一、年度工作回顧與管理體系建設(shè)本年度，我院以“保障醫(yī)療安全、降低感染風(fēng)險(xiǎn)”為核心目標(biāo)，依托醫(yī)院感染管理委員會(huì)統(tǒng)籌指導(dǎo)，持續(xù)完善感染防控組織架構(gòu)與制度體系。結(jié)合國家最新感控規(guī)范及醫(yī)院運(yùn)行需求，修訂《醫(yī)院感染管理工作制度》《重點(diǎn)科室感染防控細(xì)則》等10余項(xiàng)核心制度，細(xì)化手術(shù)室、重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）、消毒供應(yīng)中心等重點(diǎn)部門感控流程；通過簽訂感染防控目標(biāo)責(zé)任書，明確32個(gè)責(zé)任主體職責(zé)邊界，形成“院感委員會(huì)統(tǒng)籌—感控科督導(dǎo)—科室自主管理”三級(jí)聯(lián)動(dòng)機(jī)制。全年召開院感管理專題會(huì)議6次，解決流程優(yōu)化、設(shè)施改造等實(shí)際問題12項(xiàng)。二、感染監(jiān)測(cè)與風(fēng)險(xiǎn)防控成效（一）醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)依托醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）與院感監(jiān)測(cè)平臺(tái)，全年監(jiān)測(cè)住院患者萬余人次，上報(bào)醫(yī)院感染病例百余例，感染率較上一年度下降X%（注：實(shí)際數(shù)據(jù)需結(jié)合醫(yī)院統(tǒng)計(jì)）。其中，手術(shù)部位感染率、導(dǎo)管相關(guān)血流感染率分別控制在X%、X%以內(nèi)（低于國家平均水平）。針對(duì)感染病例，感控科聯(lián)合臨床科室開展X例目標(biāo)性追蹤分析，通過“病例回顧—環(huán)節(jié)排查—措施優(yōu)化”閉環(huán)管理，推動(dòng)骨科、普外科等手術(shù)科室優(yōu)化術(shù)前皮膚準(zhǔn)備、術(shù)中無菌操作等流程，一類切口手術(shù)感染率降至X%。（二）消毒滅菌與環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)測(cè)全年完成手術(shù)室、ICU、新生兒科等高風(fēng)險(xiǎn)區(qū)域空氣、物表、器械滅菌效果監(jiān)測(cè)X余次，合格率達(dá)99%以上。針對(duì)口腔科、內(nèi)鏡中心等高風(fēng)險(xiǎn)操作部門，強(qiáng)化內(nèi)鏡清洗消毒流程監(jiān)管，全年監(jiān)測(cè)內(nèi)鏡X條次，微生物學(xué)指標(biāo)均符合規(guī)范。聯(lián)合后勤部門優(yōu)化中央空調(diào)通風(fēng)系統(tǒng)維護(hù)方案，每季度開展空氣凈化效果監(jiān)測(cè)，保障門診、住院部公共區(qū)域空氣質(zhì)量安全。（三）手衛(wèi)生與多重耐藥菌管理以“世界手衛(wèi)生日”為契機(jī)開展專項(xiàng)提升行動(dòng)，通過“督導(dǎo)+培訓(xùn)+反饋”模式，全年抽查醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生依從率X余次，從年初的X%提升至年末的X%，手消毒劑消耗量同步增長(zhǎng)X%（體現(xiàn)行為改善持續(xù)性）。在多重耐藥菌（MDRO）管理方面，全年檢出MDRO菌株X株（涉及鮑曼不動(dòng)桿菌、MRSA等），針對(duì)感染/定植患者啟動(dòng)“接觸隔離—環(huán)境消毒—抗菌藥物管理”三聯(lián)干預(yù)，MDRO醫(yī)院感染發(fā)生率較上一年度下降X%。三、全員培訓(xùn)與感控文化培育（一）分層分類培訓(xùn)體系面向不同崗位人員制定差異化培訓(xùn)方案：新入職醫(yī)護(hù)人員開展3期“感控基礎(chǔ)技能”崗前培訓(xùn)（覆蓋X人）；臨床骨干舉辦“手術(shù)部位感染防控”等專題培訓(xùn)班4期；保潔、護(hù)工等開展“醫(yī)療廢物分類”等實(shí)操培訓(xùn)6期（累計(jì)培訓(xùn)X人次）。培訓(xùn)形式結(jié)合線上微課、線下工作坊、案例模擬演練，確保理論與實(shí)踐結(jié)合。（二）宣傳教育與多學(xué)科協(xié)作以“感控宣傳月”為載體，通過醫(yī)院公眾號(hào)推送科普文章X篇、制作海報(bào)X張、設(shè)置宣傳欄X處，提升患者及家屬防控意識(shí)。推動(dòng)感控融入多學(xué)科協(xié)作（MDT），參與骨科人工關(guān)節(jié)置換、神經(jīng)外科顱腦手術(shù)等X例高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)的術(shù)前評(píng)估與術(shù)后防控，形成“臨床需求—感控支持”協(xié)同模式。四、重點(diǎn)部門與關(guān)鍵環(huán)節(jié)管理（一）手術(shù)室與消毒供應(yīng)中心手術(shù)室嚴(yán)格執(zhí)行“手術(shù)患者安全核查”“術(shù)中無菌操作巡查”制度，全年開展手術(shù)X余臺(tái)，手術(shù)器械滅菌合格率100%。消毒供應(yīng)中心優(yōu)化“收—洗—消—包—滅—發(fā)”全流程追溯管理，引入X臺(tái)新設(shè)備提升器械清洗質(zhì)量，全年滅菌包監(jiān)測(cè)合格率100%，未發(fā)生因器械滅菌不達(dá)標(biāo)導(dǎo)致的感染事件。（二）發(fā)熱門診與傳染病防控結(jié)合疫情防控常態(tài)化要求，發(fā)熱門診嚴(yán)格落實(shí)“三區(qū)兩通道”管理，全年接診發(fā)熱患者X余人次，均規(guī)范執(zhí)行預(yù)檢分診、核酸檢測(cè)、隔離留觀等流程（未發(fā)生院感事件）。完善呼吸道傳染病、血源性病原體職業(yè)暴露應(yīng)急預(yù)案，組織演練2次，提升醫(yī)護(hù)人員應(yīng)急處置能力。（三）醫(yī)療廢物與職業(yè)防護(hù)修訂《醫(yī)療廢物管理細(xì)則》，明確分類、收集、暫存、轉(zhuǎn)運(yùn)全流程責(zé)任，全年醫(yī)療廢物規(guī)范處置率100%。針對(duì)銳器傷、血液體液暴露等職業(yè)暴露，優(yōu)化報(bào)告與處置流程，全年報(bào)告職業(yè)暴露事件X起，均在24小時(shí)內(nèi)完成評(píng)估與干預(yù)（未發(fā)生感染不良后果）。五、存在問題與改進(jìn)方向（一）現(xiàn)存不足1.信息化程度待提升：部分臨床科室手工填報(bào)感染病例，易漏報(bào)、遲報(bào)；MDRO監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)與抗菌藥物使用數(shù)據(jù)未系統(tǒng)聯(lián)動(dòng)，影響干預(yù)效率。2.人員意識(shí)需強(qiáng)化：個(gè)別科室“重診療、輕感控”，手衛(wèi)生依從率在夜間、節(jié)假日波動(dòng)較大；保潔人員對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)區(qū)域清潔消毒流程掌握不熟練。3.硬件設(shè)施需優(yōu)化：ICU單間隔離病房不足，無法滿足MDRO感染患者隔離需求；內(nèi)鏡中心清洗設(shè)備老化，需更新升級(jí)。（二）下一步工作計(jì)劃1.信息化建設(shè)：推進(jìn)院感監(jiān)測(cè)系統(tǒng)與HIS、電子病歷系統(tǒng)深度對(duì)接，實(shí)現(xiàn)感染病例自動(dòng)抓取、MDRO數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)分析（年底前完成系統(tǒng)升級(jí)）。2.培訓(xùn)深化：開展“感控標(biāo)桿科室”創(chuàng)建活動(dòng)，以點(diǎn)帶面提升科室自主管理能力；制作“感控操作口袋手冊(cè)”，強(qiáng)化一線人員實(shí)操能力。3.硬件升級(jí)：優(yōu)先改造ICU隔離病房，新增X間負(fù)壓隔離單元；年內(nèi)完成內(nèi)鏡中心清洗設(shè)備更新，引入全自動(dòng)內(nèi)鏡清洗消毒機(jī)X臺(tái)。4.應(yīng)急能力強(qiáng)化：每季度組織院感應(yīng)急演練，重點(diǎn)提升呼吸道傳染病、諾如病毒等突發(fā)公共衛(wèi)生事件的感控響應(yīng)速度，完善多部門協(xié)同機(jī)制。