口腔科正畸病歷范本(僅供借鑒)一、一般信息患者姓名：[姓名]性別：[性別]年齡：[年齡]職業(yè)：[職業(yè)]聯(lián)系方式：[電話號(hào)碼]初診日期：[具體日期]二、主訴前牙排列不齊[X]年，要求改善美觀。三、現(xiàn)病史患者自述[X]年前發(fā)現(xiàn)前牙排列不齊，未做任何治療。隨著年齡增長(zhǎng)，對(duì)美觀影響逐漸明顯，自覺影響社交及自信心，遂來我院要求正畸治療?；颊呓跓o牙齒疼痛、松動(dòng)等不適癥狀，飲食、睡眠正常。四、既往史1.全身健康狀況：否認(rèn)重大系統(tǒng)性疾病史，如心臟病、高血壓、糖尿病、血液系統(tǒng)疾病等。2.傳染病史：否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史。3.過敏史：否認(rèn)藥物、食物過敏史。4.手術(shù)外傷史：否認(rèn)口腔頜面部手術(shù)及外傷史。5.口腔治療史：曾于[具體時(shí)間]在當(dāng)?shù)卦\所行[具體治療，如補(bǔ)牙等]，無正畸治療史。五、家族史家族中父母及兄弟姐妹牙齒排列基本整齊，無明顯類似錯(cuò)頜畸形情況。六、口腔檢查1.頜面部檢查-面部左右基本對(duì)稱，雙側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)區(qū)無壓痛，開口度約[X]cm（正常開口度為3.7-4.5cm），開口型呈“↓”，無偏斜及關(guān)節(jié)彈響。-面下1/3高度基本正常，側(cè)面觀直面型，上下唇閉合自然，頦部形態(tài)正常。2.牙列檢查-恒牙列，雙側(cè)磨牙中性關(guān)系（磨牙中性關(guān)系是指上頜第一恒磨牙的近中頰尖咬合在下頜第一恒磨牙的近中頰溝內(nèi)），尖牙中性關(guān)系。-上頜牙列擁擠度約[X]mm，主要表現(xiàn)為上前牙唇傾，牙間隙不足，部分牙齒扭轉(zhuǎn)。下頜牙列擁擠度約[X]mm，下前牙輕度舌傾。-前牙覆蓋約[X]mm（正常覆蓋為2-4mm），覆合約[X]mm（正常覆合為上前牙覆蓋下前牙牙冠的1/3-1/2）。-牙弓形態(tài)：上頜牙弓呈尖圓形，下頜牙弓呈橢圓形。-牙齒情況：全口牙齒無明顯齲壞，牙齦色澤正常，質(zhì)地堅(jiān)韌，無明顯紅腫、出血等炎癥表現(xiàn)，牙周袋深度正常，無牙齒松動(dòng)。3.口腔黏膜及軟組織檢查口腔黏膜色澤正常，無潰瘍、皰疹等病變。唇、頰、舌系帶附著正常，舌體運(yùn)動(dòng)正常，無伸舌習(xí)慣。七、影像學(xué)檢查1.X線檢查-全口曲面斷層片：顯示全口牙齒發(fā)育正常，牙根形態(tài)正常，無明顯根尖周病變。上下頜骨骨質(zhì)密度正常，雙側(cè)下頜支、髁突形態(tài)對(duì)稱。-頭顱側(cè)位片：分析結(jié)果如下：-SNA角：[具體度數(shù)]°（正常范圍82°-85°），反映上頜骨相對(duì)顱底的位置。-SNB角：[具體度數(shù)]°（正常范圍78°-82°），反映下頜骨相對(duì)顱底的位置。-ANB角：[具體度數(shù)]°（正常范圍2°-5°），反映上下頜骨的相對(duì)位置關(guān)系。-U1-SN：[具體度數(shù)]°（正常范圍105°-110°），反映上中切牙與顱底的角度關(guān)系。-L1-MP：[具體度數(shù)]°（正常范圍90°-95°），反映下中切牙與下頜平面的角度關(guān)系。2.口腔CBCT檢查進(jìn)一步觀察上下頜骨的三維結(jié)構(gòu)，牙槽骨的厚度和高度，牙根的形態(tài)和位置等。結(jié)果顯示牙槽骨厚度和高度正常，牙根無明顯吸收，上下頜骨無明顯骨質(zhì)破壞等異常情況。八、模型分析1.模型測(cè)量-牙弓長(zhǎng)度：上頜牙弓長(zhǎng)度約[X]mm，下頜牙弓長(zhǎng)度約[X]mm。-牙弓寬度：上頜牙弓寬度約[X]mm，下頜牙弓寬度約[X]mm。-擁擠度分析：通過模型測(cè)量，再次確定上頜牙列擁擠度為[X]mm，下頜牙列擁擠度為[X]mm。2.模型觀察觀察模型上牙齒的排列情況，可見上頜側(cè)切牙扭轉(zhuǎn)明顯，下前牙輕度擁擠且舌傾，上下牙弓形態(tài)不協(xié)調(diào)。九、診斷1.安氏Ⅰ類錯(cuò)頜畸形（根據(jù)磨牙關(guān)系分類，磨牙中性關(guān)系為安氏Ⅰ類）。2.牙列擁擠（上頜、下頜）。3.上前牙唇傾，下前牙舌傾。十、治療計(jì)劃1.拔牙方案考慮患者牙列擁擠度較大，為了獲得足夠的間隙排齊牙齒，改善咬合關(guān)系，建議拔除上頜雙側(cè)第一前磨牙和下頜雙側(cè)第一前磨牙，共4顆牙齒。拔牙后可利用拔牙間隙內(nèi)收前牙，調(diào)整牙弓形態(tài)和咬合關(guān)系。2.矯治器選擇-固定矯治器：選擇直絲弓矯治技術(shù)，使用國(guó)產(chǎn)金屬托槽矯治器。直絲弓矯治器具有矯治效率高、能精確控制牙齒移動(dòng)的優(yōu)點(diǎn)，金屬托槽價(jià)格相對(duì)較為親民，適合大多數(shù)患者。-輔助裝置：可配合使用橡皮圈進(jìn)行頜間牽引，以調(diào)整上下牙齒的咬合關(guān)系。3.治療階段及時(shí)間安排-第一階段（拔牙期）：預(yù)計(jì)時(shí)間為[X]個(gè)月。首先進(jìn)行拔牙前的全面檢查和準(zhǔn)備，包括血常規(guī)、凝血功能等檢查，排除拔牙禁忌證。然后在局部麻醉下拔除上頜雙側(cè)第一前磨牙和下頜雙側(cè)第一前磨牙。拔牙后待創(chuàng)口愈合，約[X]周后開始佩戴矯治器。-第二階段（排齊整平期）：預(yù)計(jì)時(shí)間為[X]-[X]個(gè)月。佩戴直絲弓矯治器，利用矯治弓絲的彈性力量排齊上下牙列，整平牙弓。此階段可能需要定期復(fù)診，一般每4-6周復(fù)診一次，根據(jù)牙齒移動(dòng)情況調(diào)整弓絲。-第三階段（關(guān)閉間隙期）：預(yù)計(jì)時(shí)間為[X]-[X]個(gè)月。通過調(diào)整矯治器的牽引裝置和弓絲，關(guān)閉拔牙間隙，同時(shí)進(jìn)一步調(diào)整上下牙齒的咬合關(guān)系。此階段需要密切觀察間隙關(guān)閉情況和牙齒的咬合變化，可能需要增加復(fù)診頻率，每3-4周復(fù)診一次。-第四階段（精細(xì)調(diào)整期）：預(yù)計(jì)時(shí)間為[X]-[X]個(gè)月。對(duì)牙齒的位置和咬合關(guān)系進(jìn)行精細(xì)調(diào)整，使牙齒達(dá)到理想的排列和咬合狀態(tài)。此階段可能需要使用一些輔助裝置，如頜間牽引橡皮圈、舌側(cè)扣等，以精確控制牙齒的移動(dòng)。復(fù)診時(shí)間根據(jù)具體情況而定，一般每4-6周復(fù)診一次。-第五階段（保持期）：預(yù)計(jì)時(shí)間為[X]-[X]年。當(dāng)牙齒達(dá)到理想的矯治效果后，去除矯治器，佩戴保持器。保持器分為活動(dòng)保持器和固定保持器，一般先佩戴活動(dòng)保持器，白天和晚上都需要佩戴，隨著時(shí)間推移，逐漸減少佩戴時(shí)間。固定保持器可長(zhǎng)期粘結(jié)在下前牙舌側(cè)，以防止牙齒復(fù)發(fā)。十一、治療過程記錄1.拔牙階段（[具體日期1]-[具體日期2]）-[具體日期1]：患者簽署拔牙知情同意書后，在局部麻醉下拔除上頜雙側(cè)第一前磨牙和下頜雙側(cè)第一前磨牙。拔牙過程順利，術(shù)后給予止血、抗感染等醫(yī)囑，囑患者咬緊棉球30分鐘，24小時(shí)內(nèi)避免刷牙漱口，進(jìn)軟食，避免食用辛辣刺激性食物。-[具體日期2]：患者復(fù)診，拔牙創(chuàng)口愈合良好，無明顯疼痛、腫脹等不適癥狀，檢查血常規(guī)等指標(biāo)正常，符合佩戴矯治器條件。2.排齊整平期（[具體日期3]-[具體日期4]）-[具體日期3]：清潔牙齒表面，粘結(jié)直絲弓矯治器的托槽和頰面管，安裝0.014英寸鎳鈦圓絲。告知患者矯治器佩戴注意事項(xiàng)，如保持口腔衛(wèi)生，避免食用過硬、過粘的食物等。-[具體日期5]（第一次復(fù)診）：患者訴佩戴矯治器初期有輕度疼痛和不適，現(xiàn)已逐漸緩解。檢查發(fā)現(xiàn)上下牙列有輕度松動(dòng)，弓絲無變形。更換為0.016英寸鎳鈦圓絲，加強(qiáng)排齊力量。-[具體日期6]（第二次復(fù)診）：牙齒排列有一定改善，上頜側(cè)切牙和下前牙的扭轉(zhuǎn)有所減輕。繼續(xù)使用0.016英寸鎳鈦圓絲，并調(diào)整弓絲末端，防止弓絲刺傷口腔黏膜。-……-[具體日期4]：經(jīng)過[X]個(gè)月的治療，上下牙列基本排齊，牙弓形態(tài)得到初步改善。更換為0.018英寸不銹鋼方絲，為關(guān)閉拔牙間隙做準(zhǔn)備。3.關(guān)閉間隙期（[具體日期5]-[具體日期6]）-[具體日期5]：安裝0.018英寸不銹鋼方絲后，在上下牙齒之間掛橡皮圈進(jìn)行頜間牽引，牽引力量為[X]g。告知患者橡皮圈的更換方法和注意事項(xiàng)，如每天更換橡皮圈，保持牽引力量的持續(xù)性。-[具體日期7]（第一次復(fù)診）：檢查發(fā)現(xiàn)拔牙間隙有一定縮小，上下牙齒的咬合關(guān)系有所調(diào)整。調(diào)整橡皮圈的牽引方向和力量，加強(qiáng)對(duì)前牙的內(nèi)收。-[具體日期8]（第二次復(fù)診）：拔牙間隙進(jìn)一步縮小，前牙有明顯內(nèi)收。繼續(xù)調(diào)整橡皮圈牽引，同時(shí)檢查弓絲的穩(wěn)定性，防止弓絲移位。-……-[具體日期6]：經(jīng)過[X]個(gè)月的治療，拔牙間隙基本關(guān)閉，前牙內(nèi)收效果良好，上下牙齒的咬合關(guān)系明顯改善。4.精細(xì)調(diào)整期（[具體日期7]-[具體日期8]）-[具體日期7]：拆除橡皮圈，對(duì)個(gè)別牙齒的位置和咬合關(guān)系進(jìn)行精細(xì)調(diào)整。在個(gè)別牙齒上粘貼舌側(cè)扣，使用彈力線進(jìn)行微小的牙齒移動(dòng)調(diào)整。-[具體日期9]（第一次復(fù)診）：檢查發(fā)現(xiàn)個(gè)別牙齒的位置有一定改善，但仍存在輕微的咬合干擾。調(diào)整彈力線的牽引方向和力量，消除咬合干擾。-[具體日期10]（第二次復(fù)診）：牙齒的咬合關(guān)系進(jìn)一步優(yōu)化，上下牙齒的尖窩交錯(cuò)關(guān)系基本正常。繼續(xù)進(jìn)行精細(xì)調(diào)整，確保牙齒的位置和咬合達(dá)到理想狀態(tài)。-……-[具體日期8]：經(jīng)過[X]個(gè)月的精細(xì)調(diào)整，牙齒排列整齊，咬合關(guān)系良好，達(dá)到了預(yù)期的矯治效果。5.保持期（[具體日期9]-[具體日期10]）-[具體日期9]：拆除矯治器，制作并佩戴活動(dòng)保持器。告知患者保持器的佩戴方法和注意事項(xiàng)，如每天佩戴時(shí)間不少于[X]小時(shí)，保持保持器的清潔等。-[具體日期11]（第一次復(fù)診）：患者訴佩戴保持器無明顯不適，檢查保持器佩戴合適，牙齒無明顯移位。囑咐患者繼續(xù)按要求佩戴保持器。-[具體日期12]（第二次復(fù)診）：隨著時(shí)間推移，逐漸減少保持器的佩戴時(shí)間，改為夜間佩戴。檢查牙齒穩(wěn)定性良好，無復(fù)發(fā)跡象。-……-[具體日期10]：經(jīng)過[X]年的保持期，患者牙齒排列和咬合關(guān)系穩(wěn)定，無復(fù)發(fā)情況，結(jié)束正畸治療。十二、治療效果評(píng)價(jià)1.牙齒排列治療后上下牙列排列整齊，牙間隙關(guān)閉，上前牙唇傾和下前牙舌傾得到明顯改善，牙弓形態(tài)協(xié)調(diào)，符合正常的美學(xué)標(biāo)準(zhǔn)。2.咬合關(guān)系上下牙齒的咬合關(guān)系良好，磨牙呈中性關(guān)系，尖牙呈中性