩周炎”的誤區(qū)。3.辨證結論：綜合病因、病位、虛實，明確證型，如“風寒濕痹證（寒痹為主）”“氣滯血瘀證（勞損致瘀）”，為后續(xù)論治提供依據。三、病歷書寫與中醫(yī)辨證的結合要點病歷書寫是辨證的“載體”，辨證是病歷的“靈魂”，二者需有機結合：（一）現(xiàn)病史與辨證的呼應現(xiàn)病史中記錄的“受涼后發(fā)病”“疼痛遇寒加重”，支持“風寒濕痹證”；“勞損后疼痛如刺”“夜間痛甚”，支持“氣滯血瘀證”。需避免癥狀描述與辨證脫節(jié)，如病歷寫“肩部疼痛3月”，辨證卻為“肝腎不足”，需補充“伴腰膝酸軟、遇勞加重”等癥狀。（二）體格檢查與辨證的印證體格檢查中“局部皮溫低、怕冷”印證“風寒濕痹”；“壓痛固定、可及硬結”印證“氣滯血瘀”；“肌肉萎縮、腰膝酸軟”印證“肝腎不足”。同時，需記錄與鑒別診斷相關的體征（如頸椎壓痛、上肢肌力），體現(xiàn)辨證的嚴謹性。（三）輔助檢查與辨證的補充輔助檢查雖以“排除”為主，但可輔助辨證：如糖尿病患者肩周炎，多兼“氣虛血瘀”；風濕四項異常者，需考慮“風濕痹阻”。病歷中需分析輔助檢查結果對辨證的影響，如“MRI示關節(jié)囊增厚，結合舌暗脈澀，辨證為氣滯血瘀，兼痰濕阻滯”。四、常見問題與改進建議（一）病歷書寫常見問題1.癥狀描述籠統(tǒng)：如“肩部疼痛”未說明部位、性質、程度，應細化為“右肩前外側刺痛，夜間痛醒，外展僅達45°”。2.體征記錄不全：遺漏肩關節(jié)活動度、特殊試驗結果，需按“靜態(tài)-動態(tài)”順序全面記錄。3.輔助檢查分析不足：僅記錄“X線未見異?！?，未結合臨床排除其他疾病，應補充“X線排除肩關節(jié)結核、骨折，結合癥狀符合肩周炎”。（二）辨證常見問題1.證型判斷偏差：如將“勞損致瘀”誤診為“風寒濕痹”，忽略“刺痛、瘀斑、脈澀”等核心辨證點。2.鑒別診斷缺失：未排除頸椎病、肩袖損傷，導致辨證指向性錯誤，需加強對相似疾病的認識。3.辨證依據不足：僅依據“疼痛”辨證，未結合舌脈、誘因、病程，需嚴格遵循“四診合參”。（三）改進建議1.強化病歷書寫培訓：通過案例分析，訓練醫(yī)師“癥狀-體征-輔助檢查”的關聯(lián)性記錄能力。2.提升中醫(yī)辨證思維：開展經典理論學習（如《金匱要略》“血痹虛勞病脈證并治”）、臨床病例討論，加深對肩周炎病因病機的理解。3.建立中西醫(yī)結合診斷流程：先通過西醫(yī)檢查排除器質性病變，再結合中醫(yī)四診明確證型，確保診斷精準性。結語肩周炎的病歷書