室速合并休克患者的護理查房的討論記錄主查護士：今天我們針對3床患者王XX（男，52歲）的室性心動過速（室速）合并休克病例進行護理查房，重點圍繞病情演變、護理問題識別及干預(yù)措施展開討論。請責(zé)任護士先匯報病例。責(zé)任護士：患者因“突發(fā)心悸、意識模糊2小時”于2024年3月15日10:30急診入院。既往有“高血壓病”10年（未規(guī)律服藥）、“陳舊性前壁心肌梗死”3年（未行PCI）。家屬代訴：患者今晨7:00起床時感心悸、頭暈，未重視；9:00出現(xiàn)惡心、嘔吐（非噴射性，胃內(nèi)容物約200ml），隨后呼之不應(yīng)，急診120接入院。入院時評估：意識模糊（GCS評分10分：E2，V3，M5），面色蒼白，四肢濕冷，皮膚花斑；體溫36.2℃，心率185次/分（律齊，心音低鈍），血壓65/38mmHg（右上肢），血氧飽和度88%（鼻導(dǎo)管3L/min）；雙肺底可聞及細濕啰音；腹軟，無壓痛；雙側(cè)瞳孔等大等圓（直徑3mm），對光反射遲鈍；尿量（急診留觀期間）約30ml/2小時。輔助檢查：-心電圖（10:40）：寬QRS波心動過速（QRS時限0.14s），心室率180次/分，未見P波，符合室速特征；-血氣分析（10:50）：pH7.28，PaO?55mmHg，PaCO?38mmHg，BE-6.2mmol/L，乳酸4.8mmol/L（正常0.5-2.2mmol/L）；-心肌損傷標(biāo)志物：肌鈣蛋白I2.1ng/ml（正常＜0.04ng/ml），CK-MB35U/L（正常0-25U/L）；-血常規(guī)：Hb135g/L，WBC12.3×10?/L，PLT180×10?/L；-電解質(zhì)：K?3.2mmol/L（正常3.5-5.0），Na?132mmol/L（正常135-145）；-床旁心臟超聲（11:00）：左室前壁運動減弱，射血分數(shù)（EF）32%（正常50%-70%），左房增大（45mm）。治療經(jīng)過：-10:45：開放2條靜脈通路（右肘正中靜脈、左鎖骨下靜脈），初始予生理鹽水500ml快速靜滴（30分鐘內(nèi)）；-10:50：胺碘酮150mg（10分鐘內(nèi)靜推），隨后以1mg/min持續(xù)泵入；-11:00：血壓未回升（60/35mmHg），予去甲腎上腺素0.05μg/kg/min泵入（目標(biāo)平均動脈壓≥65mmHg）；-11:15：意識無改善，心電監(jiān)護提示室速未終止，予同步電復(fù)律（150J）1次，轉(zhuǎn)為竇性心律（心率98次/分），血壓82/50mmHg；-11:30：收入CCU，持續(xù)心電監(jiān)護，機械通氣（SIMV模式，F(xiàn)iO?40%，潮氣量450ml），監(jiān)測中心靜脈壓（CVP）8cmH?O（正常5-12）；-12:00：復(fù)查血氣：pH7.32，乳酸3.5mmol/L，K?3.8mmol/L（補鉀后）；尿量40ml/h（留置導(dǎo)尿后）。當(dāng)前病情（15:00）：意識轉(zhuǎn)清（GCS14分），自主呼吸與呼吸機同步，心率85-95次/分（竇性），血壓92/58mmHg（去甲腎上腺素0.03μg/kg/min維持），CVP10cmH?O，尿量50-60ml/h，雙肺濕啰音減少，四肢轉(zhuǎn)暖（皮溫35.8℃），皮膚花斑消退。主查護士：患者為室速合并心源性休克（因陳舊性心梗致心功能不全，室速進一步降低心輸出量），病情兇險。請各位護士從不同維度分析護理問題及干預(yù)重點。責(zé)任護士（補充評估）：1.循環(huán)系統(tǒng)：休克期表現(xiàn)（低血壓、低灌注）與室速互為因果——室速時心室無效收縮導(dǎo)致心輸出量驟降（正常心輸出量4-6L/min，室速時可能＜2L/min），組織缺血又加重心肌電活動紊亂，易誘發(fā)室顫；2.呼吸系統(tǒng)：低氧血癥（PaO?55mmHg）與心輸出量不足致肺淤血（雙肺濕啰音）相關(guān)，機械通氣需關(guān)注氣道壓力（當(dāng)前氣道峰壓22cmH?O，正常＜30）及氧合改善（SpO?96%）；3.神經(jīng)-精神系統(tǒng)：意識模糊與腦灌注不足（正常腦血流量50ml/100g/min，休克時＜30ml/100g/min）相關(guān)，需動態(tài)評估GCS評分；4.電解質(zhì)與酸堿平衡：低鉀（3.2mmol/L）是室速的誘因之一（低鉀降低心肌細胞靜息電位，增加自律性），乳酸升高（4.8mmol/L）提示組織無氧代謝，需警惕代謝性酸中毒加重心律失常；5.藥物與治療相關(guān)：胺碘酮可能引起QT間期延長（需每4小時復(fù)查心電圖）、低血壓（與靜推速度相關(guān)）；去甲腎上腺素需避免外滲（可致局部組織壞死），需經(jīng)中心靜脈輸注。甲護士（護理問題1：心輸出量減少）：依據(jù)患者血壓65/38mmHg、CVP8cmH?O（提示容量可能不足但心功能差）、EF32%（收縮功能嚴重受損），核心問題是心輸出量減少。干預(yù)需平衡容量與心功能：-容量管理：初始快速補液（500ml生理鹽水）后CVP升至10cmH?O，需避免過度補液（可能加重肺淤血），后續(xù)以“可耐受的最低容量”為目標(biāo)，監(jiān)測每小時尿量（＞0.5ml/kg/h提示腎灌注改善）；-血管活性藥物：去甲腎上腺素維持平均動脈壓≥65mmHg（保證腦、腎灌注），需每15分鐘記錄血壓、心率，觀察藥物劑量與血壓的相關(guān)性（如劑量需＞0.2μg/kg/min提示可能需加用正性肌力藥如多巴酚丁胺）；-抗心律失常護理：胺碘酮靜推時需稀釋（用5%葡萄糖20ml），10分鐘內(nèi)推完（過快可致嚴重低血壓），泵入時需使用輸液泵（精確控制速度），同時監(jiān)測QT間期（目標(biāo)＜500ms），若延長＞25%需報告醫(yī)生；-電復(fù)律后護理：觀察皮膚有無灼傷（電極片位置涂導(dǎo)電糊，放電后檢查局部皮膚），記錄復(fù)律后首次心電圖（確認是否竇性心律），監(jiān)測有無短暫ST段抬高（提示心肌損傷）。乙護士（護理問題2：組織灌注無效）：患者入院時皮膚花斑、尿量30ml/2小時、意識模糊，均提示腦、腎、外周組織灌注不足。需多維度監(jiān)測：-腦灌注：每小時評估意識（GCS評分）、瞳孔（大小、對光反射），若出現(xiàn)煩躁或嗜睡加重，警惕腦水腫或再灌注損傷；-腎灌注：留置導(dǎo)尿后每小時記錄尿量（目標(biāo)＞0.5ml/kg/h，患者體重70kg，需＞35ml/h），監(jiān)測血肌酐（入院時110μmol/L，正常53-106），若持續(xù)少尿需警惕急性腎損傷；-外周灌注：觸摸四肢皮溫（與軀干溫差＞3℃提示外周血管收縮）、觀察甲床再充盈時間（正常＜2秒，患者入院時＞5秒，當(dāng)前3秒），皮膚花斑范圍（入院時波及雙下肢，當(dāng)前僅足背）。丙護士（護理問題3：潛在并發(fā)癥：室顫/心臟驟停）：室速患者24小時內(nèi)再發(fā)惡性心律失常風(fēng)險高（尤其EF＜40%、低鉀未糾正時）。預(yù)防措施包括：-持續(xù)心電監(jiān)護：設(shè)置報警（心率＞120次/分或＜50次/分、室早＞5次/分、RonT現(xiàn)象），每2小時打印心電圖；-糾正誘因：補鉀至4.0-4.5mmol/L（低鉀時心肌細胞興奮性增高），維持血鎂正常（鎂離子可穩(wěn)定心肌細胞膜，必要時補鎂2g靜滴）；-急救準(zhǔn)備：床旁備除顫儀（充電至200J備用）、腎上腺素1mg、利多卡因100mg，確保負壓吸引、簡易呼吸器功能正常；-觀察先兆：若患者訴心悸加重、頭暈、黑矇，或心電監(jiān)護出現(xiàn)室速頻率增快（＞200次/分）、QRS波形態(tài)多變（多形性室速），立即報告醫(yī)生。丁護士（護理問題4：焦慮/恐懼）：患者意識轉(zhuǎn)清后，因機械通氣無法言語，可能產(chǎn)生焦慮（表現(xiàn)為呼吸急促、人機對抗、眼神緊張）。干預(yù)需“非語言+語言”結(jié)合：-非語言支持：使用“溝通板”（標(biāo)注“疼痛”“口渴”“想翻身”等選項），每15分鐘巡視并觀察患者表情；握住患者手（傳遞安全感），調(diào)整體位（半臥位45°，減輕呼吸困難）；-語言安撫：操作前解釋（如“現(xiàn)在要給您吸痰，可能有點不舒服，馬上就好”），肯定配合（如“您剛才很配合，心率很穩(wěn)定”）；-家屬參與：每日3次視頻通話（限制時長5分鐘），由家屬告知“孩子已放學(xué)，家里一切安好”，緩解患者牽掛。主查護士（總結(jié)干預(yù)效果）：截至15:00，患者血壓92/58mmHg（去甲腎上腺素劑量下調(diào)）、心率90次/分（竇性）、尿量55ml/h、乳酸3.5mmol/L（較前下降）、意識清楚（GCS14分），提示護理措施有效。但需關(guān)注：-胺碘酮輸注已4小時，需復(fù)查QT間期（入院時QTc460ms，目標(biāo)＜500ms）；-患者仍需機械通氣（FiO?40%），需評估脫機指征（自主呼吸頻率＜25次/分、氧合指數(shù)＞200、CVP＜12cmH?O）；-血鉀3.8mmol/L（需維持＞4.0mmol/L），繼續(xù)補鉀（口服氯化鉀緩釋片1gtid，聯(lián)合靜脈補鉀0.3%濃度）。護士長（知識拓展）：室速合并休克的護理核心是“快速識別-糾正誘因-維持灌注”。需注意：1.室速與室上速的鑒別：寬QRS波心動過速中，80%為室速（尤其有器質(zhì)性心臟病史者），可通過“房室分離”（心電圖P波與QRS波無關(guān)）、“室性融合波”判斷；2.休克液體復(fù)蘇的“目標(biāo)導(dǎo)向”：心源性休克需限制補液（CVP維持8-12cmH?O即可），與低血容量性休克（CVP＜5cmH?O時需積極補液）不同；3.胺碘酮的肺毒性監(jiān)測：長期使用（＞2周）可能出現(xiàn)間質(zhì)性肺炎（表現(xiàn)為咳嗽、呼吸困難、胸