急性腸胃炎病歷單患者張某某，男性，28歲，程序員，于2023年10月15日10:30由家屬陪同步行就診。主訴：反復臍周陣發(fā)性絞痛伴腹瀉、嘔吐12小時，加重伴口干、乏力3小時?，F(xiàn)病史：患者于10月14日20:00與朋友聚餐，進食夜市涼拌黃瓜（攤主現(xiàn)場切配，未冷藏）、烤羊肉串（肉質偏嫩）及冰啤酒2瓶。約23:00感臍周隱痛，未予重視；23:30疼痛加劇為陣發(fā)性絞痛（評分5/10），伴惡心，隨即嘔吐胃內容物2次，總量約300ml，為未消化食物殘渣，無咖啡樣物質及膽汁，嘔吐后腹痛稍緩解。10月15日00:30開始腹瀉，初始為黃色稀便，后轉為水樣便，至就診前共解6次，總量約1500ml，無黏液、膿血及里急后重感。期間自覺低熱（未測體溫），無寒戰(zhàn)、頭痛及關節(jié)痛。自行口服“黃連素”2片（具體規(guī)格不詳），癥狀無緩解。今晨7:00起感口干明顯，吞咽時咽部干燥，伴全身乏力、頭暈（非旋轉性），活動后加重，無黑蒙、暈厥；尿量減少（約200ml/6小時），色深黃。發(fā)病以來未進食，睡眠差，無咳嗽、胸痛及排尿異常。既往史：體健，否認慢性胃炎、腸易激綜合征等消化系統(tǒng)疾病史；無食物（如海鮮、堅果）及藥物過敏史；2018年因外傷行右足清創(chuàng)縫合術（無術后并發(fā)癥）。個人史：從事程序員工作，近1月因項目趕工常加班至22:00，三餐多依賴外賣（平均每日1次生冷沙拉或涼菜）；偶飲酒（啤酒，每月1-2次），無吸煙史；否認近期外出旅行史（近3月未離開本市）；居住環(huán)境通風良好，無寵物接觸史?；橛罚何椿?，無性生活紊亂史。家族史：父母體健，否認家族性遺傳病史及消化道腫瘤史。體格檢查：T37.8℃，P96次/分，R20次/分，BP110/70mmHg（平臥位）；身高175cm，體重68kg（近期無明顯變化）。一般情況：神志清楚，精神稍萎靡，自動體位，查體合作。皮膚黏膜：皮膚彈性稍差（前臂內側皮膚提起后3秒恢復），無黃染、皮疹及出血點；口唇黏膜干燥，無皸裂；眼窩無明顯凹陷，結膜稍蒼白，鞏膜無黃染。淋巴結：全身淺表淋巴結未觸及腫大。頭部：頭顱無畸形，雙側瞳孔等大等圓（直徑3mm），對光反射靈敏；耳鼻無異常分泌物；咽稍充血，扁桃體無腫大。頸部：軟，無抵抗，氣管居中，甲狀腺無腫大。胸部：雙側呼吸運動對稱，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音；心前區(qū)無隆起，心率96次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部：腹平軟，未見胃腸型及蠕動波；臍周輕壓痛（無固定壓痛點），無反跳痛及肌緊張；肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性；肝腎區(qū)無叩擊痛；移動性濁音陰性；腸鳴音活躍（10次/分），未聞及氣過水聲或血管雜音。脊柱四肢：脊柱無畸形，四肢肌力5級（近端及遠端對稱），肌張力正常；雙下肢無水腫，足背動脈搏動可觸及。神經系統(tǒng)：生理反射存在（肱二頭肌、膝腱反射++），病理反射未引出（巴賓斯基征、奧本海姆征陰性）。輔助檢查（2023年10月15日）：1.血常規(guī)：WBC12.5×10?/L（參考值4.0-10.0×10?/L），NEUT%82%（參考值40-75%），LYMPH%15%（參考值20-50%），Hb145g/L（參考值130-175g/L），PLT280×10?/L（參考值125-350×10?/L）。2.大便常規(guī)+潛血：黃色水樣便，鏡檢WBC5-8/HP（參考值0-3/HP），RBC0-2/HP（參考值0/HP），脂肪球（-），潛血試驗（±）。3.血生化：Na?132mmol/L（參考值137-147mmol/L），K?3.3mmol/L（參考值3.5-5.3mmol/L），Cl?98mmol/L（參考值99-109mmol/L），Glu5.8mmol/L（參考值3.9-6.1mmol/L），BUN5.2mmol/L（參考值3.2-7.1mmol/L），Cr78μmol/L（參考值59-104μmol/L），AMY45U/L（參考值35-135U/L）。4.炎癥指標：CRP25mg/L（參考值0-10mg/L），PCT0.15ng/ml（參考值＜0.5ng/ml）。5.血氣分析（動脈血）：pH7.35（參考值7.35-7.45），PaO?98mmHg（參考值80-100mmHg），PaCO?36mmHg（參考值35-45mmHg），BE-3mmol/L（參考值-2.3-+2.3mmol/L），HCO??19mmol/L（參考值22-27mmol/L）。6.大便培養(yǎng)（待48小時后回報）。初步診斷：1.急性腸胃炎（細菌性可能）2.輕度脫水（等滲性）3.低鉀血癥（輕度）4.代謝性酸中毒（輕度）鑒別診斷：1.急性闌尾炎：典型表現(xiàn)為轉移性右下腹痛，麥氏點固定壓痛，可伴發(fā)熱及白細胞升高。本例腹痛始終位于臍周，無右下腹壓痛，血淀粉酶及腹部超聲（未查但結合癥狀）不支持，暫不考慮。2.急性胰腺炎：多因暴飲暴食、膽道疾病誘發(fā)，表現(xiàn)為持續(xù)性上腹痛向腰背部放射，血淀粉酶/脂肪酶顯著升高（＞3倍正常值）。本例腹痛為陣發(fā)性絞痛，血淀粉酶正常，無飲酒（本次僅2瓶啤酒）及膽道疾病史，可排除。3.細菌性痢疾：由志賀菌感染引起，以黏液膿血便、里急后重為特征，大便鏡檢可見大量膿細胞及巨噬細胞。本例為水樣便，無黏液膿血及明顯里急后重，大便常規(guī)白細胞數(shù)量未達痢疾標準，需待大便培養(yǎng)結果進一步排除。4.霍亂：由霍亂弧菌感染導致，表現(xiàn)為劇烈腹瀉（米泔水樣便）、嘔吐，短時間內出現(xiàn)嚴重脫水及電解質紊亂，有流行病學接觸史。本例無米泔水樣便，脫水程度輕，無疫區(qū)旅居或患者接觸史，可能性低。5.腸易激綜合征：多與情緒、飲食相關，表現(xiàn)為腹痛伴排便習慣改變，但無感染證據(jù)（白細胞、CRP正常）。本例存在明確不潔飲食史，炎癥指標升高，可排除。處理措施：1.補液治療：-靜脈補液：0.9%氯化鈉注射液500ml+5%葡萄糖注射液500ml+10%氯化鉀注射液10ml（緩慢靜滴，30滴/分），補充累計損失量及生理需要量；-口服補液：口服補液鹽III（每袋含氯化鈉2.6g、氯化鉀1.5g、枸櫞酸鈉2.9g、無水葡萄糖13.5g），按說明書配制（500ml溫水溶解），每次50-100ml，每2-3分鐘1次，直至口干緩解，后續(xù)按需補充。2.抗感染治療：-左氧氟沙星片0.5gpoqd（患者無喹諾酮類藥物過敏史），療程3-5天（待大便培養(yǎng)結果調整）。3.對癥支持：-解痙止痛：山莨菪堿注射液10mgimst（疼痛明顯時使用，注意觀察排尿情況，防止尿潴留）；-調節(jié)腸道菌群：雙歧桿菌三聯(lián)活菌膠囊420mgpotid（與抗生素間隔2小時服用）；-黏膜保護：蒙脫石散3gpotid（空腹服用，與其他藥物間隔1-2小時）；-止吐：甲氧氯普胺片5mgpotid（若嘔吐頻繁，可改為10mgimst）。4.監(jiān)測與隨訪：-記錄24小時出入量（重點觀察尿量，目標＞0.5ml/kg/h）；-復查電解質（6小時后）、血氣分析（4小時后）；-48小時后取大便培養(yǎng)結果，根據(jù)藥敏調整抗生素；-若出現(xiàn)高熱（體溫＞38.5℃）、血便（大便帶鮮血或柏油樣便）、意識模糊、尿量＜400ml/24小時，立即急診復診。注意事項：-飲食管理：暫禁食4-6小時（嘔吐緩解后），后逐步過渡至米湯、藕粉等流質飲食，24小時后可嘗試粥、軟面條，避免牛奶、豆?jié){（易產氣）及辛辣、油膩食物（如火鍋、炸雞），3-5天內以清淡易消化飲食為主。-藥物使用：左氧氟沙星可能引起