醫(yī)院感染控制標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程匯編一、前言醫(yī)院感染防控是醫(yī)療質(zhì)量管理的核心環(huán)節(jié)，直接關(guān)系患者安全、醫(yī)護(hù)人員職業(yè)健康及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。本規(guī)程匯編基于國(guó)家衛(wèi)生健康委《醫(yī)院感染管理辦法》《醫(yī)院感染預(yù)防與控制標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程》等規(guī)范，結(jié)合臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)制定，旨在為醫(yī)療機(jī)構(gòu)各部門(mén)、各崗位人員提供統(tǒng)一、規(guī)范、可操作的感染控制指引，推動(dòng)感染防控工作標(biāo)準(zhǔn)化、精細(xì)化開(kāi)展，降低醫(yī)院感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，保障醫(yī)療安全。二、手衛(wèi)生管理（一）手衛(wèi)生時(shí)機(jī)醫(yī)護(hù)人員在以下場(chǎng)景必須執(zhí)行手衛(wèi)生：接觸患者前（如問(wèn)診、查體）；進(jìn)行無(wú)菌操作前（如置管、注射、換藥）；接觸患者體液、血液、分泌物、排泄物后（如吸痰、處理傷口）；接觸患者周?chē)h(huán)境或物品后（如操作醫(yī)療設(shè)備、整理床單元）；接觸患者黏膜、破損皮膚后。（二）手衛(wèi)生方法1.流動(dòng)水洗手：取適量洗手液（皂）涂抹雙手，按“內(nèi)-外-夾-弓-大-立-腕”七步洗手法揉搓至少15秒（重點(diǎn)清潔指縫、指甲緣等部位）；流動(dòng)水沖凈后，用一次性干手巾或干手器干燥雙手。2.速干手消毒劑使用：無(wú)可見(jiàn)污染物時(shí)，取足量速干手消毒劑（覆蓋雙手所有皮膚），按七步洗手法揉搓至手干（過(guò)程中無(wú)需用水沖洗）。（三）手衛(wèi)生設(shè)施配置診療區(qū)域應(yīng)配備非手觸式水龍頭、洗手液（皂）、干手設(shè)施（干手巾或干手器）及速干手消毒劑；病房床單元旁、治療車(chē)、搶救車(chē)等區(qū)域需放置速干手消毒劑，確?！坝|手可及”。三、環(huán)境清潔與消毒管理（一）區(qū)域清潔要求清潔區(qū)（如行政辦公區(qū)、醫(yī)務(wù)人員值班室）：每日通風(fēng)，物體表面每日清潔1次，遇污染時(shí)隨時(shí)清潔消毒。半污染區(qū)（如護(hù)士站、走廊）：物體表面每日清潔2次，地面每日濕式清掃2次，污染時(shí)立即消毒。污染區(qū)（如病房、治療室）：物體表面（如床欄、床頭柜、設(shè)備表面）每日清潔2~3次，地面每班次濕式清掃；患者出院或轉(zhuǎn)科后需進(jìn)行終末消毒（含氯消毒劑擦拭或噴霧，作用30分鐘后清潔）。（二）消毒劑選擇與使用普通環(huán)境（如桌面、地面）：采用500mg/L含氯消毒劑或季銨鹽類(lèi)消毒劑，作用10~30分鐘后清水擦拭。血漬、分泌物污染表面：先用吸濕材料清除污染物，再用2000mg/L含氯消毒劑作用30分鐘。特殊病原體（如結(jié)核、朊病毒）污染：采用專(zhuān)用消毒劑（如過(guò)氧乙酸、氫氧化鈉），按說(shuō)明書(shū)要求處理。（三）清潔工具管理清潔工具應(yīng)分區(qū)使用（如病房、走廊、衛(wèi)生間工具分開(kāi)），用后及時(shí)清洗、消毒（含氯消毒劑浸泡30分鐘），干燥存放；拖布、抹布等實(shí)行“一床一巾、一屋一巾”，避免交叉污染。四、醫(yī)療器械處理流程（一）復(fù)用醫(yī)療器械處理1.回收與分類(lèi)：使用后器械按污染程度分類(lèi)（如污染器械、疑似傳染病患者器械），置于防滲漏、防銳器穿透的容器中，密閉運(yùn)送至消毒供應(yīng)中心。2.清洗與消毒：采用機(jī)械清洗（超聲清洗機(jī)、清洗消毒器）或手工清洗（多酶清洗劑浸泡，軟毛刷輕柔刷洗），去除血漬、有機(jī)物；清洗后器械需干燥，再進(jìn)行消毒（如高溫濕熱消毒、化學(xué)消毒）。3.滅菌與監(jiān)測(cè)：根據(jù)器械材質(zhì)選擇滅菌方式（壓力蒸汽滅菌、環(huán)氧乙烷滅菌、低溫等離子滅菌）；滅菌過(guò)程需進(jìn)行物理監(jiān)測(cè)（溫度、壓力、時(shí)間）、化學(xué)監(jiān)測(cè)（包外、包內(nèi)化學(xué)指示物），每周開(kāi)展生物監(jiān)測(cè)（嗜熱脂肪桿菌芽孢監(jiān)測(cè)），確保滅菌效果。4.儲(chǔ)存與發(fā)放：滅菌后器械置于清潔、干燥、通風(fēng)的儲(chǔ)存區(qū)，有效期內(nèi)發(fā)放；發(fā)放時(shí)檢查包裝完整性、滅菌指示物變色情況。（二）一次性醫(yī)療器械管理一次性器械（如注射器、輸液器、手套）禁止重復(fù)使用，儲(chǔ)存時(shí)避免潮濕、高溫；使用后按醫(yī)療廢物管理，放入專(zhuān)用銳器盒或黃色垃圾袋，由專(zhuān)人轉(zhuǎn)運(yùn)處理。五、職業(yè)暴露防護(hù)規(guī)范（一）銳器傷防護(hù)與處理預(yù)防：使用安全型注射器、輸液器，操作后立即將銳器放入防刺穿銳器盒；禁止徒手分離針頭、折彎銳器。處理：發(fā)生銳器傷后，立即在傷口旁端輕輕擠壓（禁止局部擠壓），擠出損傷處血液；流動(dòng)水沖洗傷口5分鐘，75%乙醇或碘伏消毒；報(bào)告感染管理部門(mén)，評(píng)估暴露源（如患者HBV、HIV感染情況），必要時(shí)接種疫苗或使用預(yù)防性用藥。（二）呼吸道暴露防護(hù)針對(duì)飛沫傳播疾?。ㄈ缌鞲小⑿鹿诜窝祝?，醫(yī)護(hù)人員需佩戴外科口罩，與患者保持1米以上距離；針對(duì)空氣傳播疾?。ㄈ绶谓Y(jié)核、麻疹），佩戴N95口罩，加戴護(hù)目鏡或面屏，進(jìn)入負(fù)壓病房或隔離區(qū)域。（三）血液體液暴露防護(hù)接觸患者血液、體液、分泌物時(shí)，佩戴醫(yī)用手套、隔離衣；處理標(biāo)本、清洗器械時(shí)，加戴防護(hù)眼鏡；若體液濺入眼、口、鼻，立即用大量生理鹽水沖洗，報(bào)告并評(píng)估暴露風(fēng)險(xiǎn)。六、醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)與報(bào)告（一）監(jiān)測(cè)內(nèi)容與方法1.醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)：通過(guò)查閱病歷、實(shí)驗(yàn)室檢查（如血培養(yǎng)、痰培養(yǎng)）、醫(yī)護(hù)人員主動(dòng)上報(bào)，識(shí)別感染病例（如手術(shù)部位感染、導(dǎo)管相關(guān)感染）；采用“主動(dòng)監(jiān)測(cè)+被動(dòng)監(jiān)測(cè)”結(jié)合，提高監(jiān)測(cè)敏感性。2.環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)：定期采樣監(jiān)測(cè)空氣（浮游菌、沉降菌）、物體表面（菌落數(shù)）、醫(yī)務(wù)人員手（菌落數(shù)），每月至少1次；重點(diǎn)部門(mén)（ICU、手術(shù)室）每周監(jiān)測(cè)。3.消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)：對(duì)滅菌器械（如滅菌包、內(nèi)鏡）、消毒劑（如含氯消毒劑濃度）、滅菌設(shè)備（如滅菌器參數(shù)）進(jìn)行監(jiān)測(cè)，確保消毒滅菌質(zhì)量。（二）報(bào)告流程臨床科室發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例，24小時(shí)內(nèi)填報(bào)《醫(yī)院感染病例報(bào)告卡》，通過(guò)醫(yī)院感染管理系統(tǒng)上報(bào)；若發(fā)生3例及以上疑似醫(yī)院感染暴發(fā)、1例及以上確診暴發(fā)，立即電話(huà)報(bào)告感染管理部門(mén)，同時(shí)開(kāi)展流行病學(xué)調(diào)查。（三）數(shù)據(jù)分析與反饋感染管理部門(mén)定期統(tǒng)計(jì)感染率、感染部位分布、高危因素（如抗菌藥物使用、侵入性操作），形成分析報(bào)告反饋至臨床科室；針對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)環(huán)節(jié)（如手術(shù)部位感染率高），聯(lián)合多學(xué)科制定改進(jìn)措施。七、特殊部門(mén)感染控制要點(diǎn)（一）重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（VAP）：患者床頭抬高30°~45°，每日口腔護(hù)理（氯己定漱口液），呼吸機(jī)管路每周更換（污染時(shí)立即更換），氣囊壓力維持25~30cmH?O。預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)感染：中心靜脈導(dǎo)管（CVC）穿刺點(diǎn)每日消毒（碘伏或氯己定），透明敷料每7天更換（污染、松動(dòng)時(shí)立即更換）；導(dǎo)尿管每周評(píng)估必要性，盡早拔除。（二）手術(shù)室術(shù)前患者皮膚準(zhǔn)備：手術(shù)部位備皮盡量采用剪毛（而非剃毛），手術(shù)前1天或當(dāng)天備皮；術(shù)中保持患者體溫（使用加溫毯、加溫輸液），減少低體溫相關(guān)感染風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)中環(huán)境控制：手術(shù)間溫度22~25℃，濕度40%~60%，層流系統(tǒng)持續(xù)運(yùn)行；手術(shù)器械嚴(yán)格滅菌，植入物需進(jìn)行生物監(jiān)測(cè)（滅菌后生物監(jiān)測(cè)合格方可使用）。（三）新生兒科手衛(wèi)生管理：醫(yī)護(hù)人員進(jìn)入新生兒室前必須洗手、戴口罩，接觸不同患兒前需手消毒；暖箱、藍(lán)光箱每日清潔，患兒出院后終末消毒（含氯消毒劑擦拭，紫外線(xiàn)照射）。探視管理：限制探視人數(shù)，探視者需更換清潔衣物、洗手，避免感冒、皮膚感染等人員探視。八、培訓(xùn)與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)（一）培訓(xùn)計(jì)劃與實(shí)施新員工崗前培訓(xùn)：感染防控理論（如手衛(wèi)生、消毒隔離）、操作技能（如穿脫隔離衣、戴手套），考核合格后方可上崗。在職人員培訓(xùn)：每半年開(kāi)展1次全員培訓(xùn)，內(nèi)容包括最新感染防控指南、暴發(fā)應(yīng)急處置；針對(duì)重點(diǎn)部門(mén)（如ICU、手術(shù)室），每季度開(kāi)展專(zhuān)項(xiàng)培訓(xùn)（如導(dǎo)管相關(guān)感染預(yù)防）。（二）質(zhì)量控制與檢查感染管理部門(mén)聯(lián)合護(hù)理、醫(yī)務(wù)、后勤等部門(mén)，每月開(kāi)展現(xiàn)場(chǎng)檢查（如手衛(wèi)生依從性、環(huán)境清潔質(zhì)量、器械滅菌監(jiān)測(cè)），記錄問(wèn)題并反饋整改。開(kāi)展“標(biāo)桿科室”創(chuàng)建，樹(shù)立感染防控示范單元，推廣優(yōu)秀經(jīng)驗(yàn)（如手衛(wèi)生明星科室、零感染手術(shù)團(tuán)隊(duì)）。（三）持續(xù)改進(jìn)機(jī)制運(yùn)用PDCA循環(huán)（計(jì)劃-執(zhí)行-檢查-處理），針對(duì)感染防控薄弱環(huán)節(jié)（如某科室導(dǎo)管感染率高），分析原因（如操作不規(guī)范、器械滅菌不達(dá)標(biāo)），制定改進(jìn)措施（