中國成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南（2016年版）2025/11/61浠水縣人民醫(yī)院占春華2025/11/62目

錄ContentsCAP的定義和診斷1CAP病情嚴(yán)重程度評價(jià)、住院標(biāo)準(zhǔn)及重癥診斷標(biāo)準(zhǔn)2CAP病原學(xué)診斷3CAP抗感染治療4CAP的輔助治療5CAP治療后評價(jià)和處理、出院標(biāo)準(zhǔn)6特殊類型的CAP7預(yù)防8PartOne01CAP的定義和診斷2025/11/63CAP的定義和診斷2025/11/64一、定義社區(qū)獲得性肺炎（communityacquiredpneumonia,CAP）指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)炎癥（含肺泡壁，即廣義上的肺間質(zhì)），包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。CAP的定義和診斷2025/11/65二、成人CAP的發(fā)病率及病死率歐洲及北美成人CAP的發(fā)病率為5-11/1000人/年美國成人住院CAP發(fā)病率2.5/1000人/年，65-79歲為6.3/1000人/年，≥80歲16.4/1000人/年中國，研究16585住院的CAP患者≤5歲37.3%及≥65歲28.7%人群的構(gòu)成比遠(yuǎn)高于26-45歲青壯年的9.2%日本

15-64歲、65-74歲、≥75歲CAP的發(fā)病率分別為3.4/1000人/年、10.7/1000人/年、42.9/1000人/年患病率CAP的定義和診斷2025/11/66二、成人CAP的發(fā)病率及病死率德國CAP監(jiān)測網(wǎng)數(shù)據(jù)，成人CAP患者的30d病死率8.6%，門診及住院患者的病死率分別0.8%和12.2%。ICU中重癥CAP30d病死率23%-47%日本

15-44歲、45-64歲、65-74歲和≥75歲住院CAP患者的病死率分別為1.4%、3.3%、6.9%、9.3%中國2012年肺炎死亡率平均17.46/10萬，﹤1歲死亡率32.07/10萬25-39歲﹤1/10萬，65-69歲人群死亡率23.55/10萬，﹥85歲864.17/10萬病死率2025/11/67致病原致病原：肺炎支原體和肺炎鏈球菌其他：流感嗜血桿菌、肺炎衣原體、肺炎克雷伯菌及金黃色葡萄球菌；銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌少見。特殊人群：肺炎克雷伯菌及大腸埃希菌等革蘭陰性菌更常見病毒病毒檢測基礎(chǔ)發(fā)展，我國成人CAP患者中病毒檢出率15%-34.9%，流感病毒占首位，其他包括副流感病毒、鼻病毒、腺病毒、人偏肺病毒及呼吸道合胞病毒等病毒檢測陽性患者5.8%-65.7%可合并細(xì)菌或非典型病原體感染。

細(xì)菌耐藥肺炎鏈球菌對大環(huán)內(nèi)酯類耐藥率高，對阿奇霉素耐藥率63.2.1-75.4%。肺炎鏈球菌對口服青霉素耐藥率24.5-36.5%，對二代頭孢菌素的耐藥率39.9-50.7%，但對注射用青霉素和三代頭孢菌素的耐藥率較低。支原體耐藥肺炎支原體對大環(huán)內(nèi)酯類高耐藥率我國紅霉素耐藥率58.9-71.7%，對阿奇霉素耐藥率54.9-60.4%日本成人和青少年CAP支原體對大環(huán)內(nèi)酯類耐藥率可達(dá)25%-46%法國、加拿大、美國、西班牙及德國有報(bào)道我國對多西環(huán)素、米諾環(huán)素、喹諾酮類敏感三、成人CAP的病原學(xué)特點(diǎn)CAP的定義和診斷2025/11/68影像學(xué)胸部X線檢查顯示新出現(xiàn)的斑片狀浸潤性陰影、葉/段實(shí)變影、或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液。以上1-4項(xiàng)中任何1項(xiàng)加第5項(xiàng)，除外非感染性疾病可做出診斷。社區(qū)發(fā)病四、CAP的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)肺炎相關(guān)臨床表現(xiàn)⑴新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加重，伴或不伴膿痰/胸痛/呼吸困難/咳血；⑵發(fā)熱。⑶肺實(shí)變體征和（或）聞及濕性啰音。⑷WBC＞10×109/L或＜4×109/L，伴或不伴中性粒細(xì)胞核左移。點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本5.動態(tài)評估CAP經(jīng)驗(yàn)性抗感染效果4.合理安排病原學(xué)檢查，及時(shí)啟動經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療2.評估CAP病情的嚴(yán)重程度，選擇治療場所1.判斷CAP診斷是否成立CAP的定義和診斷2025/11/69五、CAP的診治思路3.推測CAP可能的病原體及耐藥風(fēng)險(xiǎn)6.治療后隨訪，健康宣教細(xì)菌性肺炎2025/11/610急性起病，高熱，可伴有寒戰(zhàn)，膿痰、褐色痰或血痰，胸痛，外周血白細(xì)胞明顯升高，C反應(yīng)蛋白(CRP)升高，肺部實(shí)變體征或濕啰音，影像學(xué)可表現(xiàn)為肺泡浸潤或?qū)嵶兂嗜~段分布。衣原體或支原體肺炎2025/11/611年齡小于60歲，基礎(chǔ)病少，持續(xù)咳嗽，無痰或痰涂片檢查未發(fā)現(xiàn)細(xì)菌，肺部體征少，外周血白細(xì)胞＜10×109/L，影像學(xué)可表現(xiàn)為小葉中心性結(jié)節(jié)、樹芽征、磨玻璃影以及支氣管壁增厚，病情進(jìn)展可呈實(shí)變。31歲，女性，干咳、發(fā)熱5天，口服頭孢類抗生素?zé)o效病毒性肺炎2025/11/612多數(shù)具有季節(jié)性，可有流行病學(xué)接觸史或群聚性發(fā)病，急性上呼吸道癥狀，肌痛，外周血白細(xì)胞正?；驕p低、降鈣素原（PCT）＜0.1ng/ml，抗菌藥物治療無效，影像學(xué)表現(xiàn)為雙側(cè)、多葉間質(zhì)性滲出，磨玻璃影，可伴有實(shí)變。PartTwo02CAP病情嚴(yán)重程度評價(jià)、住院標(biāo)準(zhǔn)及重癥CAP診斷標(biāo)準(zhǔn)2025/11/613CAP病情嚴(yán)重程度評價(jià)、住院標(biāo)準(zhǔn)及重癥CAP診斷標(biāo)準(zhǔn)2025/11/614嚴(yán)重程度評分表CURB-65(C:意識障礙，U:尿素氮，R:呼吸，B:血壓，

65：年齡)CRB-65肺炎嚴(yán)重指數(shù)（pneumoniaseverityIndex,PSI）CURXO評分SMART-COP評分一、CAP病情嚴(yán)重程度評價(jià)2025/11/6152025/11/616CAP病情嚴(yán)重程度評價(jià)、住院標(biāo)準(zhǔn)及重癥CAP診斷標(biāo)準(zhǔn)2025/11/617二、CAP住院標(biāo)準(zhǔn)2分：建議住院或在嚴(yán)格隨訪下的院外治療評分0-1分：原則上門診治療3-5分：應(yīng)住院治療（IA）建議使用CURB-65評分作為判斷CAP患者是否需要住院治療的標(biāo)準(zhǔn)CAP病情嚴(yán)重程度評價(jià)、住院標(biāo)準(zhǔn)及重癥CAP診斷標(biāo)準(zhǔn)2025/11/618三、重癥CAP診斷標(biāo)準(zhǔn)主要標(biāo)準(zhǔn)①呼吸頻率≥30次/min；②氧合指數(shù)≤250mmHg；③多肺葉浸潤；④意識障礙和（或）定向障礙；⑤血尿素氮≥7.14mmol/L；⑥收縮壓＜90mmHg需要積極的液體復(fù)蘇次要標(biāo)準(zhǔn)①需要?dú)夤懿骞苄袡C(jī)械通氣；②膿毒癥休克積極液體復(fù)蘇后仍需要血管活性藥物治療。符合1項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)或≥3項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)者可診斷為重癥肺炎，有條件時(shí)可收住ICUPartThree03CAP病原學(xué)診斷2025/11/619CAP的病原學(xué)診斷2025/11/620CAP特定臨床情況下病原學(xué)檢查項(xiàng)目建議在門診接受治療的輕癥CAP患者不必常規(guī)進(jìn)行病原學(xué)檢查（ⅢB）一、CAP病原學(xué)診斷方法選擇住院CAP患者通常需要進(jìn)行病原學(xué)檢查（ⅠA）侵入性病原學(xué)標(biāo)本采集技術(shù)僅選擇性地適用于部分患者（ⅢB）肺炎合并胸腔積液接受機(jī)械通氣治療的患者，可經(jīng)氣管鏡留取下呼吸道標(biāo)本經(jīng)驗(yàn)性治療無效、懷疑特殊病原體感染的CAP患者積極抗感染治療后病情無好轉(zhuǎn)，需要與非感染性肺部病變鑒別診斷者2025/11/621CAP的病原學(xué)診斷2025/11/622二、CAP致病菌的主要檢測方法及其診斷意義2025/11/623肺鏈金葡流感嗜血大腸肺克銅綠2025/11/6242025/11/625分枝桿菌培養(yǎng)2025/11/626軍團(tuán)菌尿嗜肺軍團(tuán)菌抗原痰或BALF嗜肺軍團(tuán)菌核酸檢測2025/11/6282025/11/629表5CAP致病原的主要檢測方法及其診斷意義2025/11/630支原體、衣原體、病毒2025/11/631核酸=金標(biāo)準(zhǔn)2025/11/632真菌2025/11/633曲霉菌2025/11/634PartFour04CAP抗感染治療2025/11/635CAP抗感染治療2025/11/636一、CAP經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療2025/11/637病例1青年女性發(fā)熱、咳嗽、咳痰7天，口服抗生素?zé)o效既往體健胸部CT示：雙下肺炎癥抗生素選擇：（1）頭孢西汀（2）頭孢西汀聯(lián)合米諾環(huán)素（3）頭孢哌酮舒巴坦聯(lián)合阿奇霉素（4）左氧氟沙星聯(lián)合頭孢西汀2025/11/638病例2老年男性咳嗽1周，發(fā)熱1天既往高血壓、冠心病病史；胸部CT示雙肺可見斑片影，右肺為著抗生素選擇：（1）頭孢西汀+阿奇霉素（2）頭孢哌酮舒巴坦+阿奇霉素（3）頭孢哌酮舒巴坦+左氧氟沙星（4）泰能+左氧氟沙星2025/11/6392025/11/640病例365歲男性咳嗽、咯血3年余，加重伴發(fā)熱、頭暈1天既往慢性支氣管炎、肺氣腫病史胸部CT示右肺上葉炎癥血壓：70/40mmHg，合并機(jī)械通氣抗生素：（1）泰能+阿奇霉素（2）頭孢西汀+左氧氟沙星（3）頭孢哌酮舒巴坦2025/11/641CAP抗感染治療2025/11/642抗菌藥物藥參考其藥代/藥效學(xué)特點(diǎn)時(shí)間依賴性抗菌藥物濃度依賴性抗菌藥物一、CAP經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療CAP抗感染治療2025/11/643二、CAP目標(biāo)性抗感染治療2025/11/6442025/11/6452025/11/6462025/11/6472025/11/6482025/11/649PartFive05CAP的輔助治療2025/11/650CAP的輔助治療2025/11/651存在低氧血癥患者推薦鼻導(dǎo)管或面罩氧療，維持血氧飽和度>90%。無創(chuàng)通氣（NIV）能降低記性呼吸衰竭CAP患者的氣管插管率和病死率，使氧合指數(shù)得到更快、更明顯改善，降低多器官衰竭和感染性休克發(fā)生率，合并慢阻肺的CAP患者獲益更明顯（ⅡB）。存在ARDS的CAP患者氣管插管后宜采用小潮氣量機(jī)械通氣（6ml/kg理想體重）（ⅠA）。重癥CAP患者如果合并ARDS且常規(guī)機(jī)械通氣不能改善，可使用體外膜肺氧合（ECMO）（ⅡB）一、氧療和輔助呼吸CAP的輔助治療2025/11/652降低合并感染性休克CAP患者的病死率推薦琥珀酸氫化可的松200mg/d，感染性休克糾正后及時(shí)停藥，用藥一般不超過7d二、糖皮質(zhì)激素PartSIX06CAP治療后評價(jià)和處理、出院標(biāo)準(zhǔn)2025/11/653CAP治療后評價(jià)和處理、出院標(biāo)準(zhǔn)2025/11/654一、初始治療后評價(jià)的內(nèi)容實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、血生化、血?dú)夥治觥反應(yīng)蛋白、降鈣素原等生命體征：一般情況、意識、體溫、呼吸頻率、心率和血壓等臨床表現(xiàn)：呼吸道及全身癥狀、體征胸部影像學(xué)：癥狀或體征持續(xù)存在或惡化時(shí)應(yīng)復(fù)查X線胸片或胸部CT微生物學(xué)指標(biāo)：可重復(fù)進(jìn)行微生物學(xué)檢查，采用分子生物學(xué)和血清學(xué)方法CAP治療后評價(jià)和處理、出院標(biāo)準(zhǔn)2025/11/655二、初始治療有效的定義及處理初始治療有效：

經(jīng)治療后達(dá)到臨床穩(wěn)定可以認(rèn)為初始治療有效①體溫≤37.8℃；②心率≤100次/min;③呼吸頻率≤24次/min;④收縮壓≥90mmHg;⑤氧飽和度≥90%（或者動脈氧分壓≥60mmHg，

吸入空氣）初始治療有效的處理癥狀明顯改善者可繼續(xù)原有抗感染藥物治療（ⅠA）對達(dá)到臨床穩(wěn)定且能接受口服藥物治療的患者，改用同類或抗菌譜相近、對致病菌敏感的口服制劑進(jìn)行序貫治療（ⅠA）CAP治療后評價(jià)和處理、出院標(biāo)準(zhǔn)2025/11/656三、初始治療失敗的定義及處理初始治療失?。?/p>

經(jīng)治療后患者的癥狀無改善，需要更換抗感染藥物，或初始治療一度改善又惡化，病情進(jìn)展，認(rèn)為初始治療失?、龠M(jìn)展性肺炎：再入院72h內(nèi)進(jìn)展為急性呼吸衰竭需要機(jī)械通氣支持或膿毒性休克需要血管活性藥物治療；②對治療無反應(yīng)：初始治療72h，患者不能達(dá)到臨床穩(wěn)定標(biāo)準(zhǔn)。失敗原因出現(xiàn)局部或全身并發(fā)癥初始治療未覆蓋的非細(xì)菌性微生物或耐藥菌感染非感染性疾病可能性2025/11/657CAP治療后評價(jià)和處理、出院標(biāo)準(zhǔn)2025/11/658診斷明確病情明顯好轉(zhuǎn)體溫正常超過24h，且滿足臨床穩(wěn)定的其他4項(xiàng)指標(biāo)可轉(zhuǎn)為口服藥物治療無需進(jìn)一步處理的并發(fā)癥無精神障礙四、出院標(biāo)準(zhǔn)Partseven07特殊類的CAP2025/11/659特殊類型CAP2025/11/660病毒性肺炎常見病毒：流感病毒、副流感病毒、鼻病毒、腺病毒、人偏肺病毒及呼吸道合胞病毒2009以來H1N1與季節(jié)性病毒株H3N2共同流行。近年人感染禽流感（H5N1、H7N9、H10N8）肺炎和輸入性中東冠狀病毒肺炎（MERS）出現(xiàn)。結(jié)合流行病學(xué)和臨床特征早期診斷、早期抗病毒及合理的支持對癥治療是降低死亡率的關(guān)鍵手段。一、特殊病原體2025/11/661主訴：皮疹、發(fā)熱伴咳嗽3天3天前，患者口服止痛藥物后耳后、前臂出現(xiàn)少量皮疹，瘙癢，進(jìn)行性加重，并出現(xiàn)發(fā)熱、大汗、寒戰(zhàn)、體溫39.8℃，偶有咳痰，為白色粘痰，雙下肢、胸前、肩背出現(xiàn)大片粉紅色皮疹，高起皮膚，全身肌肉疼痛明顯，瘙癢。血常規(guī)示：WBC21.6×109/L，Neut86.6%，HGB133g/L；血?dú)夥治鍪荆篜H7.417，PCO229.7mmHg,PO255.5mmHg；PCT15.12ng/ml；病例1急性乳腺炎病史2月，于抗感染、切除膿腫治療，痊愈出院。過敏性皮炎病史8月，應(yīng)用氨曲南及其他抗生素，曾應(yīng)用甲潑尼龍每天8片治療1周；2016年乳腺炎膿腫切除術(shù)，對青霉素、頭孢、氨曲南過敏；4月前順產(chǎn)一女嬰，其他病史無特殊。病例1金黃色葡萄球菌MRSA與MSSA？萬古霉素治療后好轉(zhuǎn)出院特殊類型CAP2025/11/668社區(qū)獲得性耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（CA-MRSA）肺炎大陸較少，僅兒童及青少年有報(bào)道。皮膚軟組織金黃色葡萄球菌感染中，MRSA所占比例較低。估計(jì)CA-MRSA肺炎發(fā)病率0.51-0.64/10萬人，病死率41.1%易感人群：與MRSA患者或攜帶者密切接觸者、流感病毒感染者、監(jiān)獄服刑人員、競技類體育運(yùn)動員、近期服兵役的人員、男性有同性性行為者、靜脈吸毒人員、蒸汽浴使用者及在感染前使用過抗菌藥物的人群。一、特殊病原體特殊類型CAP2025/11/669社區(qū)獲得性耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（CA-MRSA）肺炎臨床癥狀：類流感癥狀、發(fā)熱、咳嗽、胸痛、胃腸道癥狀、皮疹，嚴(yán)重者可出現(xiàn)咯血、意識模糊、急性呼吸窘迫綜合癥、多器官衰竭、休克等重癥肺炎表現(xiàn)。影像學(xué)特征為雙側(cè)廣泛的肺實(shí)變及多發(fā)空洞流感后或既往健康青年患者出現(xiàn)空洞、壞死性肺炎，伴胸腔積液快速增加，大咯血、中性粒細(xì)胞減少，紅斑性皮疹是需疑診CA-MRSA肺炎。糖肽類或利奈唑胺是CA-MRSA肺炎的首選藥物。一、特殊病原體病例2姓名：徐某某

性別：男

年齡：68歲2天前患者受涼后出現(xiàn)全身乏力，伴大汗，納差、嘔吐胃內(nèi)容物2次，腹瀉，排水樣便，1日約10余次，未測體溫，無咽痛、腹痛、肌痛，無明顯咳嗽、咳痰，無尿頻、尿急、尿痛，遂來我院急診科就診，測體溫39攝氏度，給予頭孢唑肟2g、泮托拉唑80mg、喜炎平等藥物靜脈滴注治療。第2日，患者仍有乏力，未再嘔吐、腹瀉。病例2既往史：3年前因“腦梗塞”住我院神經(jīng)科治療，好轉(zhuǎn)后出院，未遺留神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，長期口服阿司匹林100mgqd；住院期間發(fā)現(xiàn)血糖升高，出院診斷為“糖耐量異?！?，平素未監(jiān)測血糖。個人史：吸煙史50年余，1-2包/日，已戒煙4年余，家族史無特殊。血?dú)夥治觯?016.07.11，吸氧2L/min）：PH7.495，pCO224.2mmHg，pO260.0mmHgALT160U/L,AST350U/L;CRE294.7ummol/L；ESR（2016.08.01）：69mm/h；PCT17.22ng/ml.71病原體尿嗜肺軍團(tuán)菌抗原初篩：陽性BAL